公立医院风险导向内部审计的应用

□李毅芬LI Yi-fen

公立医院是政府体系下为实现公共医疗服务目的而设立的组织载体，是我国公共卫生机构的主体，也是人民群众健康保障的基础体系。医疗行业本身是一个高风险的行业，医院管理不可避免的要面对各种各样的风险。由于市场经济的确立，以公有制为主体、多种形式并存为补充的医疗卫生体制应运而生，特别是加入WTO后，医疗机构快速增长，医疗市场竞争日趋激烈。随着医疗卫生体制改革的不断深入，公立医院既要充分体现公益性和社会化特点，又要不断谋求自身发展，其经营和管理更加复杂，组织风险不断增加。如何运用现代内部审计管理理念、充分发挥内部审计职能和作用，促进内部控制，实现组织增值，推动卫生事业健康科学发展，是公立医院内部审计部门当务之急要面对的重要课题。

公立医院内部审计发展轨迹

公立医院管理体制建立并发展于国家计划经济体制下的事业单位管理模式，公立医院内部审计工作是随着国家审计和内部审计工作一起产生和发展的。二十世纪八十年代以来，随着市场经济的建立，内部审计工作开始逐步发展。1985年国务院颁布《内部审计暂行规定》，首次明确要求政府部门和大中型企事业单位实行内部审计监督制度。1989年和1995年国家审计署先后对《关于内部审计工作的规定》进行修订，对内部审计工作进行整体规范，明确“内部审计是部门、单位实施内部监督，依法检查会计账目及其相关资产，监督财政收支和财务收支真实、合法、效益的活动”。2003年审计署第三次修订《关于内部审计工作的规定》，进一步阐明内部审计的特质，扩大内部审计的职能，不但规定内部审计的监督职能，而且明确规定评价职能，并拓宽内部审计对象，不但要进行财务审计，还要进行内控评价管理审计和经济责任审计。此时，内部审计不再侧重监督控制，而是着眼于服务，即评价和改善组织的风险管理、内部控制、管理过程的有效性，从而提升组织的价值和改善组织的经营管理服务。公立医院作为国家事业单位，其内部审计工作目标、职能界定也随之同步发展和调整，经历了由简单到复杂、由初级到高级的演变过程。1997年卫生部下发《卫生系统内部审计工作规定》，首次对医院内部审计机构和人员配备进行规定，要求“二级乙等以上的医院和财务收支数额较大的预防保健机构”要设立“独立的、与本单位财务机构相同级别的内部审计机构”。2006年卫生部对《卫生系统内部审计工作规定》重新修订，对内部审计机构的设置、人员的配备进行更进一步明确，要求“年收入3000万元以上或拥有300张病床以上的医疗机构、年收入2000万元以上或所属单位多的企业、事业单位，应当设置独立的内部审计机构，配备专职审计人员”。在内部审计职能方面，除了原来的财务、经济活动审计外，也明确要“开展固定资产购置和使用、药品和医用耗材购销、医疗服务价格执行情况、对外投资、工资分配等专项审计调查工作”。至此，公立医院内部审计在机构设置和职能要求上基本具备由传统的内部审计向现代内部管理审计过渡转变的基本条件。

公立医院开展现代风险导向内部审计的意义

1. 在高风险经营环境下规避组织风险、实现组织增值的迫切需要。医疗行业本身是一个高技术、高风险行业，医疗过程属于高难度作业的范畴。公立医院虽然是隶属于国家卫生行政部门管理的医疗卫生事业单位，享有一定的国家财政补贴和税收优惠政策，但是，现有条件下，医院的运营和发展资金主要靠业务收入。尽管新医改启动后，政府对公立医院的财政补助总额持续增加，但财政补助收入占公立医院总收入的比例2011年仅8.52%，2012年仅15%，仍远远不能满足公立医院的正常运转。随着医疗卫生改革的逐步深入，医疗保险制度的逐步完善，多元化办医格局的逐步形成，医疗市场竞争将会越来越激烈。公立医院的生存和发展将不可避免地遭遇策略风险、诊疗风险、服务风险、技术风险、环境风险、市场风险、设备风险、经营风险、财务风险、信用风险、人员风险、品牌风险和法律风险等管理风险。巨大的市场责任和运营风险对医院的可持续发展提出严峻的考验，甚至威胁到医院的生存。因此，要求内审部门开展风险导向内部审计，在制定战略目标、重大投资决策、日常经营活动和绩效评估等各个方面强化内部控制、规避组织风险、完善风险管理、实现组织增值已成为公立医院管理的迫切需要。

