新安固本培元派扶阳理论与临床应用研究

2014-03-08蒋宏杰

安徽中医药大学学报 2014年1期

关键词：培元扶阳新安

王键，黄辉，2，蒋宏杰

（1.安徽中医药大学，安徽合肥 230038；2.中医药临床杂志社，安徽合肥 230061）

·新安医学研究·

新安固本培元派扶阳理论与临床应用研究

王键1，黄辉1，2，蒋宏杰1

（1.安徽中医药大学，安徽合肥 230038；2.中医药临床杂志社，安徽合肥 230061）

新安固本培元派是新安医学的一支分支学派，强调以培固脾肾元气为治法，善用人参、白术、黄芪，或配合干姜、附子以“行参芪之功”，主张扶阳益阴、气血并补；而扶阳派重在扶阳补火，主张阳主阴从，从肾论治，擅用附子及肉桂、干姜等扶阳抑阴、用阳化阴。两派在核心理论、作用对象、用药特色上有明显不同。新安固本培元派在扶阳理论与临床实践上颇多发明，对扶阳派产生一定的影响。两派各有其适应范围和创新之处，相对而言固本培元适应范围更广。临床上应不拘于一派之见，择善而从。

新安固本培元派；扶阳派；火神派；固本培元；扶阳益阴；阳主阴从；扶阳抑阴；用阳化阴

固本培元派是新安医学中学术阵容强大、历史悠久、特色鲜明的分支学派，明初中期以汪机众多的弟子门生为主体，此后明清众多的新安世医名家均宗其法，形成了以培固脾肾元气为治法，临床善用人参、白术、黄芪或合干姜、附子“以行参芪之功”的学术特色，其中所蕴涵的扶阳喻义也十分突出，现述如下。

1 新安固本培元派的扶阳理论与实践

固本培元派开山祖汪机，从《内经》“阳生阴长”的理论出发，提出“营中有卫，营兼血气”、补气即补阴的“营卫一气说”和人参、黄芪通过补气补阳而补血补阴的“参芪双补说”［1］，认为“火与元气不容两立”［2］，扶阳之意十分明显；临证除重用、善用人参、黄芪外，还加肉桂、附子以助阳，如《石山医案》治阳虚寒凝之痛经，投人参、黄芪、当归、白术，加肉桂、附子以治其寒［3］。汪机的关门弟子、族侄汪宦著《证治要略》，强调惜元气、重根本，临证善用人参、黄芪救治气衰诸证，适当配伍肉桂、附子、干姜［4］。歙县吴洋曾受业于汪机，其治疗半身不遂之症，认为“宜用参、附大补为主”［5］。歙西余傅山临证常请教于吴洋，认为治痨瘵“有火则元气虽损犹有根基”“无火则元气颓败根基无存”，治产后“须防元气虚脱，宜用大补元气之剂，而急甚者可加附子，以行参芪之功，使气易于复原”［56］。徐春甫和孙一奎是汪机的再传弟子，徐春甫临证善补脾胃元阳，其在《古今医统大全·痼冷门》中指出：脾阳亏损之沉寒痼冷之症，“方用大建中汤加黄芪、白术、附子、肉桂以治之”，继余傅山之后，又重申“阳虚则恶寒，用参芪之类，甚者，加附子以行参芪之功”，强调痼冷者惟贵乎温补，“养气血之剂佐以姜、桂，甚者加附子，为愈”［7］。孙一奎认为阴阳不等同于水火，将火分为正邪两类，创“命门动气说”“三焦相火（正火）说”，以命门动气为元气，以三焦为“相火之用”“元气之别使”，否认肝肾相火（贼火）论，认为疾病的发生多由命门元气不足，三焦相火衰微，釜底有水无火，不能自然蒸化，病变在上表现为气不上纳，在中表现为水谷不化，在下表现为清浊不分，临证更擅以人参、黄芪合用附子、肉桂、干姜等益气温阳以调治内伤杂病，纳肉桂、附子以温补肾阳［1，4］。其《孙文垣医案》载一“下消阴阳两虚案”，以金匮肾气丸变通，用桂附大补下元，使气充盛，不终剂而愈。孙氏分析道：“病由下元不足，无气升腾于上，故渴而多饮，以饮多，小便亦多矣。今大补下元，使阳气充盛，熏蒸于上，口自不干，譬之釜盖，釜虽有水，若底下无火，则水炁不得上升，釜盖干而不润，必釜底有火，则釜中水气升腾，熏蒸于上，才湿润不干也”；又其《赤水玄珠·胀满门》载用壮元汤治下焦虚寒、中满肿胀，重用人参、白术而稍佐肉桂、附子、干姜；《赤水玄珠·水肿门》治疗脾阳虚衰之阴水，推荐以肉桂、干姜为主药的补方；其治湿善温补肾阳以蒸腾湿气，多用附子、炮姜、肉桂、益智仁等补火助阳，温阳暖肾，使下元火盛，湿气得以蒸发；治疗风寒湿痹，突出温补肾元，主以人参、附子。继孙一奎之后，新安歙籍医家罗周彦首创“元阴元阳论”，立先天无形元阳虚损方、先天有形元阳虚损之方等，皆以人参、黄芪、当归、白术为主，适当配伍肉桂、附子、干姜等以应变加减，称其人参、附子、白术、黄芪等组方药物“皆甘温大补阳气之圣药也”［4，8］。又有歙县程从周，秉承李东垣“火与元气不两立，一胜则一负”的观点，外感内伤均注重顾护元气，外感初起如妄用苦寒，阳证转阴，必须急用干姜、附子挽救危逆，善用人参、黄芪、当归、白术、茯苓与干姜、附子合方起死回生［4］，其《程茂先医案》温补而效者约占1／3，如载“汪明德令政”感寒案，发散、清热、化滞、攻下俱无效，反增狂躁，欲卧冷地，口渴妄言，心烦面赤，“前医以为热极”，程氏据脉断曰：“此伏阴证也，非参、附不可挽回。”［9］

