抗青光眼术后低眼压的病因与治疗
2014-03-08李海军综述谢琳审校
李海军 综述 谢琳 审校
抗青光眼术后低眼压的病因与治疗
李海军 综述 谢琳 审校
青光眼；低眼压；切口透漏；抗代谢药
抗青光眼术后持久低眼压可导致不可逆的视功能损伤，尤以低眼压性黄斑病变影响为甚。成功的治疗取决于早期病因的判断与及时针对性治疗，以免产生眼组织结构的不可逆性损伤而严重影响视功能，本文就抗青光眼术后低眼压病变的原因与机制、其相关并发症与其临床表现以及检查与治疗手段进行阐述。
[眼科新进展，2014，34(10)：990-992]
低眼压可继发于一系列眼部病变，如抗青光眼术后、外伤性睫状体脱离、眼球穿透伤等。抗代谢药物在抗青光眼术中的运用，使术后低眼压性黄斑病变发生率进一步增加[1]。文献统计眼压低于正常值的低限10 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)即为低眼压，临床上一般以小于5～6 mmHg的眼压且发生眼球结构和视功能变化定义为低眼压病变[2]。低眼压导致巩膜壳塌陷、脉络膜及视网膜相对冗余、视网膜脉络膜皱褶、血-视网膜屏障破坏、炎性因子渗出及代谢异常，长期低眼压可致屈光状态改变、角膜变性、白内障形成、黄斑病变等，其中以黄斑病变不可逆性视功能损伤为重，甚至发生眼球萎缩，因此早期预防或明确病因针对性治疗尤为重要。
1 低眼压的临床表现、病因及病理改变
患者有明确外伤或手术史，眼压低于5～6 mmHg，伴随中心视力下降或视物变形，持续低眼压致角膜皱褶，葡萄膜渗出炎性改变，晶状体混浊，眼底见视网膜脉络膜皱褶、血管扭曲、视盘水肿，伴有点状渗出或视网膜增厚，黄斑区皱褶，中心凹光反射消失[2]。常规裂隙灯检查可评估角膜及晶状体等前节改变，眼底镜及光学相干断层扫描(optical coherence tomography,OCT)检查可评估后极部视网膜及黄斑病变，判定黄斑水肿[3]。OCT对黄斑界面性疾病不但能早期检测,还可准确地对黄斑区视网膜组织进行量化分析[4]。
低眼压病变主要因房水生成减少或排出增加所致。Saeedi等[5]研究证实人工晶状体眼及低龄人群是低眼压性黄斑病变的高危群体，抗青光眼术后低眼压常见原因：房水分泌不足，如一过性睫状突休克，抗代谢药物如丝裂霉素C及5-氟尿嘧啶对睫状体的直接毒性所致[1,6]；房水外流过畅，如滤过泡漏以及薄壁滤过泡或脉络膜睫状体脱离，房水经非压力性途径外流增加等[7]。
短期低眼压一般不造成视功能的永久损害，可伴角膜皱褶不规则散光及脉络膜渗出性炎症病变等，随眼压增高，眼球结构及功能可自行恢复；持久性低眼压因眼内供血及房水循环障碍，加重了眼内组织的缺氧及营养障碍，导致组织水肿，以及血眼屏障损伤，炎性因子渗出增多，房水成分发生变化及其代谢异常，使眼组织发生永久性损伤，如角膜变性、白内障形成、巩膜增厚、视网膜色素上皮增殖，进一步发生脉络膜视网膜皱褶，巩膜组织胶质增生甚至纤维化、钙化，不可逆光感受器损伤，若视神经视网膜损伤超过半年则愈合不良[8]。若低眼压炎症难以缓解，进一步致房水生成不足而眼压持续降低形成恶性循环，最终导致眼球萎缩。
2 低眼压病变的预防与处理
低眼压治疗目的：维持正常眼压，使眼球恢复自身的正常生理结构，保持房水生成与排出的平衡，不同病因需不同治疗。
2.1预防处理术前镇静及患者保持良好的心态，如选择苯巴比妥钠针等肌肉注射镇静[9]，充分医患沟通及改善患者心理恐慌、术中避免眼压骤降，缓慢前房放液，维持眼球内外及血管内外压力差平衡，及其前房结构维持、综合判断巩膜瓣切口大小及巩膜瓣松紧缝合程度，避免切口渗漏过甚，可预埋调节缝线，结膜切口密闭对位缝合避免结膜缝线裂开渗漏[10-11]。
合理使用抗代谢药物,尤其是丝裂霉素C的使用，有研究中提示一般浓度越大,作用时间越长,抗瘢痕疗效越好,但术后低眼压等并发症的发生率也越大，其防治的措施主要包括:严格掌握应用指征及术中使用丝裂霉素C的浓度及时间，减少药物致睫状突上皮细胞的毒副作用[11-12]。
Eldaly等[13]研究结果显示,非穿透性小梁切除手术较穿透性小梁切除术后发生浅前房、低眼压及其他并发症的发生率低，且术后眼压控制良好；非穿透性小梁切除手术切除的深层角巩膜仅限于Schlemm管外侧壁以外的组织或Schlemm管外侧壁及其邻近组织,但保留内侧部小梁组织,不穿透全层小梁组织,不沟通前房，这种手术方式可以使前房内的液体流至结膜下的量和速度受到很好的控制[14]。Solus等[15]研究证实以穹隆为基底的小梁切除手术低眼压黄斑病变发生率高。Rhiu等[16]研究中提示单纯白内障或联合小梁切除治疗原发性闭角型青光眼时，只有后者发生低眼压。Tan等[17]发现闭角型青光眼与开角型青光眼患者接受两类手术方式治疗，术后并发症无明显差异，但接受单纯小梁切除术组发生低眼压的几率较高。Hoeh等[18]在研究睫状体脉络膜上腔植入Cypass微支架联合白内障手术治疗开角型青光眼时发现，此手术方法可良好控制眼压却无明显低眼压等并发症，但仍然需要大样本研究予以证实。而青光眼引流器植入如Ahmed和 Baerveldt以及EXPRESS等可能导致瞬时或迟发性低眼压改变[19]。
2.2术后外引流过强及睫状体脉络膜脱离的处理外引流过强常见于结膜瓣切口漏、薄壁滤过泡及巩膜瓣缝合不良以及脉络膜睫状体脱离等。
