临床医师养成的思考

黎介寿

临床医师直接服务于病人，担负着解除病人痛苦，维护病人健康，直至挽救病人生命职责。古人有言“不为良相，便为良医”，前者是从宏观上来要求维护人的良好生活环境，后者却具体地为个体的健康、生命服务，可见“良医”对社会、对人是多么的重要。我从1943年开始学医，1949年毕业后成为临床医师，与新中国有着相同的年龄。经过70年，使我从一名实习医师成为专科医师，也从一名学生成为教师，担任博士研究生导师已30年，但是自感不论是临床工作或是教学工作都有不足之处，较“良医”的要求尚有距离。因此，萌发了对临床医师应怎样才能养成的思考。反复思考涉及的面甚广，择其中主要的3个方面概述己见:一是临床医师应有使命感;二是努力学习、拓宽视野、充实自己;三是医疗技术的提高基于扎实的理论与实验基础。

1 临床医师应有使命感

“解决病人的痛苦，恢复病人的健康”是医师的职责，是职业的要求，但是医师所负的职责并不止于应用现有知识的理论、技术，治疗处理已知的疾病。人的机体构成与机能极其复杂，自然界也是瞬息万变，给人类造成的损失是各种各样，使人类的健康不停地受到侵袭。医学虽然是在不断的进步，对人体的生理功能也有更多的了解;但至今未能解决的生理机能障碍以及未知的致病因素、病患和不能治疗的疾病，可以说是不计其数。现在能得到治疗，得到完全治愈的疾病所占的比例也太小，多数只是达到减轻症状，或是缓解病程的效果。因此，临床医师不单需要认真做好职责范围内的工作，还应有使命感，不断地为人类健康做更多的发展性工作。这不仅是病人对医师的要求，也是医师选择了这一职业的同时，自我的要求，自我赋予的使命。

我是一名外科医师，随着工作年资的增长，感到事业上的成就感与不足感两者之间在呈相反的方向发展。年轻时，施行1次我未做过的手术或是抢救成功1例危重病人，都会感到欣慰，有成就感，但是随着工作年资的增长，这种成就感的出现频率逐渐减少，而每天巡视病人后，感到我不能解决、不了解的问题不断出现。加之，现代医学不断发展，又带来了很多陌生的问题，这些都让我感到自己的不足，自己的无知。1962年应用苄胺唑啉(一种强力的血管扩张剂)治疗1例肠扭转6 h后，肠血管痉挛，肠严重缺血的病例，经历3个月获得成功。后在1968年历时4年，治疗1例多发性肠瘘后，使我感到“外科医师手术技能作用的有限性”，深感临床医师参与到医学的创新、发展中去，是责任，也是使命。

2 努力学习 拓展视野 充实自己

2.1 无大爱 难成大医 作为临床医师，首先是要对病人有亲情感，将病人的痛苦作为自己的感受去思考、解决，竭尽全力去寻找解决临床实践中各种棘手问题。尊重病人的生命与健康，权力与需求，这是临床医师去努力完成职责、使命的动力。在现实生活中，部分医学生即因为疾病夺去了亲人的生命而立志学医。我国唐朝名医孙思邈(公元652年)曾经论述“大医精诚”，说“精”是“博及医源，精勤不倦”，“诚”是“彼之苦恼，若已有之”，是要求一个好的医师应勤学、有博学的知识，和见到病人的痛苦如同自己有此感受。常言的“无大爱，难成大医”，确是一个真理。

2.2 活到老 学到老 这是我国鼓励人们坚持学习的一句常话。它虽然是泛泛所指，但对临床医师来讲更有其针对性。古代孙思邈所讲的“精”，其意了然，医师应知识广，不断地学习。我在学生时期，学外科学总论时，教授即介绍美国Charles Mayo教授在1937年讲过的一句话“当你开始学习医学，你将永无止境”，可见从以往到现在，从国内到国外，都有“医师必须不断学习”的共识。因为科学在不断发展，医学也随之发展，许多不知的问题，现在已得到了解决或部分解决，许多技术得到更新、改进或完全更换出新。现代医学的知识与技术与解决病人痛苦、保障人类健康的要求之间有很大的差距，有很多问题急待解决。因此，临床医师有参与解决的责任。在日常临床工作中，临床医师不懂或不能解决的问题甚多，促使我们去学习、去探讨。只有不断学习，改进技术，才能持续发展。当代信息技术发展极为迅速，网络系统的应用帮助了学习与获得新的知识、新技术。以往，为获得一个问题的解决，必须在一个较完整的时间段内，去一个藏书较多的图书馆，按题目去找索引，借出所需的书或杂志，才能阅读。而现在，凭藉网络，随时可以查阅，真正可以做到“朝有所思，夕有所悟”，十分有利于学习。现在，在学习中，需要的是决心与恒心。

2.3 正确对待新生事物 随着社会、科学的发展，新生事物将不断涌现，在医学上更是如此。医学可以说是各类学科的综合体，每一个学科的发展带来的新事物都将促进医学的发展、进步。信息学的发展改变了医学的诊疗技术。电子学的发展，更是改变了医学的治疗技术。就是一根缝线材料的改变，也能改进治疗的效果。

