低能量TTT治疗中心凹下渗漏型CSC的临床研究△

徐建锋 叶瑞珍 李贵洲 蔡泽煌

中心性浆液性脉络膜视网膜病变(central serous chorioretinopathy，CSC)，简称“中浆”，是临床上常见眼底病之一，好发于20～50岁青壮年男性，具有自限性，病因尚未完全明了，药物治疗不确切。传统的激光光凝治疗CSC虽具有确切疗效，但仅适合于渗漏点位于中心凹200 μm以外的患者，而对于渗漏点位于黄斑中心凹下或中心凹旁患者则不宜使用。临床上，有学者采用经瞳孔温热疗法(transpupillary thermotheraphy，TTT)和光动力疗法(photodynamic therapy，PDT)治疗慢性 CSC患者(尤其是渗漏点位于中心凹下或中心凹旁)，均取得良好的疗效。然而，标准能量TTT在治疗疾病同时也可能造成相应部位视网膜的损害，比如视网膜神经上皮萎缩、加剧黄斑部瘢痕形成或出血等。PDT治疗中心凹下CSC患者安全、有效，但由于其价格昂贵而难以在临床上推广应用。国内外研究表明［1-2］，选择低于标准能量TTT对治疗黄斑部疾病可能具有更加安全而有效的效果。本研究旨在探讨低能量TTT治疗中心凹下渗漏型CSC的疗效，以寻求一种更加安全、有效且价格合适的治疗方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料与分组 选择2009年9月至2012年9月于我院眼科门诊就诊的符合全部入选标准的CSC患者40例(40眼)。入选标准:(1)初次发病，屈光间质透明，矫正视力0.2～1.0;(2)主诉视力下降，伴有中心暗点或者变形、变色等自觉症状，眼底检查发现黄斑区盘状视网膜脱离;(3)光学相干断层扫描(optical coherence tomography，OCT)检查黄斑区有明显的浆液性神经上皮层脱离;(4)FFA静脉期出现黄斑区荧光素渗漏点，晚期扩大，渗漏点与黄斑中心凹的距离≤200 μm。告知患者 CSC为自限性疾病，拟给予低能量TTT或药物治疗，以期缩短病程，但治疗后并不排除复发的可能，并签署同意书。

所有患者按随机数字表法进行分组，其中治疗组(低能量 TTT)22例(22眼)，男17例，女5例，年龄 32～54岁，平均40.1岁，病程1～8(2.86±1.73)个月;对照组(药物治疗)18例(18眼)，其中男 14例，女4例，年龄31～50岁，平均39.6岁，病程1～9(2.89±2.11)个月。两组患者性别、年龄、病程差异均无统计学意义(均为P＞0.05)。

1.2 试剂与仪器 1.0 g·L－1荧光素钠注射液、0.5 g·L－1爱尔卡因购自美国爱尔康公司，复方托吡卡胺滴眼液购自日本参天制药株式会社，迪可罗眼膏购自沈阳兴齐制药有限责任公司。Alcon三面镜(美国Alcon公司)，眼底照相系统(日本TOPCON公司，型号TRC-50EX)，裂隙灯显微镜(瑞士，Hagg-Streit BQ 900型)。

1.3 检查方法 所有患者均于治疗前后采用国际标准视力表检查最佳矫正视力(best corrected visual acuity，BCVA)，Amsler表检查视物变形、暗点等自觉症状。应用OCT仪(德国Zeiss-Humphery)进行黄斑区检查，并对黄斑区视网膜厚度进行定量测量，测量视网膜色素上皮(retinal pigment epithelium，RPE)光带内侧至神经上皮光带内侧的距离(即视网膜厚度)。应用眼底照相系统进行眼底照相及FFA检查。

1.4 治疗方法 治疗组经常规表面麻醉后安置Alcon激光三面镜，然后根据FFA所确定的渗漏点采用810 nm半导体远红外激光治疗仪(Iris公司Oculight Slx型)进行治疗，激光参数:光斑直径 0.5～3.0 mm，能量为70～300 mW，时间60 s。治疗中以受激光照射的视网膜无颜色改变为准。光斑直径相对应的能量参考目前国内常使用的参数［3-6］为100%能量，并由此相应定出80% 能量为低能量TTT。对照组则采用口服复方血栓通 1.5 g和沃丽汀1.5 mg，每天3次，连续口服3个月。