清代新安固本培元派医家均宗“参芪术佐姜附”的用药方法，而温补扶阳之意更为明显，吴楚、郑重光、方肇权、汪文绮、程钟龄、程杏轩、陈鸿猷等就是典型的代表。吴楚所治多为久病不愈的疑难之证或前医误治生变之情，喜用、善用重剂人参、黄芪并肉桂、附子、干姜，方以补中益气汤、六君子汤、理中丸为主，挽救众多危证［4］。其《医验录》载有“岩镇方翁”患伤寒案，屡用发散药而大汗不止，身热如燔灼，彻昼夜不寐，狂躁非常，谵言妄语，脸若涂朱，口唇焦紫干燥，“群以为是大热之证，议欲用石膏竹叶汤”，吴楚诊其脉浮大无伦，按之豁如，唇虽焦紫干燥，而舌是灰黑之色，从而断为“中阴证”，急宜驱阴回阳之法，方用八味地黄丸加人参治之。吴氏对附子、肉桂等温阳药的应用也独具匠心，有夏日用附子、肉桂、干姜治疗阴证伤寒的记载，打破了“夏月不可用热药”的禁忌。再如以补中益气加炮姜、肉桂治愈胃肠下垂、弛缓无力、二便不通，以肉桂为君治疗奔豚气而效，以肉桂配黄连治愈一常患舌疮者，以附子配黄连治疗眩晕，以肉桂为君治疗呕吐［10］。郑重光力倡阳气之说，认为阳为阴主，治疗主张温阳益火，其《素圃医案》指出“万物体阴而用阳，二气屈阴而伸阳，圣人贱阴而贵阳。人之身，阳不尽不死，阴不胜不病”，治病皆取效于人参、黄芪、肉桂、附子。如其治一时疫伤寒患者，前医用败毒散而热不退，反致身发稠密赤斑、狂乱谵语，郑重光“作时疫阴斑亡阳危证”，主以真武汤、理中汤合剂，重用人参、附子，五日而阳回斑散。《素圃医案》专捡疑似难辨之症汇成，共辑187案，其中用温补者达152案，多以干姜、附子获效［11］。方肇权历寒证居多，亦善辨证运用温补，著有《方氏脉证正宗》，“是书案中多用桂、附、姜、吴（茱萸）”，如其治泄泻案，因久泻肾虚，在改正六味地黄汤（去泽泻易车前）基础上，加肉豆蔻、诃子、五味子固涩止泻，用少量附子温肾助阳［12］。汪文绮临证用药扶阳抑阴，善用人参、黄芪、肉桂、附子甘温培补，如其治产后呕吐不休，为肾阳无根，内真寒而外假热，以附子理中汤等引火归原。程钟龄治大虚之人，“有用参数斤而愈者，有用附子二三斤者”，坚守不移；治阴寒重证虽久用肉桂、附子、人参、鹿茸，不嫌其重，不嫌其燥。其《医学心悟·火字解》将火分为虚实、子贼，概括火证治法为“发、清、攻、制、达、滋、温、引”，子火用温、引之治含有扶阳之意。程杏轩对孙一奎之壮元汤的立方之旨理解颇为深刻，其在《杏轩医案》“次郎脾肾阳虚，伏寒凝涩，重用温补而瘥”案中云：“仿生生子壮原汤加吴茱萸、葫芦巴、肉果、巴戟天，附子增至三钱……予平生治阴证，用温药，未有若斯至多，而效验亦无如此之迟者。”其对于内伤外感均注重温补之治，常用人参、白术，或配附子，或配熟地黄，或附子与熟地黄同配［13］。陈鸿猷《管见医案》记载一气虚外感、产后发热案，前医以清凉之法误治新产发热，以致元气大虚，浮阳越于外，陈氏用十全大补汤加附子温补气血而转危为安［4］。

