垂体后叶素疑致患者渗透性髓鞘溶解综合征1例

于海霞,马超

(1.北京市顺义区医院,北京 101300;2.北京丰台医院,北京 100071)

垂体后叶素疑致患者渗透性髓鞘溶解综合征1例

于海霞1,马超2

(1.北京市顺义区医院,北京 101300;2.北京丰台医院,北京 100071)

垂体后叶素;低钠血症;渗透性髓鞘溶解;不良反应

1 病例介绍

患者,女,65岁,体质量60 kg。主因咳嗽、咯痰9年,咯血7 d,加重2 d收入院。体检:贫血貌,神清,心律齐,右肺可闻及湿 音,神经系统检查无异常。体温36.5℃,心率80次·min-1,血压145/85 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)。实验室检查:红细胞计数(red blood cell,RBC)3.6×1012·L-1,白细胞计数(white blood cell,WBC)7.0×109·L-1,血红蛋白(hemoglobin,HGB)96g·L-1,钠离子(Na+) 134 mmol·L-1,钾离子(K+)3.7 mmol·L-1,凝血四项检查正常。肺部CT辅助诊断为支气管扩张症,并发中等量咯血。患者既往支气管扩张病史9年,间断咳嗽、咯痰,高血压病史5年,服药控制血压较好,无吸烟、饮酒等不良嗜好,否认其他疾病史。7 d前出现少量咯血,加重2 d,咯血量约400 mL·d-1。入院后给予垂体后叶素注射液(南京新百药业有限公司生产,批准文号:国药准字H32026637,规格:1 mL∶6 U)6 U+ 0.9%氯化钠注射液20 mL缓慢静脉推注,再将垂体后叶素24 U,用微量泵24 h持续泵入,并配合给予复方磷酸可待因口服液,一次10 mL,tid,头孢他啶注射液1.5 g+0.9%氯化钠注射液250 mL,bid抗感染治疗。入院第2天患者咯血量减少,无不适症状,入院第3天(垂体后叶素已持续应用52 h,应用超过了52 U),患者呕吐少量咖啡样物质,无饮水呛咳。监测血钠113 mmol·L-1,立即停用垂体后叶素,给予持续补钠治疗,18 g·d-1。入院第6天患者突发肢体抽搐,意识丧失,四肢肌张力低,血钠129 mmol·L-1。停用止咳药及头孢他啶,观察相关病情变化。急查头颅CT,结果右侧枕叶可见低密度病灶,继续补钠治疗12 g·d-1。入院第10天,患者昏迷,反复癫 发作,左侧面部抽动明显,双眼上吊可持续1 min。监测脑电重度异常,头颅磁共振可见右侧丘脑梗死,右侧半卵圆窝脱髓鞘。临床分析诊断为脑桥中央型髓鞘溶解症。血常规:RBC 5.4×1012·L-1,HGB 106 g·L-1,WBC 9.4× 109·L-1,纤溶酶原抗原210 mg·L-1;血生化:血清尿素氮9.4 mmol·L-1,肌酐52 μmol·L-1,葡萄糖6.7 mmol·L-1,天冬氨酸氨基转移酶25 U·L-1,丙氨酸氨基转移酶20 U·L-1,K+3.5 mmol·L-1,Na+128 mmol·L-1,钙离子(Ca2+)2.0 mmol·L-1。经过入院40 d的对症治疗,纠正血钠,Na+可维持在128～133 mmol·L-1。维生素B1注射液100 mg·d-1静脉滴注,营养神经;甘露醇125 mL,q8h,快速静脉滴注,脱水降颅压;地塞米松20 mg·d-1静脉滴注,以及静脉用免疫球蛋白10 g·d-1。连续使用5 d,使得患者咯痰好转,咯血停止,电解质恢复正常,意识清楚,生命体征平稳,头颅CT可见右侧枕叶及半卵圆窝斑点状低密度影。给予出院进一步康复治疗。3个月后随访,患者未出现咯血和癫 症状。

2 讨论

垂体后叶素是来源于哺乳动物垂体后叶的提取制剂,主要成分为缩宫素和血管加压素,通过收缩血管,起到止血作用,还能增加肾小管对水分的重吸收,起到抗利尿作用。由于其止血作用只有在远超于抗利尿作用剂量的情况下才能起效,因此较大剂量的垂体后叶素止血的同时,其抗利尿作用更为明显,极易导致循环血量增加,心钠素分泌增多,同时抑制肾小管对钠的重吸收,引起稀释性低钠血症[1]。垂体后叶素常见不良反应:消化道症状最多占51.9%,主要表现为腹痛和便意增加;血压升高、头痛、心绞痛症状占22.2%;局部皮肤苍白、疼痛、静脉炎占18.5%;电解质紊乱占16.7%,主要表现为低钠血症,部分合并低钾血症和(或)低氯血症;窦性心动过缓占5.6%[2]。

药师曾在本患者治疗过程中,针对垂体后叶素说明书明确忌用于高血压患者提示请教过主任级临床医生,临床答复为首先垂体后叶素对于咳血、止血的治疗是经典用药,临床也没有其他适合的药物可选,其次说明书指的忌用不同于禁用,只是用药后发生不良反应的风险相对增高,但多次使用后不良反应未见明显增多。药师只能认同医生观点,建议临床用药时给予更大关注,尤其是关注血压升高、血压控制不佳,一旦发生不良反应立即停药,对症处理。

本病例正是由于较大剂量、持续应用垂体后叶素引起严重低钠血症,导致血浆渗透压下降,脑细胞及神经细胞水肿,患者出现呕吐、昏迷、肌张力降低。并在短时间内纠正患者血钠,大量的补充Na+,使血浆渗透压急剧上升,水肿的神经细胞迅速脱水、萎缩,出现了渗透性脱髓鞘病变,及反复的癫 发作[3]。

临床在应用垂体后叶素时,应注意严格掌握适应证、注意事项和使用剂量,严密监测患者体内电解质水平,重视垂体后叶素引起低钠血症的不良反应,一旦发生立即停用垂体后叶素,及时正确补充Na+,纠正血钠失衡,限制水入量控制在1 500 mL·d-1;保证每日摄钠8～10 g,如血钠＜120 mmol·L-1,则每日钠摄入量可达10～12 g。同时结合病情需要,对髓鞘溶解症患者积极进行相关营养神经、脱水降颅压、合理的糖皮质激素应用、补充免疫球蛋白、高压氧等对症治疗,部分患者可痊愈[3]。针对高血压患者垂体后叶素说明书忌用的提示,药师及临床医生应引起重视,或许此类严重的不良反应可以避免。

[1] 钟敏琴,汪金生,左昕,等.垂体后叶素导致低钠血症的临床分析[J].海军医学杂志,2012,33(6):396.

[2] 杨庆余,韩秋玉.垂体后叶素治疗咯血的不良反应分析[J].西部医学,2013,25(3):423-424.

[3] 汪向海,王莹.垂体后叶素治疗咯血所致重度低钠血症1例报告[J].中华肺部疾病杂志:电子版,2012,5(1):64.

DOI 10.3870/yydb.2014.08.037

R973.1;R969.3

B

1004-0781(2014)08-1107-02

2013-06-27

2014-02-11

于海霞(1971-),女,北京人,主管药师,学士,主要从事临床用药指导工作。电话:(0)13651252314,E-mail: YuHx0404@163.com。

马超(1979-),男,吉林四平人,主管药师,硕士,主要从事临床药学工作。电话:(0)13439906006,E-mail: machao1979@126.com。