2. 构建和谐社会、促进医疗卫生事业健康可持续发展的基本保障。改革开放以来，医疗卫生体制改革取得长足的发展，医疗资源持续增加，医疗技术不断进步，医疗保障不断完善，公共卫生体系建设进一步加强。但是，也暴露出一些问题，特别是医疗服务不能满足广大人民群众的医疗保健需求，“看病难、看病贵”成为全社会关注的构建和谐社会的突出问题之一。积极探索并完善适合我国国情的公共卫生服务体系，着力提高公共卫生服务能力，是各级政府、各级卫生部门的一项重要任务。公立医院是我国公共卫生体系的主体，在公共卫生和基本医疗服务中承担主导地位。加强公立医院建设，强化公立医院的内控管理、实现组织增值，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的公共卫生和基本医疗服务，是实现社会和谐、保障医疗卫生事业健康、可持续发展的基本保障。我国政府在公立医院体制改革和管理服务改善等方面进行积极探索，2010年国家五部委颁发《关于公立医院改革试点的指导意见》，2013年中共中央下发《关于全面深化改革若干重大问题的决定》，均明确指出要“改革公立医院的运行机制，改进经济运行和财务管理制度，加强内部管理，健全监管机制，加强医疗安全质量和经济运行监管，落实政府责任”。2014年是根据党的十八届三中全会精神、深化医药卫生体制改革的关键之年，作为公立医院内部监管机制的重要组成部分，内部审计工作应不断拓宽思路，不断创新方法，切实强化公立医院内部控制，加快推动公立医院改革。

3. 从传统的内部审计模式向现代风险导向审计模式转换的重要条件。2009年国际内部审计师协会(IIA)在国际内部审计实务框架中确定内部审计定义，明确现代内部审计职能是“通过系统的规范的方法，评价并改善风险管理、控制和治理过程的效果，帮助组织实现其目标。”这一定义表明，现代内部审计已经进入增值性内部审计时代。公立医院内部审计部门是自身治理结构中的一个重要的内控管理职能部门，现代医院的运行机制已经从服务计划经济时代向适应市场经济转变，传统的查错纠弊内部审计理念和方法已远远不能满足防范组织风险、评价经营效益、实现组织增值的现代内部审计职能需要。内部审计人员只有积极参与组织管理，从服务组织目标实现的角度为医院提供咨询与保证服务，充分发挥为组织增加价值功能，才能全面履行现代内部审计职能，并最大限度的发挥内部审计的价值。

公立医院开展现代风险导向内部审计的对策

风险导向内部审计是以对整个组织的风险进行评价与改善为最终目的的一种审计理念，内部审计部门发挥的功能直接取决于开展内部审计的业务内容和范围。目前，除卫生部的《卫生系统内部审计工作规定》外，与国家审计和社会审计相比，有关部门没有对公立医院内部审计的具体准则和实施细则作出规定。在公立医院开展现代风险导向内部审计，应始终以风险为导向、以控制为主线、以治理为目标、以增值为目的，自始至终关注组织风险，及时识别、分析、评价风险，并积极开展组织风险预警、健全内部控制，寻求改善风险的管理举措和方法，降低或规避风险，实现组织增值。

