从胆胃关系探析慢性结石性胆囊炎的中医治疗

杨馥语，谭万初

(成都中医药大学，四川 成都 610000)



从胆胃关系探析慢性结石性胆囊炎的中医治疗

杨馥语，谭万初*

(成都中医药大学，四川 成都 610000)

慢性结石性胆囊炎是胆道系统的常见病变，临床上慢性结石性胆囊炎的反复发作，病情缠绵。中医认为主要与“湿热”相关，胆胃同居中焦，在生理、病理上密切相关，二者在引起慢性结石性胆囊炎的临床症状上有着重要作用，探讨胆胃关系在指导疾病的临床治疗上具有重要的意义。并举例说明。

胆胃关系；慢性结石性胆囊炎；蒿芩清胆汤

1 慢性结石性胆囊炎的中医认识

慢性结石性胆囊炎是胆道系统中最常见的病变，根据其所在部位不同，可有胆囊结石、原发性或继发性胆总管结石、肝外胆管或肝内胆管结石之分。不同部位的胆石，其形态、大小和成分等一般都有明显的差别，其形成的机制也是不同的，而其临床表现也因人而异。慢性结石性胆囊炎的反复发作，病情缠绵，中医认为主要与“湿热”相关。中医并无“慢性结石性胆囊炎”的病名，根据其临床表现，将其归属为“胁痛”“腹痛”“胆胀”范畴。《灵枢·胀论篇》云：“胆胀者，胁下胀痛，口中苦，善太息”及“肝胀者，胁下满而痛引少腹。”《灵枢·经脉篇》亦云：“少阳经……是动则痛，口苦，善太息，心胁痛不能转侧。”《灵枢·邪气脏腑病形篇》曰：“胆病者，善太息，呕宿汁……嗌中阶阶然数唾。”对本病病因病机的认识，历代医家多着重于肝胆脾胃。《脉经》云：“肝之余气泻于胆而成精。”肝胆互为表里，胆附于肝，藏精汁，胆的功能正常与否，需赖肝气的疏泄调达，若肝的疏泄功能正常，则胆汁排泄畅达，脾胃运化功能也健旺，若肝胆之气郁结不舒，就会出现胁痛、腹胀等症。脾主运化水谷精微，营养周身，胆为六腑之一，受胃土的培植以长养 ，同时使胆汁对脾的功能有促进作用，张景岳云：“以饮食劳倦而致胁痛者，此脾胃之所使也。”因此，凡外感六淫、内伤七情、饮食劳倦、蛔虫上扰等影响胆腑的因素，都会导致肝失疏泄，胆汁排泄不畅，脾胃的纳运升降运动遭到破坏，气郁血积，湿热蕴结，使胆气郁滞不通而疼痛，湿热熏蒸日久，煎熬有形成分结而成石，导致胆石的产生[1]。症见胁肋疼痛如绞，痛引肩背，拒按，手不可近，或可触及包块，发热或往来寒热，口苦咽干，恶心呕吐，不思饮食。或有时可见颜面及全身黄似橘色，便秘或溲赤，舌红苔黄腻，脉滑或滑数。

