前列腺增生合并尿路感染的病因分析及治疗进展

马旭东(综述)，杨志刚(审校)

(内蒙古包头市中心医院泌尿外科，内蒙古 包头 014040)

前列腺增生是老年男性常见疾病之一，为前列腺的一种良性病变。其发病原因与人体内雄、雌激素的平衡失调有关[1]。尿路感染是尿路病原体与宿主相互作用的结果,在一定程度上是细菌毒力、接种量和宿主防御机制不全造成的，这些因素在决定最终细菌定殖水平和尿道损伤的程度也起到一定作用。细菌的毒力超过宿主的抵抗力是导致尿路感染的必要条件，然而当宿主免疫功能受损时即使毒力很小的细菌也导致感染。相关研究证实泌尿系感染病原菌多来自肠道菌群，其原因是当机体免疫功能下降时，肠道正常菌群移位于人体的其他组织与脏器，大量繁殖而导致内源性感染[2]。老年前列腺增生患者、尿液引流不畅、身体抵抗能力差且因排尿不畅而进行的侵入性操作均增加了尿路感染的机会，如治疗不当，极易引起顽固性泌尿系感染[3]，故早期规范的治疗是成功治疗老年患者尿路感染的关键。现就老年前列腺增生合并泌尿系感染的病因及治疗综述如下。

1 前列腺增生合并尿路感染的原因

1.1尿路梗阻诱发感染 ①前列腺增生使得前列腺的体积逐渐增加，压迫尿道和膀胱颈，使膀胱排空尿液受阻。膀胱颈部梗阻继续加重，导致残余尿的产生，残余尿的存在是发生泌尿系统感染和继发结石的基础，膀胱颈部受阻的尿路非常容易并发急性尿路感染，一旦细菌繁殖就会引起难以控制的感染。②排尿功能障碍导致膀胱大量残余尿形成，其内积存大量的沉渣、脱落上皮细胞及细菌，亦是引起尿路感染的因素。③膀胱过度膨胀使膀胱壁变薄缺血和免疫力下降，降低了膀胱自身的抗菌能力，容易引起尿路感染[4]。

1.2导尿管相关性尿路感染 前列腺增生患者一旦发生尿潴留，需留置尿管引流尿液，由留置导尿管所引起的尿路感染,称之为导尿管相关性尿路感染。主要有以下几个原因。①细菌生物膜效应是指附着于固体表面,由细菌自身及其分泌的胞外多糖组成的细菌群落[5]。其表现为生长、繁殖、脱落、附着、再生长，不断形成新的生物膜的过程。②导尿为侵入性操作，易引起尿道黏膜损伤，导致其黏膜屏障功能降低，增加尿路感染机会。③留置导尿管时间是引起导尿管相关性尿路感染的重要原因，济南军区总医院统计留置导尿管1 d的患者，有5.0%(18/358)发生尿路感染，留置导尿管3 d 以上的患者，有31.8%(47/148)发生尿路感染，留置5 d以上有74.3%(61/82)发生细菌尿[6]。由此可见，留置尿管时间长短与细菌尿的发生有直接关系[7]。

1.3医源性尿路感染 前列腺增生导致严重的膀胱颈梗阻，需行经尿道前列腺电切手术、膀胱穿刺造瘘术等侵入性的操作和治疗可破坏机体的防御屏障，还有可能将病原菌带入，造成医源性尿路感染[8]。据文献报道，前列腺电切术后泌尿系感染的发生率为15.1%(43/285)[9]，主要的原因包括：①老年患者合并糖尿病，其发生术后尿路感染的概率较无此类疾病患者显著升高。糖尿病患者常常合并周围神经病变，引起神经源性膀胱等，排尿能力下降，为细菌繁殖提供条件；糖尿病患者合并尿糖阳性者，尿中的糖为细菌的培养基，增加了尿路感染概率。②术前因尿潴留而行导尿术的患者，因术前留置尿道，导致整个病程留置尿管的时间延长，从而增加了术后尿路感染的发生。③术后因出血等原因而导致留置尿管时间的延长，增加尿路感染的发生。④电切过程中，电切镜反复地进出尿道，造成尿道黏膜损伤，局部抵抗力下降，诱发术后尿路感染。对于无法耐受手术而需永久留置膀胱造瘘管的患者，随着带管时间的延长，尿路感染的发生率亦随之增加。有人报道，对于永久性留置膀胱造瘘管患者，3、7、30、60 d的尿常规阳性率为4%(3/85)、11%(9/85)、28%(24/85)、46%(39/85)[10]。原因为：①膀胱造瘘为侵袭性操作，如操作不规范，消毒不严格，将细菌带入膀胱，引起尿路感染。②忽视造瘘口的管理，细菌经造瘘口周围途径进入膀胱，引起尿路感染。③膀胱造瘘管引流系统关闭不严或长期开放，导致细菌入侵，发生尿路感染。④进水不足，无法做到有效的生理性冲洗。⑤各种原因引起的膀胱内絮状物沉淀，尿管进入膀胱部分产生结石，引流不畅，继发尿路感染。

1.4基础疾病及药物引起尿路感染 老年人组织器官逐渐退化,且合并糖尿病、慢性肾病、肿瘤导致的恶病质等基础疾病，机体免疫力低下，易发生尿路感染，多为复杂的尿路感染；另外随着大量广谱抗菌药物的大量应用和免疫抑制剂的应用二重感染及病原菌耐药性日益严重，其不但会引起细菌感染，且容易发生泌尿道真菌感染[11]。

