雷珠单抗辅助23 G玻璃体切割术治疗增生性糖尿病视网膜病变

章晖 叶波 邱新文 兰丽霞 任旋 刘伟

雷珠单抗辅助23 G玻璃体切割术治疗增生性糖尿病视网膜病变

章晖 叶波 邱新文 兰丽霞 任旋 刘伟

［Rec Adv Ophthalmol，2014，34(10):975-977］

雷珠单抗;增生性糖尿病视网膜病变;23 G玻璃体切割术

目的探讨23 G玻璃体切割术前玻璃体腔注射雷珠单抗(Ranibizumab，Lucentis)治疗增生性糖尿病视网膜病变手术难度的改善、手术并发症及疗效情况。方法回顾性分析我院2012年1月至2013年12月收治的174例(176眼)23 G玻璃体切割术治疗增生性糖尿病视网膜病变患者，其中2012年1月至12月92例(92眼)患者术前未进行玻璃体腔注射雷珠单抗作为非注射组(A组)、2013年1月至12月82例(84眼)患者术前先行玻璃体腔注射雷珠单抗0.05 mL作为注射组(B组)。比较2组患者所需手术时间、术中出血、医源性视网膜裂孔发生率及术后并发症、视力。结果A组的手术时间为(116.22±17.46) min，B组为(80.49±18.11)min，2组比较差异有统计学意义(P＜0.05);术中A组较大量出血20眼，占21.7%，B组较大量出血4眼，占4.7%，2组比较差异有统计学意义(χ2=5.563，P＜0.05);A组医源性视网膜裂孔24眼(26.1%)，B组医源性视网膜裂孔4眼(4.7%)，差异有统计学意义(χ2=7.704，P＜0.05)。术后随访期内，A组再出血8眼，其中4眼出现再增殖合并局限性牵拉性视网膜脱离需要再手术，B组未见再出血及再增殖的病例，视网膜均平伏。术后视力:A组为手动～0.3，B组为手动～0.5，2组间差异无统计学意义(P＞0.05)，但2组术前、术后视力组内比较差异均有统计学意义(均为P＜0.05)。结论23 G玻璃体切割术前注射雷珠单抗可以缩短手术时间，减少增生性糖尿病视网膜病变玻璃体手术中医源性视网膜裂孔、术中出血和术后出血发生率，并且术后没有明显的并发症。

［眼科新进展，2014，34(10):975-977］

糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy，DR)是以血管新生为主体的增殖性眼底病变，可分为非增生性和增生性，其中增生性糖尿病视网膜病变(proliferative diabetic retinopathy，PDR)是糖尿病患者致盲的首要原因［1］，其治疗一直以来都比较棘手，目前多采用玻璃体切除(pars plana vitrectomy，PPV)联合全视网膜光凝(panretinal photocoagulation，PRP)治疗，但在PDR手术中，特别是晚期PDR病例，剥离视网膜前的新生血管膜时的出血或渗血会严重影响术野的清晰，反复止血既延长了手术的时间，也增加了术中手术器械进出玻璃体腔的频数，大大增加了潜在的并发症发生的机会［2］。近年来，血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)过度释放在众多视网膜血管疾病中所起的重要作用已经得到国内外的一致确认［3-5］，而玻璃体腔注射抗VEGF药物雷珠单抗(Ranibizumab，Lucentis)能使视网膜新生血管迅速消退、血管渗漏明显减轻也已得到多数学者的认同［6-9］。因此我们将玻璃体腔注射雷珠单抗应用于PDR的手术中，以探讨玻璃体腔注射雷珠单抗对PDR玻璃体手术难度的改善、手术并发症的发生及疗效情况的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料患者入选标准为有玻璃体积血的DR患者，行B超检查提示玻璃体积血、机化膜形成，和(或)合并局限性牵拉性视网膜脱离(traction retinal detachment，TRD)。2012年1月至12月符合入选标准的患者92例(92眼)术前未进行玻璃体腔注射雷珠单抗作为非注射组(A组)，其中男42例(42眼)，女50例(50眼);年龄41～74(59.6±6.5)岁;术前视力光感～0.06。2013年1月至12月符合入选标准的患者82例(84眼)术前先行玻璃体腔注射雷珠单抗0.05 mL作为注射组(B组)，其中男40例(40眼)，女42例(44眼);年龄34～71(55.8±5.8)岁;术前视力光感～0.04。