1. 以风险为导向，以控制为主线，参与决策管理。科学的经营决策是公立医院取得经济效益和社会效益的基本保障。现代风险导向内部审计将目标确定为“评价并改善风险管理、控制和治理过程的效果，帮助组织实现其目标”。目标的转换，强调内部审计主要关心组织整体目标的达成，意味着内部管理审计不能仅将关注焦点置于对内部控制系统之审计，而是要摈弃以往以授权为主的内部审计方式，将内部审计的重点置于组织全体，以风险为导向，以控制为主线，及时开展经营决策审计，为管理者提供有效的决策依据。国务院2013年颁布的《关于促进健康服务业发展的若干意见》提出，至2020年我国健康服务业总规模将达到8万亿元以上，多路社会资本将介入公立医院改革，国内医疗卫生行业都将迎来巨大的变革和全新的投资机会。为了自身的生存发展和满足人民群众不断增长的医疗卫生需求，公立医院凭借其技术和人力资源优势，将不断追求专业技术发展，提供高精尖医疗服务，同时，对固定资产的投入总额势必也将不断加大。内部审计部门不但要广泛开展财务审计、经营管理审计、内控审计、经济责任审计、经营绩效审计等全面审计业务，更要重点开展公立医院的战略规划、基本建设、项目投资、医院运营成本和效率等方面的专项风险导向内部审计，揭露决策和改革措施中存在的问题，提出针对性的改善意见和建议，促进公立医院端正经营理念，规避因整体和单体规模盲目扩张、举债建设或一昧追求特需、高端医疗服务等决策失误带来的组织风险，从而不断增强社会服务和市场竞争能力，实现公立医院公益性和效益型的良性互动。

2. 以治理为目标、以增值为目的，健全内部控制。内部控制是内部管理审计的核心。内部管理审计与现代风险导向审计的要求还有一定的距离，现代风险导向审计要求紧密围绕规避风险和实现组织增值开展内部管理审计，除了应包括原来在管理审计理论框架下的内部控制审计之外，审计范畴还应向风险管理审计和组织发展治理审计方向延伸。因此，医院内部审计部门要积极转换工作思路，不断拓宽工作视野，要紧紧围绕公立医院运行的目标任务，认真探索以治理为目标、以增值为目的的公立医院内部管理风险导向审计新方法，实现对业务活动、管理效益、经济活动等多方面、多领域的内部控制审计，提高医院整体管理水平。

2.1 开展对医疗服务管理的风险导向内部审计，夯实内功，提高效率。公立医院医疗服务公益性和社会化目标，要求医院不能仅关注经济增长，更应关注医疗资源的合理利用。当前，公立医院正积极投身新一轮医改，为切实解决老百姓“看病难、看病贵”问题而努力。看病难、看病贵的形成因素很多，主要涉及基本医疗服务资源不足、医疗卫生体制缺陷、医疗保障不完善和医疗行业管理漏洞等诸多原因，而公立医院自身应在加强内部管理、落实各项制度、保障医疗质量、提高服务效率、控制医疗费用、提高公立医院管理和技术水平方面狠下工夫，不断提高创造价值的能力。在风险导向内部审计模式下，内部审计部门以风险为核心，时刻关注公立医院的行业状况、医院管理重点和社会关注热点，变被动反应为主动控制，把审计范围延伸到医疗服务管理的前端，将审计关口前移至计划阶段，积极开展规范医疗服务管理和药品、设备、耗材的购用管理和业务流程的专项审计监督，强化合理用药、合理检查、合理治疗，促使公立医院切实履行公共服务职能，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。

