延迟急诊PCI治疗急性ST段抬高型心肌梗死及患者预后的研究

付艳华，索冬卫，彭 芳

（郑州大学第五附属医院：1.特需病房；2.急诊科，郑州450052）

改善急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者预后的关键是尽早、持久、充分地开通梗死相关动脉（IRA）[1]。急诊经皮冠状动脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI）快速、持久地开通相关梗死冠状动脉，是治疗STEMI的重要手段，早期再灌注治疗可明显降低急性STEMI患者病死率，改善患者近期和远期预后[2-3]。但部分患者因路途遥远等延误诊治，且基层医院因人员技术、设备等条件限制，尚未全面开展急诊PCI及溶栓等再灌注治疗，以上种种原因使得STEMI患者错过急诊PCI及溶栓的最佳时机。本研究采用延迟急诊PCI治疗该部分患者，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009年3月至2012年12月于本院诊治的STEMI患者120例。诊断标准参考《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》[4]。纳入标准：（1）持续性胸痛大于或等于30min，含服硝酸甘油无效；（2）发病后心电图显示ST段在2个或以上相邻的导联上出现弓背抬高，肢体导联大于或等于0.1mV，胸导联大于或等于0.2mV；（3）肌钙蛋白为正常范围上限2倍或以上；（4）不超过75岁，排除溶栓治疗禁忌证；（5）再灌注治疗距离发病小于或等于24h；（6）患者或家属签署溶栓、介入治疗知情同意书；（7）冠脉造影提示IRA残余狭窄大于75%。排除标准：（1）胸痛消失者；（2）存在血流动力学不稳、心源性休克者；（3）不同意溶栓或介入治疗者。120例STEMI中，82例溶栓治疗距离发病时间小于或等于6h，归入溶栓组，予瑞替普酶溶栓治疗成功后，以发病时间起7～10d择期行PCI；38例行急诊PCI时间距发病12～24h，归入延迟组，转入后即予PCI治疗。两组间年龄、性别构成比、梗死部位、冠心病病程、梗死前心绞痛情况、Killip心功能分级等方面比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 PCI前后两组患者超声心动图指标的比较（±s）

表1 PCI前后两组患者超声心动图指标的比较（±s）

a：P＜0.05，组内比较；b：P＜0.05，组间同期比较。

指标个月后LVEDVI（mL／m2） 74.93±10.44 64.83±8.26a 85.83±9.37b 69.72±8.74溶栓组PCI前 PCI 3个月后延迟组PCI前 PCI 3 a LVESVI（mL／m2） 37.69±8.23 29.04±7.24a 56.34±5.08b 33.36±8.23a LVEF（%） 54.66±7.45 56.73±5.79 41.73±7.20b 54.07±8.44a

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 所有患者均经桡动脉入径，使用Seldinger动脉插管技术行PCI。溶栓组患者确诊后常规予口服肠溶阿司匹林300mg及氯吡格雷300mg，静脉推注瑞替普酶36mg（分2次，18mg／次，间隔30min，缓慢静脉推注大于2min）溶栓治疗[5]，根据患者的临床症状和心电图表现的改变判断IRA再通[6]，距离发病时间起7～10d行PCI治疗。延迟组确诊后即行PCI治疗，予皮下注射低分子肝素5 000U，每12小时1次，口服阿司匹林300mg，1次／d，氯吡格雷75mg，1次／d。除外禁忌证者，可常规使用ACEI、β受体阻滞剂、他汀类及硝酸酯类治疗。两组患者按STEMI临床常规治疗方案治疗，无特殊情况者，3～5周出院。

1.2.2 临床特征 记录两组患者的年龄、性别、冠心病病程、梗死部位、梗死前后心绞痛情况、Killip心功能分级及预后结果等。

1.2.3 IRA再通情况 采用心肌梗死溶栓试验（TIMI）血流分级法评估再灌注疗效，冠状动脉造影前向血流小于TIMI 2级为无复流，TIMI 2～3级为正常血流[7]。

1.2.4 超声心动图检测 PCI后即时、3个月后行超声心动图检查，采用改良Simpson法[8]测量并计算左心室收缩末期容积指数（LVESVI）、左心室舒张末容积指数（LVEDVI）及左室射血分数（LEVF）。

1.3 统计学处理 采用SPSS17.0统计软件进行分析，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，计数资料以百分比表示，组间差异采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 PCI前后IRA分级 PCI前，溶栓组TIMI分级0～1级34.15%（28／82），2～3级65.85%（54／82），延迟组 TIMI分级0～1级为100.00%，2～3级为0，两组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。行PCI后，溶栓组的 TIMI分级：0～1级为4.88%（4／82），2～3级为95.12%（78／82）；延迟组 TIMI分级：5.26%（2／38），2～3级为94.74%（36／38），两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 超声心动图指标比较 组内比较：两组患者治疗后的LVESVI及LVEDVI均低于治疗前，LVEF显著高于治疗前（P＜0.05）；组间比较：PCI治疗前，延迟组的LVESVI和LVEDVI均显著高于溶栓组（P＜0.05），延迟组的LEVF则显著低于溶栓组（P＜0.01）；PCI治疗后，两组间LVESVI、LVEDVI及LEVF的比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 并发症发生情况 延迟组在恶性心律失常及严重心力衰竭等方面发生率显著高于溶栓组（P＜0.05），而少量出血的发生率则低于溶栓组（P＜0.05），两组间梗死后心绞痛及发病3个月后心源性病死率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组并发症发生情况的比较[n（%）]

3 讨 论

斑块破裂基础上继发血栓是引起急性心肌梗死的主要原因，PCI是重建冠脉灌流最有效的手段[9]。急性心肌梗死后早期（＜12h）及时行PCI，可使IRA快速、持续开通，能够挽救严重缺血或濒临坏死的心肌，从而减少心室重构，改善心功能，显著改善临床预后[10]。近年来临床实践证实，发病后短时间行静脉溶栓治疗联合PCI可获得IRA早期开通[11]。

目前，国内基层医院尚未全面开展PCI，部分STEMI患者因转诊延误了直接PCI及静脉溶栓最佳时机，导致该部分患者错失早期再灌注治疗。有研究表明，延迟PCI晚期血运重建可改善梗死组织的拌合能修复，降低非梗死区心肌重构，预防梗死区扩展和心室扩张[12]。本研究结果显示，在IRA的TIMI分级方面，行延迟PCI的延迟组在行PCI前显著较溶栓组严重（P＜0.05），而行PCI后两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。在超声心动图指标方面，两组治疗后LVESVI、LVEDVI及LEVF等指标均较治疗前有所改善（P＜0.05），治疗后两组的LVESVI、LVEDVI及LEVF等指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。提示延迟PCI可尽早疏通IRA，与发病早期溶栓成功并择期PCI无明显差异。但在并发症方面，延迟组在恶性心律失常、严重心力衰竭及出血等方面发生率显著高于溶栓组（P＜0.05），而两组间梗死后心绞痛及发病3个月后心源性病死率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

综上所述，对于错过PCI最佳时机的患者，可行延迟PCI，可能获得IRA持续开通，避免梗死后心绞痛及心源性死亡等并发症。

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