浅谈中药合理应用及影响因素

2014-03-08朱晓丽

亚太传统医药 2014年10期

关键词：剂型注射剂中成药

朱晓丽

(河南中医学院第一附属医院，河南郑州450000)

浅谈中药合理应用及影响因素

朱晓丽

(河南中医学院第一附属医院，河南郑州450000)

由于中药本身的特点以及独特的理论体系，其合理用药规范与西药有所不同。临床应用中药时应辨证使用、辨病使用或辨病辨证结合，以发挥中药的最佳疗效，减少不良反应的发生，更加安全有效、经济合理地应用中药,发挥其临床优势。

中药；合理应用；影响因素

我国药典规定，中药材、中药饮片、中成药属于中药范畴，是中药的主要应用形式。因此，中药可定义为在中医理论的指导下，用于疾病预防、诊断、治疗和康复的天然药物及其制品，包括中药材、中药饮片(中药配方颗粒)、中成药(中药注射剂)等[1]。本文从医生、药物两方面对中药临床使用进行归纳总结，以促进中药合理利用。

1 医生因素

1.1 中药用药依据

合理用药的概念为“要求患者接受的药物适合其临床需要”。中药的用药依据可分为三种，即辨证使用、辨病使用和辨病辨证结合使用。辨证论治是中医理论的精髓，是中医认识和治疗疾病的基本原则。在传统中医理论的基础上，结合现代药理和药效学研究，中药也是可以辨病使用的。辨病辨证结合用药是中医药治病的特色，通过全局把握疾病病机及其具体临床表现，可更好地发挥中药的协同治疗作用。

1.2 中药配伍

配伍是影响中药疗效发挥的关键环节，是合理应用需关注的重要内容之一。配伍用药的目的包括增效和减毒两个方面：①配伍用药能充分适应病情的复杂性，增强药物对具体疾病的针对性，提高临床疗效；②配伍用药能控制或减轻药物毒性，降低不良反应发生率，提高用药安全性。

1.2.1 中药自身配伍中药配伍的方式有单行、相须、相使、相杀、相畏、相恶、相反，共“七情”。中药临床配伍使用时应注意两个方面：①剂量，应注意两种以上药物合用是否超出安全剂量范围，尤其是剧毒药和麻醉药；②是否发生配伍禁忌，药物合用时应避免出现“十八反”“十九畏”的情况。

多种中成药合用在临床上也较为常见，应特别注意含有西药成分的中成药合用。中药注射剂合用可能会出现浑浊、沉淀、变色、产生气体等现象，混合药物的品种越多，配伍禁忌发生率越高，热源反应发生率也越高[2]，可导致患者出现高热等不良反应。此外，药物混合时可能发生化学反应，降低其药理作用。

1.2.2 中西药合用中西药之间相互作用复杂，配伍合理会产生协同增效或减毒作用，稍有不慎就会引起诸多不良反应，使疗效降低或失效，甚至产生毒副作用。合理应用实例：①增效，石菖蒲、地龙与大仑丁等药物联用能提高抗癫痫效果；②减毒，逍遥丸与抗结核药联用可减轻抗结核药对肝脏的损害。中药与西药注射剂联用现象在临床中也较为普遍，相关中药注射液配伍应用文献[3]指出，中药注射液成分复杂，与其他药物联用时，发生不良反应的概率较高。如含麻黄碱的中成药与单胺氧化酶抑制剂类降血压药合用时，麻黄碱可引发去甲肾上腺素大量释放，使患者血压骤升，导致高血压危象和脑出血[4]，甚至危及患者生命安全。

1.2.3 中药与食物合用自古以来就有药食同源、药食两用之说，中药与食物配伍使用时主要应注意以下两方面：①药物与食物性味有无冲突，如凉性菊花不宜与热性羊肉同服；②食物对疾病有无不利影响，如皮肤病患者禁食鱼虾等。

1.3 中药炮制

在炮制方面，中成药和汤剂有所不同。由于中成药处方固定，使用范围较广，对炮制的要求也相对比较固定。而汤剂对炮制的要求则灵活多变，除了要考虑各炮制品药效特点外，还应根据组方情况、用药意图，灵活选择不同方法炮制的中药。