近现代新安医家程门雪、王乐匋虽不属固本培元派，但扶阳之法也多有运用。程门雪早年在临床上，根据患者大多来自劳苦民众的特点，力主用药迅猛，以仲景方药大剂出入，如少阴虚寒用四逆汤、白通汤，附子累计用量1斤许（约597g），治愈不少危重急症［14］。王乐匋在诊治外感热病时，遇“温邪内陷，肾阳不振者”“湿重于热，阳被湿困者”“热逼入营，中阳闭郁者”“中阳不振，不能托邪者”，善于运用附子。在诊治麻疹逆证不拘泥于“麻为阳毒”“麻喜清凉”之成说，主张寒温同用，提出“救疹逆，术附合以银翘”；其认为，“透、清、养”三字是针对一般顺证而言，若为逆证，患者素体虚寒，中阳式微，麻毒无力外达，此时应敢于打破常法，以辛凉透表合温补内托同用，一以逐邪，一以扶脾胃之阳气，所谓“拨乱以反正”［15］。

归纳起来，汪机及其后继者均善用人参、白术、黄芪培补脾元，明显蕴含有扶阳之意。相对而言，徐春甫偏重于脾阳，孙一奎以后虽仍以脾阳为主，脾肾并重，但重心开始偏向肾阳。在用药方面，徐春甫偏重白术，孙一奎常配附子、干姜，程从周善用人参、附子，吴楚、郑重光配伍又加肉桂，方肇权配伍又加吴茱萸，汪文绮喜人参、黄芪、肉桂、附子并举，程钟龄擅用附子等破格投剂，程杏轩则附子与熟地黄同配，陈鸿猷常用附子、肉桂。附子在新安医案中使用颇广，现代有学者［4］采用数据挖掘方法，分析了13位“固本培元”新安医家的12部医籍中的678条医案，发现其核心组方是陈夏六君子汤和四逆汤加味，而附子是使用频次最多的药物之一。新安医家常用附子治疗疟疾、痹痛、鼓胀、难产、白带腥臭及外科疾患等；还常利用肉桂补火助阳、散寒止痛、温经通脉，主要用于治疗寒邪入侵所致的胸膈胀痛、腹痛、呕吐、泄泻等证，也用于治疗寒疝作痛、癥瘕、积聚、奔豚等病证。

2 新安固本培元派对扶阳派的间接影响

新安固本培元派和扶阳派的治疗思想均源自《内经》“阳生阴长”理论和张仲景学说。扶阳派又名火神派，形成于清末，以郑钦安为开山宗师，推崇阳气，以善用附子、姜（生姜、干姜、炮姜）、桂（肉桂、桂枝）等辛热药物著称。但郑钦安绝非最早善用附子的医家，医圣张仲景可谓是善用附子第一人，经方用药多有大辛大热、力专效宏的特点，而历代前贤中善用附子者也较多，新安固本培元派的实践更是一个有力的明证。早在明代初中期汪机、徐春甫、孙一奎、余傅山等就倡导“以附子行参芪之功”，清代早期吴楚、郑重光、方肇权等更被公认是扶阳名家。可以推论，包括新安医家在内的历代前贤应用附子的长期经验积累，影响和启发了扶阳派的诞生。