2 胆胃关系理论探析

胆为六腑之首，又为奇恒之腑，胆腑“藏而不泻”。《素问·六节藏象论》曰：“凡十一脏取决于胆也”。胆主少阳春生之气，胆气的升发对五脏六腑的功能有调节作用，正如李杲在《脾胃论》中曰：“胆者少阳春生之气，春气升则万化安。故胆气春升，则余藏从之，胆气不升，则飧泄，肠辟不一而起矣。”胆的生理功能是贮藏与排泄胆汁，协调脾胃，促进水谷的消化吸收。肝疏泄功能正常，则胆汁排泄畅达，脾胃运化功能健旺。胃主受纳腐熟水谷，主通降，胆胃同居中焦，同为六腑，六腑以通为用，以降为顺。胆气春升保证了胃通降功能的顺利进行。肝胆与脾胃之间存在着克中有用、制则生化的关系，这是脾胃功能得以正常的重要条件，肝随脾升，胆随胃降[3]。生理上，胆与胃是一种相辅相成的关系。病理情况下，胆的升发不足则诸脏皆虚，生机不足。反之，胆升发太过则导致胆气上溢。胃虚则不纳或纳而不腐，或少纳而气上逆；胃实则从燥化，大便难。《灵枢·四时气》云：“邪在胆，逆在胃，胆液泻则口苦，胃气逆则呕苦，故曰呕胆。”这句话说明了胆胃同病，胃失和降，胆胃气逆的发病机理。常常为由胃及胆或由胆及胃，或胆胃同时发病。胃病及胆，胃热可伤胆，致疏泄失司，则精微不能吸收。胆病及胃，胆郁则胃滞，胆逆则胃反[4]。肝胆失疏，则胃气呆滞，脘痞腹胀；胆气横逆则胃失和降，呕吐呃逆。而胆石症的常见临床表现，除了症状外，即是胃脘胀满、恶心、呕吐等胃失和降的症状。综上论述，可以看出，中医在治疗胆石症上，可从胆胃关系出发，以清胆利湿和胃，恢复气机升降为主要治法。

3 方药

蒿芩清胆汤出自清代俞根初的《重订通俗伤寒论》，由青蒿、淡竹茹、半夏、茯苓、黄芩、枳壳、陈皮、碧玉散(滑石、甘草、青黛)组成，功用清胆利湿，和胃化痰，主治少阳湿热证，症见寒热如疟，寒轻热重，口苦膈闷，吐酸苦水，或呕黄涎而粘，甚则干呕呃逆，胸胁胀疼，小便黄少，舌红苔腻，脉弦滑数。湿遏热郁，阻于少阳胆与三焦，三焦气机不畅，胆中相火乃炽，以致少阳枢机不利[2]。方中青蒿苦寒芳香，清透少阳邪热，黄芩苦寒，善清胆热，并能燥湿，两药相合，既可内清少阳湿热，又能透邪外出；竹茹善清胆胃之热，化痰止呕，枳壳下气宽中，除痰消痞，半夏燥湿化痰，和胃降逆，陈皮理气化痰，宽胸畅膈，四药相伍，使热清湿化痰除；茯苓、碧玉散清热利湿，导邪从小便而去，正所谓“治湿不利小便，非其治也。”全方升降相因，能使胆热清，气机畅，胃气和。以此方为基础，酌以加减。胆之势在于升发，故当以促其升发之气为利胆的标准，但切忌升发太过，常用药物如柴胡、茵陈等。和胃秉承胃以通降为用，可选如厚朴、枳壳之类。清热可采用酸苦泻热的方法，以防苦燥伤阴，常用药物如黄连、黄芩、白芍、乌梅[5]。并可适当加入消导之品，消导之品可促进胃的通降，通降有序则邪不致扰胆。痛甚可加延胡索、炒川楝子以行气止痛。无论如何，总的原则还是围绕着胆胃之间的关系，以恢复气机升降为主，否则，胆不升则胃不降，胃不降则胆亦不升，以致气机逆乱。

