负压伤口治疗联合湿性疗法用于交通挤压伤的研究

蒋琪霞，朱礼霞，张 媛，李晓华，彭 青，周 昕

0 引 言

2000年以来道路交通伤害(road traffic injury，RTI)死亡已上升为全球人群伤害的第一死因，是我国60岁以上老年人因伤害而死亡的前3位死因，预计至2020年，RTI将成为全球疾病和伤害负担的第3 位原因［1］。挤压伤(crush injury，CI)是 RTI的一种损伤类型，严重者可出现挤压综合征而危及生命［2-3］。有些患者因挤压局部早期表现不明显而延误治疗，组织坏死继发感染而形成久治难愈的慢性伤口，影响患者的日常生活［4］。本研究选择2008年1月至2013年5月交通挤压伤(traffic crush injury，TCI)慢性伤口，采用负压伤口治疗(negative pressure wound therapy，NPWT)结合湿性疗法(moist wound therapy，MWT)以及单纯采用MWT的方法，对比2种方法效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组共入选32例32处，其中男21例21处，女11例11处;年龄18～90岁，平均(49.50 ±18.26)岁;伤口持续时间 14 ～180 d，平均(54.59 ±48.45)d;治疗前伤口面积4 ～63 cm2，平均(14.22 ±13.07)cm2;体积 8 ～126 cm3，平均(29.18 ±29.81)cm3;伤口深度 1.5 ～7 cm，平均(2.13 ±1.19)cm;潜行1.5 ～12 cm，平均(3.65 ±3.14)cm;伤口部位为右下肢15例15处，左下肢17例17处，伤口面积分别为(15.47 ±17.55)cm2和(13.12 ±7.67)cm2;体积分别为(31.67 ±40.35)cm3和(26.98 ±16.94)cm3;伤口持续时间分别为(54.47 ±57.52)d和(54.71 ±40.64)d。入选标准:年龄≥18岁，部位在下肢，伤后时间≥14 d并生命体征稳定，血液、肝、肾功能检查各项指标在正常范围，伤口面积≥4 cm2或体积≥8 cm3的全层伤口、无手术指征或患者不愿接受手术治疗者。排除标准:挤压伤已进展为挤压综合征需要住院救治、伴有骨损伤或形成骨髓炎、干预治疗不足2周脱落，无法进行对比分析者，有严重心肾疾病、自身免疫性疾病、肿瘤等影响愈合因素者。采用Wilcoxon检验左右下肢伤口无差异。

1.2 方法

1.2.1 一致性基础处理 为保持基线的可比性和控制偏倚，所有入选伤口患者均由经过培训的伤口护理护士在造口治疗师的指导下进行一致性处理7～10 d:采用保守性锐器清创结合自溶清创去除坏死组织［5］，并使用油性纳米银抗菌医用敷料［6］(中国江苏生产)填充或覆盖伤口床。按照患者的体重指数及其营养相关指标制订个体化口入营养食谱补充营养［7］，根据患者的年龄、体力指导间歇活动方法和时间［8］。

1.2.2 分组 基础处理后，按照随机数字表法分为NPWT+MWT组和MWT组，每组16例，前者采用NPWT治疗 + 湿性伤口愈合理念［9］和操作定义［10］指导下的湿性疗法［11］，后者采用湿性疗法。单盲平行对照设计，依据伦理学“无伤害、尊重、公平和公正”的四大原则［12］，本研究采用的2种伤口处理方法在国内外已得到公认并有实践指南或指导意见［13-14］，并获得医院伦理委员会的批准。2组患者分别按单盲法签署了知情同意书［15］。2组基线资料比较见表1。

表1 2组TCI慢性伤口患者伤口治疗前基线资料比较Table 1 Compare of baseline data both of patients before wound care

1.2.3 分组干预 2组患者均由经过统一培训和考核合格的伤口护理护士按照标准流程评估、测量伤口和实施治疗［16］，NPWT+MWT组采用智能化负压治疗仪(型号ZN100 Smart Vacuum Pump，国内生产)为负压源，吸引管采用硅胶多侧孔负压引流管(国内生产)，填充敷料统一选择研究证实与泡沫敷料同样有效的等渗盐水纱布［17］，压力设定为 -125 mmHg(1mmHg=0.133kPa)，吸引模式为吸引5min和间歇2min，拟定NPWT连续治疗21d。治疗方式采用家庭治疗为主定期到伤口门诊观察检查［18］。MWT组仅使用油性纳米银抗菌医用敷料［6］填充或覆盖伤口床，其他方法和观察周期均与NPWT+MWT组相同。21d后2组以控制感染和维持伤口床适度湿润为原则，根据伤口渗液量、颜色和气味及其肉芽组织的颜色选用藻酸盐敷料或水胶体糊剂(丹麦生产)填充或覆盖伤口床，隔日更换1次至愈合为止。

1.2.4 观察指标 治疗前及治疗后7、14、21 d，分别使用数码尺和棉签测量和记录伤口面积、深度、潜行变化及肉芽组织覆盖伤口的百分比，采用等级资料评估和记录［19-20］。