1.2 方法B组患者均行玻璃体腔注射雷珠单抗0.05 mL(0.5 mg);注射前3 d，左氧氟沙星眼液滴患眼，每天4次;手术室内按内眼手术要求常规消毒铺巾，表面麻醉下冲洗结膜囊，在患眼距角巩膜缘3.5 mm处睫状体平坦部穿刺注入玻璃体腔，术后常规抗生素眼液滴眼，观察眼部情况，注射操作均由同一术者完成。除2例分别为注药后第4天及第15天进行玻璃体切割术外，其余病例均于注药后7～10 d内手术。A组患者直接行玻璃体切割术。两组病例均由同一术者用爱尔康Constellation高速玻切机实施标准的23 G巩膜三通道玻璃体切割术，常规切除玻璃体，剥除较大的增殖膜，解除牵拉，眼内激光光凝。出现视网膜裂孔、视网膜水肿不能行视网膜激光光凝的，根据患眼情况选择C3F8气体或硅油填充。

1.3 观察指标术后随访1～12个月，对比2组患者所需手术时间、术中较大出血发生率［10］、医源性视网膜裂孔发生率、术后并发症情况及术后患者视力。

1.4 统计学分析采用SPSS17.0统计软件进行数据分析。数据采用±s表示，2组间比较采用配对t检验、χ2检验及Wilcoxon秩和检验。P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般结果B组患者玻璃体切割术前观察，虹膜新生血管明显减轻或者消退，玻璃体积血大部分减轻;术中见视网膜新生血管部分已封闭，新生血管膜纤维化、萎缩。

2.2 手术时间比较A组手术时间为(116.22± 17.46)min，B组为(80.49±18.11)min，2组比较差异有统计学意义(t=7.925，P＜0.05)。

2.3 术中并发症比较术中A组较大量出血20眼，占21.7%，B组较大量出血4眼，占4.7%，2组比较差异有统计学意义(χ2=5.563，P＜0.05);A组医源性视网膜裂孔24眼，占26.1%，B组医源性视网膜裂孔4眼，占4.7%，2组比较差异有统计学意义(χ2=7.704，P＜0.05)。

2.4 术后并发症比较A组术后再出血8眼，其中4眼出现再增殖合并局限性牵拉性视网膜脱离需要再手术，B组未见再出血及再增殖的病例，视网膜均平伏。

2.5 术后视力比较术后末次随访最佳矫正视力，A组为手动～0.3，B组为手动～0.5，2组间差异无统计学意义(u=1.556，P＞0.05)，但两组术前术后组内视力比较差异均有统计学意义(uA=3.702，uB=2.916，均为P＜0.05)。

3 讨论

PDR患者出现玻璃体积血、纤维膜增生甚至TRD，玻璃体手术是目前唯一可行的治疗方法。手术的关键是要剥离视网膜前新生血管膜，解除牵引，并避免视网膜的机械损伤。但由于新生血管纤维化增殖牵拉引起的严重出血及剥离增殖性纤维血管膜时造成的出血，影响手术视野，容易导致医源性视网膜裂孔，增加手术风险及术后并发症发生的几率，并最终导致手术的失败［2，10］。

自2005年起抗VEGF药物应用于脉络膜新生血管相关疾病的治疗，到目前为止，抗VEGF药物已在眼科领域广泛应用。近几年，国内外学者将贝伐单抗(Bevacizumab，Avastin)用于PDR玻璃体切割术中，发现其能有效消退新生血管，减少术中出血，手术更容易操作，缩短了手术时间，并有效降低了术中及术后并发症的发生率［2，10-13］。雷珠单抗是抗VEGF单克隆抗体——贝伐单抗一个经少许修饰的片段，亦是抗VEGF抗体中经过竞争性优选和亲和力成熟的较小的抗原结合片段，为目前应用最广、循证医学证据较为完善的药物［14-15］，比贝伐单抗更易穿透视网膜全层，到达靶组织起效，它的亲和力比贝伐单抗提高了5～20倍［16］。2012年6月18日，雷珠单抗于我国正式获准上市，我院即开展相关临床应用。而国外已有文献报道雷珠单抗应用于糖尿病性黄斑水肿疗效显著［17-18］。

本研究中的B组病例手术时间较A组患者缩短，B组病例术中见视网膜新生血管部分已封闭，新生血管膜纤维化、萎缩，在玻璃体切除联合剥膜术的过程中出血明显减少，较大量出血对手术的影响机会大大降低，尽可能地避免了术中使用眼内电凝止血操作，缩短了因止血、恢复术野而浪费的时间，从而节约了手术时间。而且，由于新生血管的消退，剥除增殖膜更容易，膜残留更少，使玻璃体切除更彻底。A组病例需要使用锐性器械解除牵拉，手术效率低，耗时较长。手术中眼内器械的使用次数减少及增殖膜可以较完整地剥离从另一个角度降低了对视网膜的误伤几率，间接降低了医源性视网膜裂孔发生几率，而完整去除增殖膜也可以更好避免术后的再出血和再增殖。另外，我们使用23 G微创玻璃体手术与传统的20 G玻璃体手术相比，有操作更简便、手术时间缩短、并发症少等优点［19-20］。

