医疗服务变革：美国的经验

文/周子君 ZHOU Zi-jun

自奥巴马2010年3月签署医改法案以来，美国的医改就成为业界关注的重点，经过4年的波折，美国医改的成效已初现端倪，这对于同处于医改进程中的国内同行来说，无疑是可以参考借鉴的案例，了解其进展也许对我们有所启示。

按照美国政府及专业团体提供的数据，医改以来，美国医疗服务体系出现了以下变化：1、高费用的住院服务向低费用的门诊服务转移，开设门诊服务的医疗机构数量进一步增加，门诊服务人次上升，住院人数下降；2、越来越多的医疗机构通过服务互补型并购或重组，形成了从提供急性病诊治到急性病康复以及慢性病管理的全方位服务集团（Accountable Care Organization），为民众提供疾病预防、疾病诊治和健康管理的多方位连续服务；3、回归医院执业的医生数量增加，个体执业的医生减少；4、医疗费用增长幅度得以控制；5、医疗保险覆盖人口增加。

引发美国医疗机构服务理念和结构变革的主要政策措施一是美国《患者保护及可负担医疗法案》（Patient Protection and Affordable Care Act）的颁布执行，提高了人群医疗保险覆盖率，而保险对医疗机构付费制度和激励政策的调整促使医院和医务人员做出适应性改变；二是政府通过改变医疗服务费用补偿激励机制解决急性病诊疗和康复治疗不连续问题，特别是Medicare和Medicaid推行的打包付费（Bundled Payments）模式，即通过调整医疗服务费用补偿方式，对患者因同一疾病在住院期间及出院后一段时间的医疗服务费用进行打包，按照协议补偿标准支付。这种方式促使医疗机构要么兼并、收购康复和护理机构，要么与其它康复、护理机构合作，共同完成患者的整体诊疗和康复服务，这也是促使个体执业医生回归医院，成为医院雇员的主要原因；三是以医院服务价值为基础的服务购买（Hospital Value-Based Purchasing）项目实施，这也是有史以来美国第一次尝试为医疗服务质量而不是医疗服务数量买单。虽然只是一种奖励措施，但这种方式有效地推进了医疗机构改进医疗服务质量。

从美国的医改实施路径看，政府主要通过其掌控的医疗保险资源，引导医疗服务向着疾病诊治、群体预防、健康管理相结合的方向发展，而医疗机构也在积极顺应这些政策要求，转变和完善自身服务定位，以从根本上改进患者疾病诊疗服务、改善患者整体健康。

为争取患者以及保障医疗机构的发展，众多美国医疗机构很快顺应了政府和商业医疗保险的费用支付政策调整，转而提供以患者为中心的适宜、低成本、便捷的医疗服务。越来越多的医院转变了传统以住院为主的经营模式，大力开展门诊和社区医疗服务，通过纵向兼并收购康复和护理院，为患者提供连续的医疗和康复服务。据资料统计，已有不少美国医疗集团超过50%的净收入来自于住院医疗服务以外的门诊和其它健康服务。

医疗保险支付政策的调整同样改变了美国医疗机构的兼并行为。以往医疗机构的并购通常是医院之间的横向并购。如今，更多的医疗集团倾向于买下整个医疗和健康服务价值链--从临床诊疗、专业护理、家庭护理到临终安养—形成纵向的医疗健康服务生态系统。这样的整合--无论是通过收购或合作—可以使医疗集团尽快适应医改新政的要求，获取自身收益。

美国医改在调动医保、医疗机构积极性的同时，也得到了医保、医疗机构双赢的效果。今年1月30日，美国Centers for Medicare & Medicaid Services宣布参与试点的医疗机构共计为Medicare节省了3.8亿美元。

可以看出，美国医改正引导医疗服务从以医院为中心的运营模式变革为以群体健康为中心的运营模式，以达到保障医疗服务质量，改善民众健康状况，控制费用过快增长的目标。