复方健胰胶囊对非酒精性脂肪肝病患者血清超敏C－反应蛋白、肿瘤坏死因子－α和白介素－18的影响

张进军，陈晓雯，李居一，刘怀珍，钱力维，陈际连

（安徽中医药大学第一附属医院内分泌科，安徽合肥 230031）

复方健胰胶囊对非酒精性脂肪肝病患者血清超敏C－反应蛋白、肿瘤坏死因子－α和白介素－18的影响

张进军，陈晓雯，李居一，刘怀珍，钱力维，陈际连

（安徽中医药大学第一附属医院内分泌科，安徽合肥 230031）

目的 观察复方健胰胶囊对非酒精性脂肪肝病（non－alcoholic fatty liver disease，NAFLD）患者血清相关炎性因子的影响，探讨其作用机制。方法 将60例NAFLD患者分为对照组和治疗组各30例，对照组予常规治疗，治疗组在对照组基础上加用复方健胰胶囊，疗程1个月，观察两组中医证候疗效及两组治疗前后血清超敏C－反应蛋白（high sensitive C－reactive protein，hs－CRP）、肿瘤坏死因子－α（tumor necrosis factor－α，TNF－α）、白介素－18（interleukin－18，IL－18）的变化。结果 治疗组中医证候疗效显著优于对照组（P＜0.01）。治疗后对照组hs－CRP、IL－18均较治疗前显著降低（P＜0.01）；治疗组治疗后hs－CRP、TNF－α和IL－18均显著降低（P＜0.01），且治疗组在降低hs－CRP、TNF－α和IL－18方面显著优于对照组（P＜0.01）。结论 复方健胰胶囊治疗NAFLD的作用机制可能与抗炎、调节炎性因子表达有关。

非酒精性脂肪肝病；复方健胰胶囊；超敏C－反应蛋白；肿瘤坏死因子－α；白介素－18

非酒精性脂肪肝病（non－alcoholic fatty liver disease，NAFLD）是指除外乙醇及其他明确肝损害因素所致的，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的临床病理综合征，包括单纯性脂肪性肝病和由其演变的脂肪性肝炎及肝硬化。近年来流行病学调查与实验研究［1－4］证实，该病与促炎性因子的增加密切相关，慢性炎症导致长期胰岛素抵抗将产生一系列不良后果，持续升高的炎性因子、炎性反应物质和炎性细胞浸润导致组织损伤。

中医治疗具有整体观念、辨证论治的特点，中药复方制剂具有多途径、多靶点综合防病治病的优势。笔者运用益气养阴、化浊通络法组方的“复方健胰胶囊”治疗NAFLD气阴两虚兼痰瘀阻络的患者，取得较满意疗效。本研究拟通过观察复方健胰胶囊治疗前后NAFLD患者相关炎症因子的变化情况，进一步探讨其治疗NAFLD的作用机制，现将结果报告如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准

1.1.1 西医诊断标准：参照《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》［5］标准，确诊为NAFLD。

1.1.2 中医辨病辨证标准：参照《中药新药临床研究指导原则》［6］，结合临床实际，拟定NAFLD气阴两虚、痰瘀阻络证中医辨证标准。主证：体胖腹满，食多神疲，头身困重；次证：口干多饮，胸胁刺痛，眩晕头痛，自汗盗汗，心悸；舌脉：舌胖有齿痕或瘀斑，苔腻，脉细或涩。

1.2 纳入标准 ①符合NAFLD诊断标准，临床分型属单纯性脂肪肝，又符合中医NAFLD诊断标准，辨证属气阴两虚、痰瘀阻络者。②受试者签署知情同意书。③年龄18～70岁。

