经阴道彩超介入治疗未破裂型输卵管妊娠26例分析

吴艾军 河南省焦作市第五人民医院 454150

异位妊娠是妇科常见急腹症之一，发病率约为1%，其治疗方法有期待治疗、药物保守治疗、手术治疗、介入性超声治疗等［1］。输卵管妊娠占异位妊娠的95%［2］。近年来其发生率逐年上升，且有年轻化趋势。传统的手术治疗费用高、创伤大、并发症多，住院周期长。药物保守治疗疗程长，疗效不稳。近年来，介入性超声在妇产科领域中的应用日趋普及，经阴道超声（TVS）检查诊断输卵管妊娠具有很高的可行性和临床价值［3］。在彩超引导下经阴道穿刺注入甲氨蝶呤（MTX），对未破裂型输卵管妊娠患者的治疗提供了一种新方法。我院自2008年9月－2010年3月间采用经阴道彩超介入治疗未破裂型输卵管妊娠患者26例，取得了满意效果，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组26例，年龄20～42岁，平均年龄28.6岁。停经时间45～76d。其中未婚4例，已婚未育6例，经产妇16例。18例有不规则阴道流血，6例有轻微腹痛。尿妊娠实验阳性，血清人绒毛膜促性腺激素（HCG）2 500～52 000IU／L（正常值10IU／L），尿 HCG阳性或弱阳性。TVS检查宫内未见妊娠囊，其中病灶位于右侧输卵管者16例，左侧10例。输卵管包块直径＞23～62mm，平均39mm，均可见孕囊及胎芽，有胎心搏动者15例。3例伴盆腔出血，厚度≤2.2cm。26例患者均生命体征平稳，无贫血征象，腹部移动性浊音呈阴性，附件区有轻度压痛。

1.2 治疗方法 使用ATL公司所产生的超9HDI和Medison公司生产的SA8000Live型超声仪，阴道探头频率9～5MHz，专用穿刺导向器，国标21G穿刺针。经阴道彩超检查明确血肿位置、大小，术前查血常规及出、凝血时间、肝肾功能、输血前九项、血HCG等，治疗前嘱患者排空膀胱，取截石位，阴道探头全面扫查，确定囊肿的部位、穿刺点、穿刺深度，常规消毒外阴、阴道，铺无菌巾，探头消毒后置入阴道穹窿部，并将孕囊置于穿刺针导线中心位置。尽可能刺入胚芽或胎心搏动部位，进针至孕囊中，抽出囊液或羊水，取生理盐水1～2ml稀释MTX 20mg后缓慢注入，套上针芯后快速退出穿刺针，观察穿刺部位有无出血。

1.3 术后观察及处理 术后嘱患者卧床休息，予抗生素预防感染，观察患者生命体征，有无腹痛、阴道出血情况。术后第4天起，每隔3d复查血HCG，每天复查尿HCG，直至正常水平，1周复查彩超了解附件包块及盆腔出血情况。尿HCG转阴，血HCG降至正常，附件包块缩小或消失，临床症状消失，为治愈。若血HCG持续不降，附件包块无缩小，或腹腔进行性出血，则为治疗无效，改手术治疗。

2 结果

本组26例患者中1例放弃治疗改服中药，1例无效改手术治疗，其余24例均一次穿刺成功，成功率92.3%，治愈率100%。在有胎心的15例患者中，9例注药后胎心消失，6例注药后15min内消失。术后患者均无不适。术后1周彩超复查显示输卵管包块均不同程度缩小，血HCG分别于1～3周内恢复正常。随访发现包块于0.5～4个月内逐渐消失。26例患者住院时间10～30d，平均19.5d。所有患者当日即可下床活动，生活均能自理。治疗成功的病例2个月后月经均恢复正常。

3 讨论

3.1 经阴道彩超诊断价值 近年来，随着多普勒技术在临床上的广泛使用，其在异位妊娠的诊断中得到广泛应用。与以往的腹部多普勒超声相比较，输卵管妊娠诊断方面，经阴道超声检查比经腹部超声检查更敏感，腹部超声对孕囊较大或已破裂型宫外孕显示清晰，但对较小的孕囊由于探头的频率低，距离病变位置远，成像质量差，在临床操作中不易探明，误诊漏诊情况较严重，不易显示。阴道超声可直接置入宫腔，有效分辨孕囊与内膜厚度，并查看包块的有无、位置、大小等情况，排除肠道气体干扰，且探头频率高，成像质量好，在显示宫外较小妊娠囊方面更有优势［4］。同时血 HCG的检验也可使患者在破裂前作出诊断，及早治疗，避免盆腔粘连，甚至破裂出血危及生命。