本研究B组中2例较大出血并出现医源性视网膜裂孔的病例，在剥离增殖膜时仍有较多出血，且不易剥除，与A组病例手术区别不明显，而其他B组病例手术中剥膜较轻松，几乎没有明显的出血或渗血，偶然的小出血在暂停手术操作数秒后就可自凝，并仅形成很小的凝血块，不影响手术的进程。我们考虑这可能和雷珠单抗的起效时间和持续时间有关［8］，但本研究的样本数较少，为了不加重PDR患者的身心痛苦和经济困难故而观察时间不够充分，因此眼内注射和玻璃体切割术之间较为理想的间隔时间尚有待于进一步加大样本量且作长期疗效的追踪观察。有研究报道玻璃体腔注射抗VEGF药物后可能会引起眼部不适、眼内炎、视网膜脱离、视网膜色素上皮撕裂等并发症发生［15-16，21-23］。但本研究中，仅出现1例球结膜下出血及1例角膜上皮脱落病例，其余患者均未出现全身或其他眼部并发症。术后随访2组病例视力均有提高，B组较A组提高更为明显。

因此，在PDR玻璃体手术前玻璃体腔注射雷珠单抗可以简化手术过程，缩短手术时间，减少术中医源性视网膜裂孔、术中出血和术后出血发生率，并且术后没有明显的并发症。但本研究为一回顾性研究，样本量较小，随访时间较短，我们仍需要长期、大样本、多中心的随机对照试验进一步证实。

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Ranibizumab assisted 23G vitrectomyfor proliferative diabetic retinopathy

ZHANG Hui，YE Bo，QIU Xin-Wen，LAN Li-Xia，REN Xuan，LIU Wei

ranibizumab;proliferative diabetic retinopathy;23G vitrectomy

ObjectiveTo investigate the efficacy of 23G vitrectomy assisted with preoperative intravitreal injection of ranibizumab for proliferative diabetic retinopathy.MethodsA retrospective analysis of 87 cases(89 eyes)with proliferative diabetic retinopathy treated by 23G vitrectomy from January 2012 to December 2013 was performed.From January 2012 to December 2012，92 cases(92 eyes)with proliferative diabetic retinopathy treated only by 23G vitrectomy as non-injected group(group A)，and from January 2013 to December 2013，82 cases(86 eyes) with proliferative diabetic retinopathy treated by 23G vitrectomy assisted with preoperative intravitreal injection of ranibizumab as injected group(group B).The operative time，hemorrhage during the operation，incidence of iatrogenic retinal hole，postoperative complications and postoperative visual acuity between the two groups were compared.ResultsThe operation time in group A was(116.22±17.46)minutes，group B was(80.49±18.11)minutes，the difference was statistically significant(P＜0.05).Hemorrhage during the operation were observed in 20 eyes in group A(21.7%)and 4 eyes in group B(4.6%)(χ2=5.563，P＜0.05).The risk of iatrogenic retinal hole of group A and group B were 24 eyes(26.1%)and 4 eyes(4.7%)，respectively(χ2=7.704，P＜0.05).In postoperative follow-up period，there was no cases re-bleeding in the group B，but there were 4 eyes in the group A，and needed vitrectomy once more.The visual acuity in group A was HM-0.3 and group B was HM-0.5，the difference was not statistically significant(P＞0.05)，but there were statistical differences in preoperative and postoperative visual acuity between two groups(all P＜0.05).Conclusion23G vitrectomy assisted with preoperative intravitreal injection of ranibizumab can decrease the operation time，reduce the incidence of intraoperative(iatrogenic retinal hole，bleeding)and postoperative complications in the treatment of proliferative diabetic retinopathy.

date:Jan 17，2014

date:Mar 17，2014

Responsible author:YE Bo，E-mail: yebo814@126.com

章晖，叶波，邱新文，兰丽霞，任旋，刘伟.雷珠单抗辅助23 G玻璃体切割术治疗增生性糖尿病视网膜病变［J］.眼科新进展，2014，34(10):975-977.

10.13389/j.cnki.rao.2014.0270

章晖，男，1984年6月出生，江西抚州人，在读硕士研究生。联系电话:18079140085;E-mail:hahashine@163.com

About ZHANG Hui:Male，born in June，1984.Postgraduate student.Tel: 18079140085;E-mail:hahashine@ 163.com

2014-01-17

2014-03-17

本文编辑:方红玲

330000江西省南昌市，南昌大学研究生院医学部(章晖); 330000江西省南昌市，南昌爱尔眼科医院(章晖，叶波，邱新文，兰丽霞，任旋，刘伟)

叶波，E-mail:yebo814@ 126.com

From the Graduate School of Medicine ofNanchangUniversity(ZHANG Hui)，Nanchang330000，Jiangxi Province，China;Nanchang Aier Eye Hospital(ZHANG Hui，YE Bo，QIU Xin-Wen，LAN Li-Xia，REN Xuan，LIU Wei)，Nanchang 330000，Jiangxi Province，China

【文献综述】