除了《伤寒论》外，以张景岳为代表的江南温补派也对扶阳派产生重要影响。而早期以汪机众多的弟子门生们为主体的新安固本培元派，对稍后的赵献可、张景岳、缪希雍、李中梓等江浙温补派医家产生了直接的影响。新安固本培元思想在后世张景岳、赵献可、李中梓等温补大家的学术著作中常有类似的描述，如晚于汪机近百年的张景岳《类经·经络类·营卫三焦》中对“营卫一气”的描述，言“虽卫主气而在外，然亦何尝无血。营主血而在内，然亦何尝无气。故营中未必无卫，卫中未必无营，但行于内者便谓之营，行于外者便谓之卫，此人身交感之道，分之则二，合之则一而已”，实与汪机“营中有卫，营兼血气”之说类似；《景岳全书·传忠录·论治篇》“甘温有益寒无补”之言，实与汪机力主参芪白术甘温培元同出一辙；其《本草正》称附子“善助参芪成功，尤赞术地建效”“气虚甚者，非姜附之佐必不能追散失之元阳”，皆与余傅山、徐春甫所言“附子以行参芪之功”理无二致；其《杂病谟·肿胀》所言“人中百病难疗者莫出于水也”“温补即所以气化”，则可以看作是对孙一奎“肿满多因火衰”而以壮元汤治疗“火衰肿满”的最好注释；《类经》和《景岳全书》有关元气先天、后天的认识和元阴、元阳的划分等，与罗周彦《医宗粹言》如出一辙［4］。孙一奎、赵献可、张介宾均为阐发太极和命门学说的三位核心人物，然孙一奎命门动气说的问世至少要早于赵、张二人30～40年。张景岳的“阳常不足，阴本无余”说、赵献可的“命门相火”说、李中梓的“先后天根本”说等皆可视为新安早期固本培元派之余绪。江浙温补学派无论是重视脾胃的观点，还是对肾命学说的深入探讨，也无论是以元阴元阳阐述人体阴阳平衡的机制，还是提出注重阳气的学术见解，均深深打上了新安医学的烙印。另一方面，明清寓居江浙行医的新安医家甚多，如张柏、罗周彦、程从周、吴楚、郑重光、程正通、方肇权，他们既属新安医家也可归属江浙温补派医家；而且吸取了新安医学精华的明代江浙温补派，对后世（由清以至于今）新安医家同样也产生了直接影响，如程杏轩受张景岳影响，对于内伤外感均注重温补之治，所用温补之方如附子理阴煎、附子理中汤、左归丸（饮）、右归丸（饮）、八味丸、参附汤、生生子壮元汤，大多引自《景岳全书·新方八阵》。从形式逻辑角度来看，新安固本培元派与江浙温补派是交叉相容关系。其实在明清时期，新安医家与江浙医家同属于江南这一个“大家庭”。吸取了江南温补派理论精髓的扶阳派，其重视阳气的思想是受到新安医家扶阳之治的影响的。

3 新安固本培元派与扶阳派的区别

扶阳派虽然多受江南温补派和新安固本培元派的影响，但新安固本培元派以培固脾肾先后天元气为根本，以培补后天脾胃元气为切入点，从阴阳而言，元气虽以阳为主，然治疗上扶阳益阴有所兼顾，用药特点上以人参、白术、黄芪为主，以肉桂、附子、干姜为配伍，养阴之剂亦多配用不遗，用附子的目的在于“行参芪之功”；而扶阳派以“阳主阴从”为理论核心，以擅用附子为突出特点，两者的区别（见表1）十分明显。固本培元派开创者汪机私淑朱丹溪，其“营卫论”“参芪双补说”本意是完善朱丹溪滋阴说而回避温补，认为用人参、黄芪的目的，是通过补阳补气达到补阴补血的效果，而且组方用药还常配当归、白芍、麦冬、生地黄之类养阴补血之剂辅佐之。徐春甫则认为，“温中要兼温血”“官桂、当归为温血之上药”“人年四十以后，阴气弱者，脉不洪大，应可用温暖，……未登四十之人，不可轻服，有误用之，反耗其阴”，阴阳气血兼顾，有独到发明。孙一奎治疗肾消虽主张温阳益气，但并不否定肾阴虚的存在，“壮水之主，以制阳光”亦其常用之法。如《赤水玄珠·十一卷·消瘅门》以肾气丸、地黄丸“益火之原，以消阴翳”治疗下消，但其强调益气温阳不妄用燥热，使蒸腾气化出于自然，则肿胀可消而正气无损。而罗周彦元阴元阳论，更是将温补脾肾阳气扩展到滋阴益元。清代程敬通固本培元、补益心肾善于酸甘化阴，阴中求阳；程杏轩用附子注重与熟地黄配伍。总之，新安医家强调“扶阳益阴，气血双补”，针对肾阳虚时不仅常用附子、肉桂温肾阳，也加入滋阴养血之剂，甚至采用鹿角、紫河车等血肉有情之品填精益髓、顾护阴精，在加强补肾阳的同时又能增强阴血的生成，使得“阳生阴长，生化无穷”。