1.4 中药剂型与剂量

剂型与剂量的选择是合理用药的重要内容之一，不同的剂型、给药剂量会影响中药的疗效。

1.4.1 剂型汤剂和成方制剂是中药的主要剂型。汤剂、注射剂、舌下片(丸)剂、气雾剂等适用于急性病症的治疗，起效迅速；蜜丸、水丸、糊丸、膏滋、缓释片等适用于慢性病的治疗，起效缓慢。

1.4.2 剂量临床使用的中药多为常规剂量。汤剂的用药剂量可根据患者病情在药典规定的范围内随证加减，中成药的剂量可根据剂型的常规剂量按一定比例换算。现代药理研究发现，一些中药具有双向调节作用，如小剂量人参对中枢具有兴奋作用，大剂量具有抑制作用。剂量不同，作用也完全不同。有些药物外用与内服，口服与注射的使用剂量不同，相应的药效也有所不同。

1.5 中药给药途径

药效的发挥与给药途径有很大关系。一般情况下，药物的吸收速度由快到慢依次为：静脉>吸入>皮下>直肠或舌下>口服>皮肤。中药的常用剂型多为口服制剂，常用口服制剂吸收顺序依次为：溶液剂>混悬剂>胶囊剂>片剂>丸剂>包衣片剂。某些药物还可因给药途径的不同而发挥不同的药效。

1.6 中药给药方法

中药给药方法主要包括给药时间、给药次数和给药温度等。大部分中药是饭后服用，如补益药、健胃药等宜饭后服用，驱虫药、泻下药等宜空腹服用，安神药宜睡前服用，治疟药宜在疟疾发作前2h服用。应根据疾病类型确定给药时间，急重病人应选择起效最快的给药方法。

1.7 中药疗程

中药在长期应用过程中常被认为是纯天然、无污染的，毒副作用小甚至无毒副作用。在这种思想的影响下，使用疗程过长引发的中药安全性问题屡见不鲜。只有正确认识中药的毒性，才能指导临床合理用药。因此，中药的使用疗程应严格遵照药典和药品说明书规定，不得随意长期服用，应遵守中病即止的用药原则，即使是慢性病且需长期服药者，亦当“衰其大半而止”。

2 药物因素

从种植、采收、贮存、炮制、生产一直到临床应用，中药经历的过程繁琐漫长，每个环节都会影响其质量，使得最终药材质量难以控制。

2.1 影响中药饮片质量的因素

2.1.1 产地中药用药讲究产地的“道地”性。道地药材与产地、品种、质量、产量等多种因素有关，其中临床疗效是关键因素。众多本草文献都记载了名贵药材的产地资料，如四川的川芎、黄连、附子，河南的地黄、牛膝、菊花、山药，云南的三七、茯苓，广东的陈皮、砂仁等。自古以来人们都认为道地药材的疗效更佳。

2.1.2 采收中药质量与采收时节和方法均有十分密切的关系。现代药理学研究表明，人参皂苷的含量以8月份最高，青蒿素的含量以7～8月中花蕾出现前最高，故青蒿应在开花前采收。植物药、动物药及矿物药的采收方法各不相同，疗效也有所不同。采收是确保药材质量的重要环节，也是影响药物疗效的重要因素。

2.1.3 炮制炮制可纯净药材、增强疗效、改变药材性味或功效、降低毒副作用等。根据药物性质和治疗要求可选择多种炮制方法，某些药材炮制时需添加适当辅料，操作时要掌握好火候。

2.1.4 贮存由于受自然条件和周围环境的影响，中药在贮藏过程中常会发生霉烂、虫蛀、变色、泛油、酸败、气味散失等现象，导致药材、饮片变质，影响疗效。中成药中丸剂、散剂、药酒、糖浆、膏药等剂型若储存不当可发生霉变，产生细菌，可能会产生毒性。为保证质量，必须选择合适的温度和湿度储存中药。

2.2 影响中成药质量的因素

中成药的质量除受自身因素影响外，生产工艺、批次、剂型等也可影响其质量。中成药(尤其是中药注射剂)制作工艺复杂，质量难以控制，不同制备工艺生产的制剂成分也有所差异[5]；此外，剂型也是影响中成药质量的一个重要因素，不同剂型可产生不同的药理作用，如中药注射剂的不良反应发生率及其严重程度远高于传统剂型。中药注射剂成分复杂，其在配置或放置过程中的物理化学变化可引发热源反应，难以除尽的杂质和助溶剂[6]可作为致敏原引发过敏反应。多种药物配伍使用时也可导致过敏反应的发生。