1.5 随访观察 两组患者分别于治疗后2周、4周、8周和 12周行 BCVA、眼底、Amsler表、OCT检查。分别于治疗后4周和12周再次进行FFA检查以判断病灶的渗漏情况。视力评判标准:治疗后以BCVA提高≥2行者为视力提高，BCVA下降≥2行者为视力下降，视力变化在2行以内者为视力无变化。随访3～12个月，平均6个月。

1.6 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件对数据进行统计分析，疗效比较采用χ2检验，组间比较采用One way ANOVA，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 自觉症状和视力 治疗后两组患者自觉症状明显减轻或完全消退，视力及视觉质量不同程度改善。治疗后2周、4周、8周、12周，治疗组视力提高者分别为 13例、18例、20例、22例(分别占59.1%、81.8% 、90.9% 、100.0%)，对照组视力提高者分别为5例、9 例、10 例、16 例(分别占 27.8%、50.0%、55.6%、88.9%)。其中，两组在治疗后2周、4周、8周时视力提高差异均有统计学意义(χ2=3.92、4.57、4.85，均为P ＜0.05)。

治疗后2周、4周、8周、12周，治疗组经Amsler表检查自觉症状改善者分别为13例、19例、21例、22例(分别占 59.1%、86.4%、95.5%、100.0%)，对照组的自觉症状改善者分别为5例、9例、12例、17例(分别占 27.8%、50.0%、66.7%、94.4%)。其中，两组在治疗后2周、4周、8周时自觉症状改善差异均有统计学意义(χ2=3.92、6.23、3.86，均为 P ＜0.05)。

2.2 治疗前后黄斑中心凹厚度的变化 治疗组治疗后2周、4周、8周、12周黄斑中心凹厚度分别为(252±105)μm、(207±95)μm、(175±82)μm、(152±69)μm;对照组相应各时间点黄斑中心凹厚度分别为(350±109)μm、(300±101)μm、(252±90)μm、(172±65)μm。两组在治疗后 2周、4周、8周时黄斑中心凹厚度差异均有统计学意义(Q=4.54、4.30、3.56，均为 P ＜0.05)，而在治疗后 12 周时，差异无统计学意义(Q=0.93，P ＞0.05)。

2.3 治疗后荧光素渗漏情况 两组分别于治疗后4周、12周时复查FFA，治疗组荧光素渗漏点完全封闭者分别为 20例和 22例(分别占 90.9%和100.0%);而对照组分别为9例和16例(分别占50.0%和88.9%)。两组在治疗后4周时渗漏点消失差异有统计学意义(χ2=6.08，P ＜0.05)，而在 12周时差异无统计学意义(χ2=0.77，P ＞0.05)。

2.4 并发症 治疗组在激光治疗过程中及治疗后随访过程中均未发现与激光相关的并发症，在随访期间均未复发，而对照组有3例复发。

3 讨论

目前CSC的病因和发病机制尚未完全清楚，可能是脉络膜毛细血管通透性增强所致［5-9］。尽管CSC是一种自限性眼底疾病，但绝大部分患者如不积极治疗均可影响视力，尤其是少数患者可能因反复发作而引起视力严重下降，从而极大地影响其日常工作与生活。因此，多数学者认为早期应该积极治疗CSC，以达到最佳的视力恢复。传统激光光凝渗漏点是目前公认最为有效的治疗CSC的方法，然而光凝具有一定的局限性及相应并发症，如视野旁中心暗点、光凝区脉络膜新生血管形成、误伤黄斑中心凹等［9］。因此，对于黄斑中心凹下或中心凹旁型CSC则不适合使用上述光凝方法。而TTT可以避免传统激光光凝的不足之处，且黄斑区的安全性已在治疗黄斑区脉络膜新生血管性疾病的过程中得到证实。

目前，TTT已在临床上逐步应用于各种眼底肿瘤及黄斑部病变，尤其是在我国仍有许多患者无法承担昂贵的治疗费用时(如PDT治疗)。TTT预示着对中心凹下渗漏者直接光凝的可能性，是仅次于PDT的最佳选择。TTT之所以用于黄斑中心凹或中心凹旁 CSC渗漏点的封闭是可行的，主要原因是TTT与普通激光的治疗方式不同，其能量被RPE层吸收，而基本上不被黄斑区的叶黄素所吸收，且对正常的视网膜视觉细胞损害非常少［9］。自2005年以来，国内许多学者［3-4，7-8］均采用 TTT 治疗中心凹旁及中心凹下渗漏型CSC或者慢性CSC，患者视力及自觉症状明显改善，迅速缩短了病程，且均未出现明显并发症。Hussain等［10］观察阈下值TTT治疗的13例(14眼)慢性CSC患者，治疗后1个月9眼OCT检查显示视网膜下积液完全吸收，神经上皮层脱离复位;3个月时11眼痊愈，12眼BCVA可达0.5以上;有3眼在治疗后6个月时视网膜下积液完全吸收，神经上皮层脱离完全复位，达到临床治愈效果。