1.3 排除标准 ①不符合纳入标准者。②妊娠期或哺乳期妇女。③明显的肝损害（丙氨酸氨基转移酶、谷胺酰转肽酶＞正常值上限1.5倍以上，肝功能不全或失代偿期肝硬化等），或心脑血管疾病者，6个月前有恶性高血压或心肌梗死、脑血管意外史者，或合并有影响糖代谢异常的其他内分泌疾病者。④患有严重消化不良，或胃肠道以及能影响药物吸收的其他胃肠道疾病者；⑤过敏体质及对多种药物过敏者；⑥未按规定用药或未到疗程自行停药退出试验，无法判断疗效，或资料不全等影响疗效或安全性判断者，以及其他不宜进行此项临床研究者。

1.4 一般资料 60例患者均来自安徽中医药大学第一附属医院2012年6月至2013年6月干部内分泌科门诊及住院部，根据贺玉川等［7］最小不平衡指数法被分为对照组及治疗组，每组30例。治疗前两组患者的年龄、性别、合并症比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

2 方法

2.1 治疗方法

2.1.1 对照组：予健康教育、生活方式指导。血脂异常者予以调脂治疗（非洛贝特等贝特类降脂药），合并2型糖尿病予降糖治疗（以磺脲类和（或）二甲双胍为主），合并高血压者予降压治疗（钙离子拮抗剂氨氯地平，或血管紧张素转换酶抑制剂培哚普利，或血管紧张素受体拮抗剂厄贝沙坦）。疗程1个月。

2.1.2 治疗组：在对照组治疗基础上加用复方健胰胶囊（由安徽中医药大学第一附属医院制剂室制成胶囊剂，皖制药BZ20080014），口服，每次3粒，每日3次，疗程1个月。

2.2 观察指标及方法 血清超敏C－反应蛋白（high sensitivity C－reactive protein，hs－CRP）：采用免疫速率散射比浊法；白细胞介素－18（interleukin，IL－18）和肿瘤坏死因子α（tumor necrosis factor，TNF－α）：采用双抗体夹心ABC－ELISA法（人IL－18试剂盒，美国RnD公司，批号2011090735；人TNF－α试剂盒，美国RnD公司，批号2011090722）。

2.3 中医证候疗效判定标准 参照《中药新药临床研究指导原则》［5］，制定NAFLD中医证候积分表。见表2。

表1 治疗前两组患者一般资料比较

表2 NAFLD中医证候积分表

参照《中药新药临床研究指导原则》［6］，拟定中医证候疗效标准。显效：中医临床症状、体征明显改善，减分率有效：中医临床症状、体征均有好转，30％≤减分率＜70％；无效：中医临床症状、体征无明显改善，减分率＜30％。

2.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件包进行统计学分析。呈正态分布的连续型变量采用“均数±标准差（±s）”进行统计学描述，同组内均数比较采用配对t检验，两组间差值均数比较采用两个独立样本t检验；两组中医证候疗效比较采用秩和检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

3 结果

3.1 两组患者治疗前后hs－CRP、IL－18和TNF－α比较 治疗后对照组hs－CRP、IL－18均较治疗前显著降低（P＜0.01）；治疗组治疗后hs－CRP、TNF－α和IL－18均显著降低（P＜0.01），且治疗组治疗前后差值均数显著高于对照组（P＜0.01）。见表3。

表3 两组患者治疗前后hs－CRP、TNF－α和IL－18比较（±s）

表3 两组患者治疗前后hs－CRP、TNF－α和IL－18比较（±s）

注：与同组治疗前比较，＊＊P＜0.01；与对照组差值比较，＃＃P＜0.01。

组 别差异来源hs－CRP／（mg／L）TNF－α／（pg／ml）IL－18／（pg／ml）4.93±1.57 20.75±2.49 149.36±21.31（n＝30）疗后3.49±1.26＊＊20.39±2.21 128.72±14.07＊＊差值1.43±1.01 0.37±1.20 20.65±18.89治 疗疗前4.84±1.78 21.56±2.87 156.87±21.83（n＝30）疗后2.51±0.93＊＊17.07±2.61＊＊123.00±13.62＊＊差值2.32±1.36＃＃4.49±1.35＃＃33.87±14.71对 照疗前＃＃