2.2 开展对内控管理的风险导向内部审计，强化内控，规避风险。风险导向内部审计属于全面管理审计范畴。风险导向内控管理审计不但要关注内控制度中存在的风险，更要对内控制度事前的风险和制度执行的风险进行审计和评估。内审部门必须按照现代风险导向思路，运用风险评估方法，全面了解内部控制制度产生原因、任务目标和执行结果，测试各个控制环节是否健全，各控制点是否已经得到有效执行。对内控管理中存在的风险要及时识别，分析原因，测试实际的控制情况并进行风险评估，及时建议管理层采取防范措施，规避管理风险，从而实现内部审计在风险管理中的增值目标。如对医院高值耗材管理开展风险导向内部审计，不但要关注医院管理制度建立健全和执行情况，更要首先对现有的高值耗材管理制度的制定依据是否真实可靠、制度规定方面是否存在风险进行审计评价，分析、发现问题并提出风险管理改善建议，有效、彻底地解决管理风险，而不能只是简单报告管理执行中存在的表象问题。在风险导向内部审计模式下，内审部门要以此类推，重点关注医院各类经济活动、预决算管理、绩效方案、人力资源配备、医疗核心制度等关键内部控制管理活动，并通过对内部控制制度的健全性、符合性、有效性和经济性等方面的审计评价，对存在风险进行鉴定、分析和排序，有前瞻性和针对性的提出改进措施，充分发挥内部审计“免疫系统”功能，最大限度地挖掘人、财、物的效能，最节约地使用和消耗各类生产资源和要素，实现组织价值最大化。

2.3 开展对医疗服务活动事前、事中、事后的全过程内部审计，控制风险，增加价值。医疗风险是指在医疗服务过程中发生的风险。医疗风险存在于医院各部门、各层次、各种诊疗活动中，任何一个部门、任何一个环节的管理缺失都会产生医疗风险。我国目前尚无医疗差错的准确数据，但据不完全统计，我国目前每年有20万人死于药物不良反应，药物不良反应发生比例占住院病人的10%-30%。医疗风险管理的核心是将未来风险事项的影响降到最低程度，使医院在实现其战略目标中，将面临的不确定性及其产生的影响控制在可接受范围以内。随着内部审计内容由专门化向多元化转变，审计方法由单一化向多样化转变，公立医院内部审计部门充分发挥对本单位业务管理流程以及内控制度执行中的重要环节和关键点比较熟悉的优势，积极探索风险导向内部审计对医院医疗服务过程的风险管理，时刻保持合理的职业警觉，对属于社会关注的热点、医院管理的难点、组织增值的亮点医疗服务活动及时进行风险警源识别，并开展“事前、事中、事后”的全过程、全方位监督、评价和控制，提高风险防控能力，维护公立医院良好的公众形象，实现组织增值。如2011年世界卫生组织发出警告：“警惕无抗生素可用时代”。我国抗菌药物滥用的现象非常严重，品种多、使用量大，致使耐药的“超级细菌”增加，长此以往，人类将面临无药可用的窘境。2011年5月卫生部启动为期三年的抗菌药物临床应用专项治理活动，号称是“史上最严”的抗菌药物临床治理办法。我院内审部门敏感地意识到，此次专项治理活动不但直接关系到有效控制细菌耐药，保障患者安全用药，而且直接关系到医院医疗质量安全和公立医院改革评价考核结果，抗菌药物临床应用管理情况已成为医院管理经营面临的重大风险。为此，内部审计部门缜密编制内部审计计划，迅速组织开展抗菌药物临床应用风险导向专项内部审计。通过全面调查抗菌药物应用指标及管理相关规定、认真分析医院抗菌药物临床应用管理及使用的实际情况，查找11个风险点，并对风险点进行分析、归纳和评估，摸清医院现状，查摆管理漏洞。医院管理层根据审计建议迅速完善抗菌药物管理的组织机构，健全管理制度和内控办法，全面提高医院抗菌药物管理和应用水平，医院抗菌药物临床应用指标较原预计时间提前一年全部达标。实践证明，医疗风险无处不在，但通过把审计资源集中于高风险的审计领域，加强对高风险点的实质性测试，与管理层和职能部门形成管理合力，是节约审计成本，提高审计效益、规避医疗风险、实现价值增值的较好的实用办法。

结语

现代风险导向内部审计概念是在现代管理研究背景下形成的，它反映内部审计动态发展变革的主流方向。当前，公立医院开展风险导向内部审计尚处于初步认识和探索阶段，内部审计部门应紧密结合公立医院的任务目标和行业特点，积极开展理论分析和实践应用，不断地适应现代管理的需要，为促进公立医院改革、实现组织增值提供新的思路和方法。

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