4 病案举例

患者某某，女，77岁，因“右上腹持续性胀痛7天”于2013年9月26日就诊于成都中医药大学附属医院消化科门诊。经详询病史，患者既往有胆结石病史20余年，长期服用利胆片，本次发病因过食油腻食物引起，症见：右上腹持续性胀痛，无牵扯痛及放射痛，疼痛无缓解，食欲不振，嗳气，口苦，口干不欲饮，大便3天未解，小便短黄，舌红苔微黄腻，脉滑数。查体：心肺无特殊，腹丰满，腹软，墨菲征(+)，肝脾肋下未及，移动性浊音(-)，麦氏点(-)。腹部CT示：胆囊小结石。腹部彩超示：①轻度脂肪肝；②胆囊萎缩？③胆总管轻度扩张。患者诉昨日下午16∶41左右出现发热，体温37.8℃，继之寒战，中上腹疼痛，右侧为甚，呕吐两次，吐出黄色胃内容物，约100mL。今晨未再呕吐，自觉发热，体温不高，查血常规:白细胞数9.03×109/L，中性粒细胞百分比:79%，肝肾功能、电解质:胆碱脂酶:4 421U/L，谷氨酰基转移酶:131U/L，碱性磷酸酶:164U/L，血、尿淀粉酶正常。中医辨证：湿热蕴结，胆胃不和，宜和解少阳，清胆利湿和胃，予蒿芩清胆汤加减，处方：青蒿15g，黄芩15g，法半夏10g，淡竹茹15g，茯苓15g，枳实15g，陈皮10g，柴胡15g，黄连10g，滑石15g，制大黄10g，延胡索15g，炒川楝子15g，藿香15g，佩兰15g，甘草6g，上药服用5剂，患者大便通畅，腹痛稍有缓解。调整处方：前方去竹茹、制大黄、滑石、藿香、佩兰，加厚朴15g，金钱草15g，海金沙15g，香附15g，再服5剂后复诊，患者未再诉发热，腹痛明显好转，二便调。三诊：予前方加入炒二芽各20g，共5剂，维持服药，服药后，患者无明显不适，饮食可，二便调。

5 体会

治疗慢性结石性胆囊炎是使病邪消除，机体气机升降正常。正确地认识胆胃关系在慢性结石性胆囊炎发病过程中的作用，运用胆胃同治法治疗这一疾病往往会获得满意疗效。本例患者，因饮食不节，过食肥甘厚味，损伤脾胃，湿热内生，胆气郁滞不通而致疼痛。胆胃同属六腑，六腑以通为用，以降为顺，胆失疏泄，胆郁胃滞，胃失和降，故发生呕吐。 病在少阳，邪正相争，故见发热寒战。故治疗上以蒿芩清胆汤为主清胆利湿和胃，和解少阳，加入通导之品制大黄，合枳实以通腑泄热。湿邪萦绕三焦，往往导致三焦升降失司，腹中虽有饥饿感，但由于湿热之邪萦绕，胃气不开，故食欲不振。薛生白《湿热病篇》：“湿热病，数日后脘中微闷，知饥不食，湿邪萦绕三焦，宜藿香叶……佩兰叶……等味。”故配伍藿香、佩兰芳香化湿之品，和胃止呕。黄连长于入中焦、大肠，可清肝胆、脾胃湿热，长于清胃热。胆汁的分泌与排泄，有赖于肝气疏泄正常，故加入柴胡以疏肝利胆，清泄少阳邪热。延胡索、炒川楝、香附以行气止痛。再配伍金钱草、海金沙利尿通淋排石，最后加入炒二芽以顾护胃气，健脾开胃。

[1] 顾宏刚，张静喆，朱培庭.胆石病发作期病机浅析[J].中国中医基础医学杂志，2004，10(7)：72.

[2] 邓中甲.方剂学[M].北京：中国中医药出版社，2003：80.

[3] 陈必勤,凎家荣.龙祖宏辨证配合升降调理法治疗慢性胆囊炎[J].云南中医中药杂志，2002，23(6):3.

[4] 赵军山.胆胃通降临床体会[J].河北中医，2011，33(8)：1169.

[5] 薄文斌，石岩.胆胃关系探析[J].吉林中医药，2008，28(2)：79-80.

(责任编辑：宋勇刚)

2014-02-25

杨馥语(1988-)， 女，成都中医药大学硕士研究生，研究方向为中医内科。

谭万初(1956-)，男，成都中医药大学教授，研究方向为中医治疗脾胃病。

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1673-2197(2014)11-0060-02