虽然，TTT治疗CSC取得了较好的疗效，但仍存在一些不可忽视的问题，如激光能量、照射时间和光斑大小的选择存在主观性，应何时进行重复治疗没有统一的标准。由于治疗参数的不易标准化是TTT面对的主要问题［2］。因此，临床上探索 TTT的治疗参数和应用原则具有重要的现实意义。本研究尝试在临床上进一步完善TTT治疗CSC的参数选择。由于本研究中TTT的治疗能量较低，因此在激光过程中未看到任何光斑反应，且因同种光斑直径选用固定能量而使治疗的可操作性更强。

TTT可促进视网膜下积液吸收和黄斑区神经上皮层脱离复位，能够缩短病程，恢复视功能，尤其对中心凹下渗漏者具有独特优势［11］。本研究证实了低能量TTT治疗中心凹下渗漏型CSC在疗效和保护视功能方面的可行性，尤其是治疗病灶位于黄斑中心凹下和(或)中心凹旁的CSC。由于低能量TTT是一种阈值下能量的激光治疗，其在合适的能量下对周围组织不会或很少造成伤害，所以与其他高强度的激光治疗相比更安全、更优越。本研究中，治疗后2周、4周、8周，治疗组患者在视力提高、自觉症状改善、黄斑中心凹厚度以及渗漏点封闭(4周时)等方面，与对照组相比差异均有统计学意义(均为P＜0.05)。说明低能量TTT治疗CSC安全、有效，且与对照组相比，能够明显缩短CSC的病程，保护视功能。

综上所述，我们认为低能量TTT治疗中心凹下渗漏型CSC是可行的，能明显缩短病程，有效保护黄斑区视功能，且无严重并发症发生，是一种具有良好前景的新方法。本研究为低能量TTT治疗CSC的初步研究，仍存在一些不足之处，例如患者病程时间的跨度较大，没有特别区分出慢性CSC患者，没有设立空白临床阴性对照，观察时间不够长，没能通过ICGA、对比敏感度、多焦视网膜电图等检查对低能量TTT治疗CSC的可能机制和影响作进一步的阐述等，以上这些问题也是我们今后需要进一步研究的方向。

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3 彭志华，金小琴，宋艳萍.经瞳孔温热疗法治疗中心性浆液性脉络膜视网膜病变——附71例报告［J］.中国激光医学杂志，2008，17(6):418-420.

4 肖庆，曾军，唐罗生，郭小健.经瞳孔温热疗法治疗慢性中心性浆液性脉络膜视网膜病变［J］.临床眼科杂志，2009，17(6):481-484.

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6 侯乒，肖建华，李太平，张贵华，陈伟奇.经瞳孔阈值下温热疗法治疗中心性浆液性脉络膜视网膜病变［J］.中国中医眼科杂志，2012，22(2):115-117.

7 孙晓楠，陈蕾.经瞳孔温热疗法治疗中心性浆液性脉络膜视网膜病变［J］.中国实用眼科杂志，2005，23(10):1034-1037.

8 杨蕾，秦洁，赵婕，陆豪，封昌，丁琦.经瞳孔温热疗法治疗中心凹旁的中心性浆液性视网膜病变［J］.眼科新进展，2005，25(3):256-258.

9 田璐，徐延山.中心性浆液性脉络膜视网膜病变激光治疗方法研究进展［J］.中国激光医学杂志，2011，20(3):188-194.

10 Hussain N，Khanna R，Hussai A，Das T.Transpupillary thermotherapy for chronic central serous chorioretinaopathy［J］.Graefes Arch Clin Exp Opththalmol，2006，244(8):1045-1051.

11 Shukla D，Kolluru C，Vignesh TP，Karthikprakash S，Kim R.Transpupillary thermotherapy for subfoveal leaks in central serous chorioretinopathy［J］.Eye，2008，22(1):100-106.