传统格栅样激光与577 nm黄色微脉冲激光光凝治疗黄斑水肿疗效对比

徐斌 戴奕娟 梁丽 杨露

黄斑水肿(macular edema，ME)是眼底病的一种常见体征，各种原因如糖尿病视网膜病变、视网膜静脉阻塞、葡萄膜炎和某些内眼手术会因血-视网膜屏障和(或)视网膜色素上皮(retinal pigment epithelium，RPE)屏障的破坏导致ME的发生，严重影响患者的视功能。传统的氪黄激光或氩绿激光格栅样激光光凝(macular laser grid photocoagulation，MLG)能有效地减轻ME，但会破坏光感受器细胞，从而形成光凝点处对应的视野暗点，且其可见的激光斑还可能增加治疗后发生视网膜下纤维化和激光斑瘢痕逐渐增大和视野缺损等并发症的风险［1-7］。微脉冲激光是一种短促的高频率重复脉冲激光，可避免光感受器细胞损伤及视野暗点的形成［8］。而激光治疗黄斑区的视网膜水肿多选择黄光，以减少锥细胞的损伤［9］，因为黄斑区含有较多的叶黄素，存在于视网膜内层，它对蓝光有较强的吸收，对绿光、红光吸收较少，不吸收黄光，在治疗黄斑区病变时，黄光对黄斑损伤最小［10］。本研究采用传统格栅样激光光凝与黄色微脉冲激光治疗ME患者，比较了两种治疗方式的疗效差异，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年8月至2011年8月因视力下降、中心暗点及视物变形在我院就诊，经散瞳前置镜眼底检查、眼底荧光血管造影(fluorescence fundus angiography，FFA)及光学相干断层扫描(optical coherence tomography，OCT)检查确诊的ME患者97例116眼纳入本研究。将患者采用随机数字表法分为MLG组和微脉冲组。MLG组为46例57眼，其中男20例25眼、女26例32眼;年龄26～73岁，平均51.3岁;糖尿病视网膜病变19例28眼，视网膜静脉阻塞24例25眼，葡萄膜炎1例2眼，白内障术后2例2眼;矫正视力为0.38±0.18，黄斑中心视网膜厚度(central macular thickness，CMT)为(382.13±129.35)μm，光敏感度为(5.33±1.93)dB。微脉冲组患者51例59眼，其中男23例29眼、女28例30眼;年龄28～75岁，平均52.6岁;糖尿病视网膜病变21例29眼，视网膜静脉阻塞28例28眼，葡萄膜炎1例 1眼，特发性 ME 1例 1眼;矫正视力为0.36±0.18，CMT为(379.16±125.18)μm，光敏感度为(5.35±1.78)dB。两组患者年龄、性别、矫正视力、CMT及光敏感度间差异均无统计学意义(均为P ＞0.05)。

排除青光眼、白内障、屈光间质明显混浊、高度近视、固视功能太差影响微视野及OCT检查的其他眼部疾病。所有患者均行矫正视力、眼底、FFA、OCT及微视野检查。矫正视力采用标准对数视力表;5 g·L-1复方托吡卡胺滴眼液散瞳后+90 D前置镜眼底检查;海德堡HRA-2型荧光眼底血管造影仪行FFA检查;OCT检查采用Optovue OCT仪测量CMT。微视野检查采用Nidek MP-1微视野计进行，测试范围为黄斑10°，固视目标为十字形，光标大小采用GoldmannⅢ号视标，亮度范围0～20 dB。测试过程中记录受检眼黄斑10°范围内视网膜光敏感度。

1.2 方法 使用科以人公司多波长激光机以561 nm黄绿光连续波长的传统模式MLG对MLG组患者进行治疗，光斑直径100 μm，连续曝光时间0.1 s，光斑间距一个光斑直径，功率为100～400 mW，I级光斑，激光范围距黄斑中心凹大于500 μm。使用法国光太(Supra 577 Y)黄色激光对微脉冲组患者进行治疗。参数设置:工作时间0.17 ms，间歇时间1 ms，工作负载率15%，光斑直径100 μm，光斑间距一个光斑直径。在黄斑外测试0.05 s曝光时间连续模式下所需的激光功率。如激光功率为100 mW，在微脉冲15%负载率情况下则采用0.15 s曝光时间，双倍激光功率200 mW，激光范围距黄斑中心凹至少500 μm。治疗后1个月、3个月、6个月，采用治疗前的相同设备与方法行矫正视力、OCT及微视野检查。以治疗后6个月为疗效判定时间点，观察患者治疗前后矫正视力、CMT及光敏感度的变化，对比分析治疗前后两组患者矫正视力、CMT及光敏感度差值之间的差异。