伤口面积缩小率=(治疗前面积-当前面积)/治疗前面积×100%

深度收缩率=(治疗前最大深度-当前测得深度)/治疗前最大深度×100%

体积缩小率=治疗前体积-当前体积)/治疗前体积×100%

潜行缩小率=(治疗前最大潜行-当前测得潜行)/治疗前最大潜行×100%

记录肉芽100%覆盖伤口床时间(d)和愈合时间(d)。

1.3 统计学分析 采用SPSS 16.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差()表示，符合正态分布时采用两独立样本t检验，不符合正态分布时采用Wilcoxon秩和检验，并用中位数、最小值和最大值进行描述，分类资料采用Fisher精确概率检验。以P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组治疗前后基线资料比较 本组TCI患者均按要求治疗并随访至愈合，接受伤口治疗的总时间35 ～240d，平均(73.19 ±42.35)d，NPWT+MWT 组接受负压治疗21d后继续接受MWT治疗直至愈合，治愈率 100%，愈合时间 41～242 d，平均(67.63±22.38)d。MWT组治愈率100%，愈合时间42～242 d，平均(83.56 ±55.31)d，治疗后效果比较见表2。

表2 2组TCI慢性伤口患者伤口治疗后效果比较［M(min～max)］Table 2 Compare of effects both of patients after wound care(M［min～max］)

2.2 2组治疗下肉芽组织生长情况 本研究中观察到NPWT治疗第1周可见伤口床洁净，组织水肿减轻，伤口床颜色逐渐转新鲜的牛肉红色，所有患者出现不同程度的肉芽组织生长，7～21 d时肉芽生长覆盖伤口床的比例明显高于MWT组。见图1、图2。

图1 挤压伤口接受NPWT+MWT治疗效果Figure 1 The effects of CI wound with NPWT+MWT treatment

图2 挤压伤伤口接受MWT治疗效果Figure 2 The effects of CI wound with MWT treatment

3 讨 论

负压伤口治疗是使用敷料封闭伤口、应用智能泵间歇或持续产生负压作用于伤口表面、去除渗液从而促进愈合的一种伤口治疗新技术［13］，在国内外被广泛应用于外科手术切口［21］、皮肤移植前后增加植皮成活率［22］、心脏手术后胸骨深部感染伤口［23］、压疮和糖尿病足溃疡等伤口处理［19，24］，能够充分引流、改善组织灌注、控制感染、促进血管化和组织增殖活性［13，17-19］。湿性疗法是保持伤口湿度，促进组织增殖和伤口愈合的另一种伤口处理新技术［9-10］。将这2种方法联合用于处理TCI对加速组织修复和愈合能否起到协同作用是本研究期望验证的问题。

本研究入选32例患者均完成了预定的伤口治疗，无脱落。NPWT+MWT组治疗后7 d，面积缩小率、深度收缩率和潜行缩小率明显优于单纯使用MWT组，治疗后14 d NPWT+MWT组的面积缩小率、体积缩小率、深度收缩率和潜行缩小率明显优于MWT组，治疗21 d后100%肉芽覆盖伤口床的时间较MWT组缩短2周左右，分析此结果可能与2种方法不同的作用机制有关，NPWT有宏观形变(Macrostrain)和微观形变(Microstrain)的作用特性［17，20，25］，微观形变可增加细胞的有丝核分裂、促进成纤维细胞迁移及细胞增殖和细胞外基质的形成。宏观形变主要指伤口组织在负压作用下伤口边缘向中央收缩、渗液去除、组织水肿减轻和组织灌注改善［25］，宏观形变主要通过临床观察获得。MWT的作用机制为敷料所营造的湿度湿润、微酸可提高组织增殖活性;低氧或无氧环境有利于血管化形成和组织增生［8］，但其引流效果不如NPWT充分，这可能是导致2组环节效果有差异的主要原因。

2组愈合时间未表现统计学差异，我们分析可能与入选样本量偏少有关。本研究均为交通挤压伤形成的慢性伤口，持续时间长、有深度和潜行，治疗难度大。国外研究［19］认为“负压治疗糖尿病足溃疡最长需要112 d才能有明显效果”，虽然挤压伤和糖尿病足溃疡致伤原因及机制不同，但同为慢性伤口的治疗难度相似，持续时间越长，难度越大，本组负压治疗21 d的时间偏短，虽然符合国外指南建议的最短治疗时间［13，18］，但根据负压治疗有时间依赖性的结果［17］推测，负压治疗时间短可能也是与本组愈合时间有关的一个因素。在伤口护理中心观察到很多有负压治疗适应证的患者因为经济、家庭照顾和行动不便等原因不能接受长时间的门诊治疗而脱落，这也是本研究选择21 d负压治疗的理由之一。综上所述，负压治疗适用于皮肤软组织挤压伤，其疗效确实可靠，负压结合MWT优于单纯使用MWT，值得临床深入研究并推广应用。

受患者来源和适应证及禁忌证限制，本研究符合入选标准并自愿接受负压伤口治疗的样本量较小;受伤口形状不规则和缺乏精确测量工具或设备的影响，本研究伤口两维和三维测量均按照目前临床通用的人工测量方法，所获结果有一定的局限性。未来需要扩大样本量进一步研究延长负压治疗时间对慢性伤口的疗效、不同负压值和不同治疗时间对创伤性伤口微观形变和宏观形变及愈合时间的影响，并借助先进的测量设备精确测量伤口以提高效果评价的准确度。

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