表1 新安固本培元派与扶阳派的区别

4 结语

中医各家学派的学术主张，往往是根据当时的社会环境、医疗现状并针对时弊而提出的。扶阳派同样是在补偏救弊的过程中形成的。自清乾隆叶天士始，时方轻灵成为一种时尚，后世崇尚阴柔，泥于轻灵，又出现时方派恣用寒凉的流弊，“世人畏附子、干姜，不啻砒毒”，扶阳之治正是为了扭转时弊而提出来的。其实，任何一派都不可能穷尽真理，更不可能垄断真理，其治法用药风格各有相宜，其适宜病证都是分层级的，有非常适宜、有比较适宜、有可用可不用等之病情证情，不可拘泥。以扶阳派为例，“善用附子者莫过于四川医生”，蜀地医家用乌附动辄数两，如今火神派医家常将附子用至100g，而且四川人视附子为常用食品，啖附子如芋栗。推究其因有三：一是四川盆地湿气重、日照时间短，甚至终年不见日照，阴湿寒冷之证多见；二是近现代乌头、附子多为人工栽培种植品，品质下降，温热药力大减；三则经过久煮的附子，乌头碱类毒性成分含量甚微，所存成分以强壮心力、增加热能为主。

扶阳派出奇制胜，有其适宜的人群和病证，有其可取之处。而新安固本培元派经过长时间的临床实践，理论上更加成熟，适应证更广，不良反应相对较小。

中医学术流派很多，从主干到各分支，均各有特色，各有短长。仅就新安医学而言，除了固本培元派外，其分支学术流派还有平正轻简派、养阴清润派、时方轻灵派等，以及众多的世医家族学术链。如新安王氏医学中，王仲奇临证经方、时方并举，唯求一效，无门户之见；王任之、王乐匋临证注重扶阳护阴治法，既重视扶阳又重视存津液，常于阳中求阴、阴中求阳。又如程门雪后期用药包括用附子，重视药性监制，侧重“扶阳以益阴”，更配伍益阴之品［17］。

随着时空变迁，五运六气的不断变化，人类的疾病谱也在不断地发生变化，治法用药风格也不可能一成不变。对于各家学派，我们在临床上应持不迷信、不盲从的态度，不拘泥于一家一派一法，不要为习惯性思维所束缚，具体病情具体分析、综合考虑，制立最佳的治疗方案，才能取得良好的效果。

［1］王键，黄辉，蒋宏杰.新安医学十大学说：上［J］.中华中医药杂志，2013，28（6）：157－164.

［2］王乐匋.新安医籍考［M］.合肥：安徽科学技术出版社，1999：445.

［3］明·汪机.石山医案［M］／／余瀛鳌，王乐匋，李济仁.新安医籍丛刊：医案医话类：二.合肥：安徽科学技术出版社，1993.

［4］王键，黄辉，蒋怀周.新安固本培元派［J］.中华中医药杂志，2013，28（8）：135－143.

［5］余傅山，汪宦，吴篁池，等.论医汇粹［M］／／余瀛鳌，王乐匋，李济仁.新安医籍丛刊：杂著类.合肥：安徽科学技术出版社，1995.

［6］清·程文囿.医述［M］.合肥：安徽科学技术出版社，1991.

［7］明·徐春甫.古今医统大全：中册［M］／／余瀛鳌，王乐匋，李济仁.新安医籍丛刊.合肥：安徽科学技术出版社，1995.

［8］韩学杰.孙一奎医学全书［M］.北京：中国中医药出版社，1999.

［9］明·程从周.程茂先医案［M］／／余瀛鳌，王乐匋，李济仁.新安医籍丛刊：医案医话类：二.合肥：安徽科学技术出版社，1993.

［10］清·吴楚.医验录：初集，医验录二集［M］／／余瀛鳌，王乐匋，李济仁.新安医籍丛刊：医案医话类：二.合肥：安徽科学技术出版社，1993.

［11］清·郑重光.素圃医案／／余瀛鳌，王乐匋，李济仁.新安医籍丛刊：医案医话类：二.合肥：安徽科学技术出版社，1993.