2 前列腺增生合并尿路感染的预防及治疗方法

2.1导尿管相关性感染的预防方法 留置尿管被认为是治疗前列腺增生引起急性尿潴留的有效方法，同时也是发生尿路感染的一个关键因素。留置尿管是导致导尿管相关性尿路感染的独立危险因素，留置导尿管时间过长不仅可以引起慢性或反复发作性尿路感染，严重者可引起复杂性尿路感染和肾盂肾炎。在临床中,若患者不得不选择留置导尿管时,要尽量缩短留置时间。因全硅橡胶导尿管具有组织相容性好、不容易形成生物膜等特点，故对需要长期留置导尿管的患者应选择硅橡胶导尿管以减少导尿管相关性感染[12]。国外报道,带有抗生素涂层的尿管对预防导尿管相关感染效果显著[13]。严格执行无菌操作、根据尿道选择粗细合适的尿管、避免暴力插管等可有效的减少损伤尿道黏膜屏障，降低泌尿系感染发生率。既往膀胱冲洗被认为是防治与导尿管相关尿路感染的常规操作之一，现其观点面临诸多争议。李延鸿等[14]针对膀胱冲洗对导尿管相关性尿路感染纳入多个随机对照研究，共1223例患者进行Meta分析，结果显示被动膀胱冲洗不能预防留置尿管引起的尿路感染。相比被动性膀胱冲洗，生理性膀胱冲洗预防尿路感染有效[15]。

2.2细菌耐药性分析对治疗尿路感染的意义 文献报道泌尿系感染中革兰阴性杆菌所占的比例最大，其中大肠埃希菌最多，占37.9%～61.9%，其次是肠球菌占8.4%～20.7%，肺炎克雷伯菌占3.6%～9.4%，亚胺培南及美罗培南对大肠埃希菌的耐药率最低，占0～0.8%，哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦及阿米卡星的耐药率较低，在10%以下，复方新诺明、环丙沙星、头孢他啶等耐药率在60%以上，故其应用在大肠埃希菌感染中效果极差。肺炎克雷伯菌对亚胺培南及美罗培南耐药菌株为0，对阿米卡星敏感，对青霉素类、头孢类及磺胺类耐药性高达60%以上，所以肺炎克雷伯菌较大肠埃希菌感染更难以治疗[16-20]。由产超广谱β内酰胺酶细菌引起的耐药一直是临床感染性疾病治疗的棘手问题,而产超广谱β内酰胺酶细菌主要由杆菌科的细菌产生,以大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌为主[21]，其原因是临床滥用抗生素导致敏感性降低，且易诱导产超广谱β内酰胺酶细菌的产生，选用时要注意[22]。革兰阳性球菌以肠球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌为多，对抗生素耐药率普遍偏高，药敏试验结果显示，其对万古霉素、替考拉宁高度敏感，无耐药菌株出现，对利福平、呋喃妥因敏感，考虑临床较少使用所致，对青霉素类、喹诺酮类、头孢类及磺胺类均有超过60%的耐药菌株出现。邵勇等[23]认为，针对男性前列腺增生患者的泌尿系感染，由于其尿道检查及导尿情况的存在，真菌及变形杆菌的感染率显著升高。通过大宗的研究可以从中找到尿路感染的细菌类型及耐药分布规律，一旦确定前列腺增生合并尿路感染，首先行尿常规检查及尿培养+药敏检查，根据病原菌分布规律使用恰当的广谱抗生素治疗，尿培养回报后选用敏感抗生素治疗，将会取得较好的治疗效果及缩短治疗时间，从而减少细菌耐药性的发生。

2.3尿pH值监测对泌尿系感染的影响 尿液pH值变化与尿路感染密切相关，正常尿液pH值为5.5～6.5。马利平等[24]研究表明，pH<5或>7时发生尿路感染的概率>90%，所以根据尿液的酸碱度能指导临床用药从而增加疗效。尿路感染后尿液的pH值随之发生改变，不同的尿路感染致病菌对应尿pH值不同且差异较大，通过调整尿pH值可以抑制细菌生长，提高抗生素疗效[25]。由此表明，尿pH值对泌尿系感染的治疗意义重大，进行抗生素治疗时，有必要监测pH值，通过调整尿pH值，可有效地抑制细菌生长，结合使用酸化或碱化尿液药物，缩短抗生素使用时间，降低耐药性发生率。且使用此方法，操作简单、快捷、易推广。

3 结 语

相对于普通患者的泌尿系感染，老年前列腺增生患者其病因及患者自身情况有一定的特殊性，膀胱出口梗阻本身引起泌尿系感染及因梗阻而带来的医源性操作造成泌尿系感染是其两大重要因素，加之老年患者的机体免疫力及抵抗力的下降、广谱抗生素及免疫抑制剂等药物的应用增加了泌尿系感染发生的概率，所以其病原菌的分布及耐药性明显区别于普通患者的泌尿系感染，治疗上应选择个体化方案，根据其感染的原因制订治疗方案，通过病因的预防、尿培养确定病原菌菌株及敏感药物、碱化尿液等方法缩短治疗周期，减轻患者痛苦。

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