3.2 两组中医证候疗效比较 两组中医证候疗效比较，差异具有统计学意义（P＜0.01），治疗组总有效率显著高于对照组（P＜0.05）。见表4。

3.3 两组患者安全性指标观察 治疗组1例有胃部不适感；对照组1例有腹胀，1例有低血糖反应。两组患者心电图、血常规、尿常规、粪常规、肾功能均无异常改变。

表4 两组中医证候疗效比较

4 讨论

NAFLD的发病机制至今尚未完全明确，目前占主流地位的是“二次打击假说”，最早由Day在1998年提出。该学说认为胰岛素抵抗会导致肝脏脂肪沉积，成为NAFLD发病过程中的一次打击；而在肝脏脂肪沉积基础上所发生的氧化应激和脂质过氧化，则形成二次打击并最终导致NAFLD的发生［1］。第二次打击涉及氧化应激，而氧化应激参与糖脂代谢、胰岛素敏感性及炎性反应等多个病理过程。近年来流行病学调查与实验研究证实，炎症与胰岛素抵抗之间存在着相关性。炎症是机体对感染、外来损伤的一种反应，炎性递质与炎性细胞的相互作用构成炎性反应。持续升高的炎性因子、炎性反应物质和炎性细胞浸润导致组织损伤。涉及的炎性因子包括CRP、TNF－α、IL－6、IL－1β、IL－18、脂联素、瘦素、抵抗素、纤溶酶原激活抑制物以及细胞间黏附分子等。CRP是机体受到各种损伤或炎性刺激后由肝脏产生的一种急性蛋白，是机体非特异性炎性反应的敏感标志物之一，CRP水平与NAFLD的发生发展密切相关，CRP不仅与NAFLD密切关联而且是NAFLD独立危险因素，其可能机制是NAFLD患者的脂肪细胞分泌过多TNF－α、IL－6，后者刺激肝细胞合成和分泌CRP，并促进胰岛素抵抗［2］。TNF－α是一种非糖基化蛋白，TNF－α降低胰岛素受体酪氨酸激酶的活性，从而加重胰岛素抵抗，与NAFLD的发生发展关系密切。研究［3］表明，NAFLD患者TNF－α与脂联素、胰岛素敏感性指数呈显著负相关，与胰岛素抵抗显著正相关；高TNF－α是NAFLD的独立危险因素，与坏死性炎症和纤维化成正相关，TNF－α作为损害性因子在NAFLD的发生、发展中起着重要作用。IL－18是一种具有多种生物活性的细胞因子，主要由活化的巨噬细胞和肝Kupffer细胞产生，是内毒素诱发肝损害的关键因子，在肝脏炎性损伤过程中的作用日益引起重视。研究［4］表明，NAFLD患者与正常个体比较，血浆IL－18水平均有升高，同时IL－18与丙氨酸氨基转移酶、谷氨酰转移酶、总胆红素、三酰甘油、BMI及腹围均呈正相关关系，这就提示IL－18可能直接或间接参与了脂肪肝的发病过程，且IL－18的水平与脂肪肝肝损伤的严重程度呈正相关关系。