局限性的滤过泡小渗漏,不引起浅前房或发生渗出性脉络膜脱离,可使用促进结膜修复药物使切口自行愈合，同时避免类固醇类抗炎药延缓伤口的愈合，可用生物组织胶促进修复等，巩膜瓣缝合不良致弥散性滤过泡必要时加压包扎或使用绷带接触镜治疗。若保守治疗无效时，明显切口漏需要再次行结膜及巩膜手术缝合[7,20]。
Leen等[21]研究中证实薄壁滤过泡导致持续低眼压，可行滤过泡内注射自体血促进瘢痕愈合。手术中切除薄壁滤过泡同时利用Tenon囊组织来填塞，游离周围的结膜瓣来修补滤过泡，研究证实安全有效,一般较少影响原有眼压，同时注意保护薄壁结膜组织，避免组织撕裂引起新的孔洞[9,22-23]。
睫状体脉络膜脱离可引起低眼压，术中因眼压的骤降，脉络膜管腔压力与眼压的不平衡或血眼屏障的损伤，压力差使脉络膜管腔液体渗漏，渗漏液体于脉络膜上腔积聚而发生脉络膜脱离[8]。伴随眼压增加及脉络膜管腔内外压力平衡，脉络膜脱离可自行缓解，局部可使用长效的抗胆碱能制剂如硫酸阿托品眼液，以松弛睫状肌,缓解睫状体水肿[24]；同时辅助Ca2+拮抗剂药物提高睫状体的功能[25]；睫状体脉络膜脱离伴房水持续低分泌,局部增加糖皮质激素的用量,甚至全身使用皮质类固醇改善炎症，炎症控制后,缓慢停药,避免睫状体炎发生反弹，但Garay-Aramburu等[26]研究发现，低眼压伴黄斑水肿行玻璃体内注射曲安奈德药物发生脉络膜脱离，建议谨慎行玻璃体内注药处理。发生Ⅲ度浅前房,合并黄斑部视网膜水肿,应作脉络膜上腔放液及前房成形治疗，前房注入黏弹剂维持前房结构，促进睫状体脉络膜上腔的液体流出，改善眼压，打破低眼压与脉络膜渗漏的恶性循环,恢复房水生成。
总之，需要参考患者眼压值，观察滤过泡渗漏程度并寻找原因，观察低眼压性病变轻重程度，根据不同患者的情况制定具体治疗方案等。
3 小结
抗青光眼术后持续低眼压可造成角膜、晶状体、睫状体、脉络膜视网膜等结构和视功能的改变,临床尤以低眼压性黄斑病变产生不可逆损伤最为明显，房水生成减少和外引流增加是其病理基础。结膜瓣及巩膜瓣切口漏，薄壁滤过泡，脉络膜睫状体脱离及抗代谢药物毒性作用等是低眼压发生的重要因素，术中严格掌握抗代谢药物的使用指征,个体化选择使用浓度和作用时间，巩膜瓣的相对密缝和可调缝线使用及适时松解巩膜瓣缝线和调节缝线，以及合理手术方式的选择等,可减少术后滤过过强、浅前房、脉络膜脱离致低眼压并发症的发生。总之，术后一旦发生低眼压及相关并发症须查找原因，尽早治疗。
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date：Apr 10,2014
Treatment and etiopathology of hypotony after anti-glaucomatous surgery
LI Hai-Jun,XIE Lin
glaucoma;hypotension;incision leakage;antimetabolites
Hypotension usually occurs after anti-glaucomatous surgery.Persistent hypotension can lead to irreversible damage to visual function,especially hypotension macular diseases.The successful treatment of hypotension depends on the correct identification of its cause.Once the cause is detected,early and targeted treatment should be employed as soon as possible to aviod irreversible change of the eye.This article reviews the mechanisms,clinical manifestations and how to treat the complications of hypotension.
李海军，男，1979年10月出生，重庆市忠县人，博士，主治医师。研究方向：白内障、青光眼与视网膜病变。联系电话：13708350420；E-mail:15410898@qq.com
AboutLIHai-Jun：Male,born in October,1979.MD.Tel:13708350420；E-mail:15410898@qq.com
2014-04-10
400042 重庆市,第三军医大学大坪医院野战外科研究所眼科，重庆市重点实验室
李海军，谢琳.抗青光眼术后低眼压的病因与治疗[J].眼科新进展，2014，34(10)：990-992.
10.13389/j.cnki.rao.2014.0275
【文献综述】
修回日期：2014-06-29
本文编辑：付中静
Accepteddate:Jun 29,2014
From theDepartmentofOphthalmology,DapingHospital,theThirdMilitaryMedicalUniversity,ChongqingKeyLaboratoryofOphthalmology,Chongqing400042,China
[RecAdvOphthalmol，2014，34(10):990-992]