3.2 经阴道彩超引导穿刺的临床价值 输卵管妊娠是妇科常见病之一，若发生破裂，可致严重出血，危急患者生命。MTX是叶酸类抗代谢药，通过抑制二氢叶酸还原酶而影响四氢叶酸的生成，抑制DNA的合成，从而抑制滋养细胞的增殖并致其死亡。杀胚迅速可靠，不破坏输卵管管壁组织和干扰管壁的修复［5］。与以往药物保守及手术治疗方法不同，经阴道内彩超引导下注射MTX治疗未破裂型输卵管妊娠由于其穿刺精确度高、操作简便，孕囊内注入MTX局部药物浓度高，杀死胚胎及滋养细胞快而彻底，同时亦减少了全身用药的不良反应［6］。且损伤小、病程短、花费低，并能保留患者生育功能，更好地为患者所接受。为未破裂型输卵管妊娠患者的治疗提供了一条新的治疗途径。

3.3 适应证 输卵管妊娠未破裂型是采用超声介入治疗的最佳适应证［7］。本组26例患者中一次穿刺成功率92.3%，治愈率100%，与文献报道一致［8］。严格掌握超声介入治疗的适应证以及适当的药物剂量、浓度和介入技巧，是取得治疗成功的关键。本组资料提示治疗参考指征：（1）对未生产过的患者、多次腹部手术患者；（2）可探及孕囊者（附件区包块直径＜4cm，盆腔无明显积液或积液深度＜2cm，无明显腹痛）；（3）患者生命体征平稳，肝、肾功能及血常规、凝血功能正常；（4）自愿采用介入性超声治疗并签字；（5）无甲氨蝶呤禁忌证者进行局部介入治疗效果最好。如附件区包块直径＞5cm，盆腔积液深度＞2cm，出现下腹痛时最好不要采用介入治疗，应采用腹腔镜手术治疗。

3.4 注意事项 穿刺时因盆腔脏器活动度大，因此应准确地刺入孕囊。操作时要注意：选择距孕囊最近且垂直于孕囊的穿刺途径；探头适当加压以避开肠区，紧贴包块；注入的药液量应少于抽出的囊液量；穿刺针在孕囊内反复多方向负压抽吸囊液，既有利于绒毛的吸收，又有利于MTX注药后药物的渗透［9］；因操作范围小，操作时要注意避开血管和周围脏器，减少并发症的发生。

3.5 远期影响 治疗后要定期随访。经彩超介入治疗未破裂型输卵管妊娠在临床上有较好的近期效果，对于输卵管的通畅性及是否继发不孕症等远期影响有待进一步观察。另外随访期间还要关注是否存在持续性异位妊娠。保守治疗持续性异位妊娠的发生率为5%～10%［10］，表现为血HCG水平持续上升或持平。另有报道经MTX治疗后，最初几天会有血HCG值升高，但对于血HCG值持续不降反而上升者，应警惕破裂的危险［11］。

［1］李南欣.异位妊娠药物保守治疗的疗效观察〔J〕.中国医学创新，2013，10（29）：23－24.

［2］颜珠苗.异位妊娠发病相关因素临床分析〔J〕.海南医学，2010，21（2）：99－100.

［3］顾凌.经阴道超声检查用于异位妊娠诊断价值分析〔J〕.中外医学研究，2013，11（25）：59－60.

［4］陈光艳，梁小红.经阴道彩色多普勒超声检查对异位妊娠的诊断价值〔J〕.中国医学创新，2013，10（33）：75－76.

［5］王东，朱任坚，史纪芳.阴道超声介入治疗输卵管妊娠的临床观察〔J〕.现代医药卫生，2009，25（12）：1763－1764.

［6］单莹，范光开，金力.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠13例临床分析〔J〕.中国实用妇科与产科杂志，2006，22：131.

［7］郝敏，杨燕生.超声引导下治疗多种妇科疾病〔J〕.中国实用妇科与产科杂志，2000，16：718.

［8］李炜，金柯，岑本莲，等 .经阴道超声引导快速弹击法穿刺治疗未破裂型输卵管妊娠〔J〕.中国超声医学杂志，2008，24（6）：564－566.

［9］李大兵，冯玉华.阴道超声引导下注射治疗输卵管妊娠12例分析〔J〕.江苏医药，2002，28（11）：829.

［10］季丽妙，陈黎，赵波.阴道超声介入治疗输卵管妊娠疗效观察〔J〕.浙江中西医结合杂志，2004，14（12）：758－759.

［11］李丽，陈芳，胡玉美.经阴道超声引导介入治疗输卵管妊娠30例分析〔J〕.医学影像学杂志，2008，18（3）：237.