我科陈晓雯教授通过长期的临床和证候学研究认为，NAFLD病机是本虚标实，本虚乃气阴两虚，标实乃痰瘀互阻，痰浊、瘀血贯彻疾病始终，病位涉及肝、脾、肾、胆、胃诸脏腑。其基于此理论并总结多年临床经验，采用益气养阴、化浊通络法组方研制出“复方健胰胶囊”，用于干预NAFLD证属气阴两虚兼痰瘀阻络患者，取得较满意疗效。方中黄芪补脾肺之气，止渴生津；山药平补肺、脾、肾三脏气阴，两药相合，共为君药。半夏燥湿化痰，痰去正安；丹参活血化瘀，通利血脉；苦丁茶清热生津、活血通络。三药合用，共奏化浊通络之功，共为臣药。葛根生津止渴、解肌清热，并能促进脾胃功能恢复而为佐药。现代研究表明，方中黄芪、葛根、山药、丹参均具有抗炎作用。黄芪注射液可以明显降低血浆hs－CRP、TNF－α水平，抑制炎性反应和细胞凋亡、保护血管内皮功能［8］。葛根素具有较好的抗炎、抗氧化应激及抗衰老作用。葛根素能显著下调促炎因子TNF－α和IL－6的表达，上调抗炎因子IL－10的表达，进而抑制炎性反应的发生［9－10］。魏群等［11］通过研究葛根素对兔动脉粥样硬化炎性因子的影响，发现葛根素组血清CRP明显降低，说明葛根素有抑制动脉粥样硬化过程中的炎性反应的作用。山药多糖可通过降低丙二醛、一氧化氮和TNF－α的含量而发挥对肝损伤的保护作用［12］。丹参可显著降低TNF－α活性，这可能由于巨噬细胞减少TNF－α的分泌，降低TNF－α的毒性，说明丹参参与免疫应答的调节以及抗肝细胞炎性损伤［13］。本研究结果显示，复方健胰胶囊能有效地降低hs－CRP、IL－18、TNF－α水平，表明复方健胰胶囊治疗NAFLD的作用机制可能是通过抗炎、调节细胞炎性因子表达的途径。在对NAFLD患者进行基础西药治疗的基础上，加用复方健胰胶囊进行干预，既可以取西药降糖、降压、调脂的作用，又可以充分发挥中医整体观念、辨证论治的优势。本研究尚存在观察时间短、样本量小、检测指标不够全面等不足，在后续研究中，应探索特异性高、灵敏度强的指标，多方面、深层次、系统客观地阐释复方健胰胶囊治疗NAFLD的作用机制。

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Effects of Compound Jianyi Capsule on Serum Levels of High－Sensitivity C－Reactive Protein，Tumor Necrosis Factor－α，and Interleukin－18in Patients with Nonalcoholic Fatty Liver Disease

ZHANG Jin－jun，CHEN Xiao－wen，LI Ju－yi，LIU Huai－zhen，QIAN Li－wei，CHEN Ji－lian（Department of Endocrinology，the First Affiliated Hospital of Anhui University of Chinese Medicine，Anhui Hefei 230031，China）

Objective To observe the effects of Compound Jianyi Capsule on serum levels of inflammatory cytokines in patients with non－alcoholic fatty liver disease（NAFLD）and to investigate the action mechanism of Compound Jianyi Capsule.Methods Sixty NAFLD patients were divided into control group（n＝30）and treatment group（n＝30）.Both groups received conventional treatment，and the treatment group received Compound Jianyi Capsule as an addition.The course of treatment was one month in the two groups.After treatment，the traditional Chinese medicine（TCM）syndrome outcomes and changes in serum levels of high－sensitivity C－reactive protein（hs－CRP），tumor necrosis factor－α（TNF－α），and interleukin－18（IL－18）were evaluated.Results After treatment，the treatment group had a significantly better TCM syndrome outcome than the control group（P＜0.01）.In addition，the control group had significantly decreased hs－CRP and IL－18levels after treatment（P＜0.01），and the treatment group had significantly decreased hs－CRP，TNF－α，and IL－18levels（P＜0.01）；the treatment group had significantly higher decreases in hs－CRP，TNF－α，and IL－18levels than the control group（P＜0.01）.Conclusion The action mechanism of Compound Jianyi Capsule in treating NAFLD may be related to its anti－inflammatory and inflammatory cytokine－regulating effects.

non－alcoholic fatty liver disease；compound Jianyi Capsule；high－sensitivity C－reactive protein；tumor necrosis factor－α；interleukin－18

R575

A

10.3969／j.issn.2095－7246.2014.01.010

2013－07－23）

安徽中医学院青年科学基金项目（2012qn038）

张进军（1978－），男，硕士，主治医师