1.3 统计学方法 采用SPSS 13.0统计学软件行统计学处理，所有数据均以表示。治疗前后矫正视力、CMT及光敏感度比较采用配对t检验，检验水准 α=0.05。

2 结果

治疗后6个月，MLG组、微脉冲组矫正视力分别为0.41±0.20、0.44±0.18，均较治疗前提高，差异均有统计学意义(t=2.703、3.398，均为 P＜0.05)。两组治疗前后矫正视力的差值分别为0.07±0.03、0.09±0.02，两组间差值比较差异无统计学意义(t=0.584，P＞0.05)。治疗后 MLG组、微脉冲组CMT分别为(328.13±107.66)μm、(316.54±73.21)μm，均较治疗前降低，差异均有统计学意义(t=2.028、4.086，均为 P＜0.05)。两组治疗前后CMT的差值分别为(24.71±11.09)μm、(53.27±13.67)μm，两组差值比较差异无统计学意义(t=1.891，P ＞0.05)。

治疗后 MLG组、微脉冲组光敏感度分别为(4.33±1.72)dB、(6.52±2.56)dB;MLG组光敏感度较治疗前降低，差异有统计学意义(t=3.381，P＜0.05);微脉冲组光敏感度较治疗前提高，差异也有统计学意义(t=3.569，P＜0.05)。MLG组、微脉冲组治疗前后光敏感度的差值分别为(-0.89±0.26)dB、(1.12±0.31)dB，两组差值比较，差异有统计学意义(t=4.791，P ＜0.05)。

3 讨论

ME因其损害中心视功能造成严重视力障碍且尚无好的治疗方法而备受关注。目前认为ME可能与缺氧导致的血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)的表达有关，它可增强毛细血管的通透性，促使毛细血管内皮细胞增生［11-12］，另外RPE层外屏障功能的异常也是细胞外液体积聚的原因之一。激光作用于RPE层，可能改变其某些功能和特性，释放拮抗 VEGF作用的因子，或刺激新的RPE细胞的再生和增殖，重建血-视网膜屏障，从而使ME消退［13］。我们往常采用 MLG治疗 ME，但传统连续波长激光治疗要造成局部视网膜全层组织损伤乃至坏死，使视网膜产生淡灰色甚至白色的光凝斑从而形成相应的视野暗点［1，14］，所以接受治疗后的患者往往有暗点等症状发生。20世纪90年代初，国外提出了采用微脉冲激光治疗黄斑部疾病的概念，虽然作用机理尚不肯定，但已有研究表明局限在RPE水平的激光作用就可以有效减轻ME，而光斑向视网膜和脉络膜的扩散是不必要的［15］。适当能量的眼底微脉冲激光对RPE具有高度的选择性，其照射眼底后所产生的能量会局限在此层细胞内，很少向外传导，在造成 RPE细胞光损伤后，邻近的 RPE细胞会逐渐增生迁移来修补病损区，所以病变区会在短时间内恢复血-视网膜外屏障功能［16-17］。目前常用的眼底激光有532 nm绿色激光、561 nm黄绿激光、577 nm黄色激光、660 nm红色激光及810 nm红外激光，激光的波长越长，穿透深度越深。在治疗黄斑区病变时，黄光对黄斑损伤最小［10］。所以我们选择了黄色微脉冲激光光凝对比MLG治疗ME，患者纳入可靠，治疗方法客观科学，结果显示治疗后微脉冲组患者矫正视力提高，ME减轻，CMT变薄，微视野光敏感度提高，患者视功能得到改善;而MLG组行MLG的患者术后视力提高、ME减轻的同时微视野光敏感度降低;这说明MLG虽然对ME患者治疗有效，但对视网膜光感受器细胞有一定的损害，对视功能造成了影响。

综上所述，577 nm黄色微脉冲激光治疗ME较MLG更为安全有效，在减轻ME、提高患者视力的同时，避免了对视网膜光感受器细胞的破坏，保护了患者的视功能。由于本研究例数较少，随访时间较短，其确切疗效还需要大样本、多中心、随机、对照的长期观察。

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