不可否认，不论是那一种学科，没有新事物的出现，就没有发展，医学尤其是这样。任何学科的新生事物都将进入到医学中来，改变原有的认识，已有的诊断、治疗方法。但是人们常有惰性与怀旧的习惯，医学更有其特殊性，更容易出现这些现象。因为医学服务的对象是人，要求有较好的准确性与有效性，容易出现“等一等，看一看”的情况，甚至出现抵触的现象。随着科学的发展，2013年5月，国际上提出了“颠覆性技术”的概念，认为颠覆性技术是一种能够对已有传统或主流技术途径产生颠覆效果的技术，可能是完全创新的技术，也可能是基于现有技术的跨学科、跨领域的创新型应用。颠覆性技术打破了传统的技术思路的技术发展路线，是对渐进性技术起跨越式发展。在医学发展史上，确有这类的现象。冠状动脉的支架植入术改善了药物治疗的效果;抗酸药物进一步降低了十二指肠溃疡的手术率。器官移植更是医学发展中的一项跨越发展技术。它的出现，到它的成熟确实经历了漫长、艰难的过程，显示着新事物的出现有它的需要性、可行性与不全性。因此，当一新事物出现时，应该以欢迎的态度去接受它，了解其优点与可能不足之处，不轻易否定它。当认为它可应用时，更需作全面的了解，逐渐地、认真地应用它。更重要的是在应用过程中，不断改进或完善它。

创新才能发展医学:

单间重复——完成工作;

跟随模仿——改进工作;

改革创新——发展工作。

3 医疗技术应有理论与实验研究的基础

临床医师服务的对象是人，所以理论上要求任何措施、手术或药物施于病人都应该得到的是正效果，至少不是效果不佳或无效果，不应该是负效应。但客观上因各种原因，达不到这一高标准，临床医疗不象有些科学研究，可以重复，可以修改，一切可以经过相同的或相近的试验。医疗的治疗措施，也不可以在人体试验，只能从实验室或动物体上研究、试验，距离人的实际机体有很大的差异，很大的距离。这也可能是医学进步缓慢的原因之一。也正是由于要求治疗措施有高

的正效应，医师的治疗技术都必须有可靠的理论与实验研究的基础。总的来讲，正确的医疗技术来自实验研究、临床实践、文献记载与其他相关科学。这就要求医师除在工作中积累经验，从文献中学习、跟踪他人的成就

怎样对待新事物?

以欢迎的态度去接受它;

以认真的态度去应用它;

以参与的态度去发展它。外，还得参与研究工作。临床医师需不需要做临床研究是国内外临床医师常常讨论的问题。临床研究工作是指直接研究临床有关课题，是包含临床效果对比、新技术新疗法的设计研究，以及相关的基础研究。由于临床医师较多地接触病人，了解到在哪些方面需要作进一步研究，哪些医疗技术不够理想，疗效还不够满意。研究课题源于临床，是为了对疾病机理的了解，诊断与治疗技术的增加与改善。当然，临床医师进行研究工作，确有许多客观上的限制，但唯有临床医师的参与，才更能使研究的方向与临床需要更紧密地结合，研究的结果更适合于临床的情况，研究成果更可转化到临床实用。

既然，临床医师研究的目的是为了临床医学的发展，因此，选题宜按“业之所需，兴之所近，时之所至与力之所能”的要点去选择。也就是研究临床工作中所需要的解决问题，研究者已有一定的知识与兴趣，能获得一定的研究基金与具有一定的团队力量。这其中，选题无疑是首要的，一个好的选题，能帮助增进知识，改善医疗技术，提高治疗效果。在选题的过程中，学会参考文献报道，观摩学习他人的操作技术，这些都是必需的、有益的。但是，需要注意的是，应基于工作的需要、自己的条件，不是为研究而开展研究，更不是单纯的模仿、跟风。在20世纪90年代，我国曾掀起过“肝移植风”。以为一个医院能进行肝移植，就代表着该医院医疗技术水平高，以至于不论医院设备与需要，都在进行“肝移植”，出现依靠外援技术力量，放宽适应证，不求治疗效果、只求手术成功的现象。这不但不能促进医疗技术的发展，反使该项技术的进展出现坎坷，进入畸道。科学研究，技术发展，无捷径可走。只有刻苦勤奋，执着始能成功。国外有言:“不论在任何研究领域，执着是使人成为专家的关键”。2010年7月16日科技日报上评论小麦选种专家徐一戎时更是讲述研究工作中“执着”的重要性。“执着一业，才能心无旁骛，才能专注创新，才能于细微之处发现创新点，才能在苦思冥想中激发灵感，产生领悟;执着一业，才能持之以恒，坚持创新;执着一业，才能耐得住寂寞，经得诱惑，才能最终成就创新大业”。

回顾自己的养成过程，深刻体会“执着”在临床研究工作的重要性。1962年，专职治疗1例肠转扭转缺血病人后，已感到自己知识的不足，治疗措施不多，1967年治疗1例创伤性多发性肠外瘘时，虽然当时有多位国内高年资医学专家无数次的讨论、会诊，仍缺良策，又无参考资料可读，真是进入到“黔驴技穷”的地步。这更使我感到临床医师治疗策略与措施作用的有限性，使我认识到加强临床医师养成的重要性与艰难性。从此，我加强了对“肠功能障碍”有关知识的学习，治疗方法的掌握与相关课题的研究。几十年来，完成了“肠功能障碍”的系列研究，包括小肠移植等达30余项。被人戏称为“一根肠子走至底的人。”然而，虽治疗过很多病人，解决了一些问题，但未能治疗的疾病，需要解决的问题，仍很多。因此，期望我国医疗事业将能培养出数量多、素质高的年青临床医师。他们将具有爱护病人的敬业精神，良好的基础理论，熟练的操作技术，活跃的思维，较强的逻辑性和临床研究的能力，善于学习，接受新事物的品质，成为人民的良医，医学发展的主力。

“学有所成”的关键:

执着——不轻易地改变主题;

求精——不满足自己的现在;

出新——敢否定自己的过去;

务实——认真求证确信事实。