医院与社区联合健康教育对慢性心力衰竭患者的作用*

□方亚红 FANG Ya-hong 盛国安 SHENG Guo-an 邓燕 DENG Yan 王卫国 WANG Wei-guo 王苗云 WANG Miao-yun

慢性心力衰竭是各种心脏疾病发展的严重阶段，严重危害人类健康，预后极不理想。如何改善患者的生活质量和预后是我们面临的严峻问题。全科医生立足于社区，对个人、家庭和社区提供经济、有效的防治保健服务，可进行慢性心力衰竭病人全程健康教育管理。本文旨在探讨医院与社区联合对慢性心力衰竭患者进行健康教育，探讨慢性心力衰竭患者生活质量、服药依从性及降低心衰再住院率等的影响。

资料和方法

1.一般资料。于2010年2月至2013年5月共完成健康教育随访慢性心力衰竭患者1263例，纽约心功能（NYHA）分级为Ⅱ-Ⅳ级患者。排除下列情况：心包积液、缩窄性心包炎、限制性心肌病、罹患恶性肿瘤、偏瘫、系统性疾病和继发性心肌病，如围产期心肌病、甲亢性心脏病、贫血性心脏病等。完成随访患者中，男性639例，占50.59%，年龄39-88岁，平均年龄67.37±8.73岁；女性624例，占49.41%，年龄40-89岁，平均年龄66.75±8.59岁。其中冠心病56.35%，高血压性心脏病21.13%，扩张型心肌病12.11%，风湿性心瓣膜病5.14%，慢性肺源性心脏病4.23%，肥厚性心肌病1.04%。所有患者分属49个社区服务中心，随机选取24个社区与医院联合，作为医院社区联合组，其余25个社区作为社区组。

2.方法。全部研究对象出院后随机分为二个组。（1）医院与社区联合组630例，年龄39-88岁，平均年龄68.39±11.48岁，其中男性317例，女性313例。由二、三级医院对社区全科医生定期（每3个月）进行慢性心力衰竭诊疗技能培训，共同制定病人个体化治疗方案，建立病历档案。社区医生对病人进行全程、全方位健康教育管理，如1个月电话随访1次，内容有询问患者病情，自我监测体重、尿量，督促患者正确服药，提高患者服药依从性。3个月召开座谈会一次，发放科普读物、多媒体演示。6个月进行1次家访，了解患者病情、生活质量，测量体重、心率、血压，进行心功能评估，指导正确服药，合理饮食、适当体育活动。包括：①督导用药；②根据病情变化及时调整用药；③生活方式指导包括健康饮食、体力活动、戒烟限洒、保持心态平和等；④生活质量评价；⑤必要时及时转上级医院。（2）社区组 633例，年龄40-89岁，平均年龄68.56±11.52岁，其中男性322例，女性311例。医院不开展对社区全科医生的培训，由社区医生对病人按照常规进行健康教育随访。

所有病例平均随访12±1.6个月，各组在研究初始和每3个月对病人进行生活质量、服药依从性、心功能、再住院率等评价；生活质量采用QOL积分表进行评价[1]；服药依从性定义为：在治疗过程中，能够遵从医嘱治疗且服药的时间累计达到总服药时间的80%[2]。

3.统计学处理。采用SPSS12.0版统计软件建立数据库并进行统计分析，计量资料以±s表示，比较采用t检验，等级资料比较采用u检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1.二组患者基线资料比较。各组年龄、性别、心率、血压、心功能、心血管危险因素等均无统计学差异（P＞0.05），见表1。

2.二组患者生活质量、依从性、心功能比较。干预12个月后，医院社区联合组在低盐饮食、适当运动、戒烟、服药依从性、生活质量改善（QOL积分）方面比管理前和社区组比较进步明显，差异有统计学意义（P＜0.05）；左室射血分数（LVEF）医院社区联合组明显高于管理前和社区组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

3.经12个月的管理干预后，医院与社区联合组患者的再住院率和平均住院日比社区组明显减少，有显著性差异（P＜0.05）。二组患者住院时间比较，见表3。

表1 二组临床基线资料比较

表2 二组患者干预管理12个月后生活质量、依从性及心功能比较

表3 二组患者干预管理12个月住院时间比较

讨论

Bocchi等[3]于2007年首次提出应对慢性心衰患者进行反复教育和监测的管理理念，认为反复教育和密切监测能给患者带来益处，教育和药物一样重要，也许更重要，可以提高患者的长期生存率，改善生活质量。

医院与社区联合组、社区组二组患者平均健康教育随访12个月，二组患者入选时的基线情况基本无差别。经过医院与社区联合对全科医生进行慢性心力衰竭诊治技能及规范化防治知识的培训，包括慢性心力衰竭的防治指南，为有效开展慢性心力衰竭健康教育管理奠定了良好的基础。

对医院与社区联合组的患者进行健康教育，形式包括工休座谈会、集中讲课宣教、发放科普读物、电话回访、家访等。内容有：（1）加强医患沟通，提高患者的依从性。使患者知道慢性心力衰竭是一种慢性进行性疾病，一旦患病后，虽有病情稳定阶段，但总体是不断进展的，故长期坚持规范治疗尤为重要；（2）指导患者正确监测体重，及时发现体液潴留，若体重明显加重或下降，及时来院就诊；（3）矫正患者不良生活习惯，提倡健康的生活方式，合理饮食、低盐低脂、戒烟限洒、适当运动、避免过度劳累、保持心境乐观；（4）指导患者正确服用治疗慢性心力衰竭的药物，注意药物不良反应，提高服药的依从性。

经过12个月的健康教育管理后，医院与社区联合组患者在低盐饮食、适当运动、戒烟、服药依从性等方面，明显优于管理前和社区组，具有显著统计学意义（P＜0.05）。患者服药依从性的提高，有利于提高慢性心力衰竭的治疗效果。本文也提示医院与社区联合组生活质量评价QOL积分比管理前和社区组明显进步，有显著性差异（P＜0.05）。

经过对医院与社区联合组患者12个月的健康教育管理，医院与社区联合组LVEF明显高于管理前和社区组，均有显著性差异（P＜0.05）。说明通过医院与社区联合对院外慢性心力衰竭患者有效的健康教育管理，充分发挥社区的优势，使院外的慢性心力衰竭患者能就近得到及时有效的治疗和康复指导，保证了治疗的连续性。有效的社区健康教育管理对改善慢性心力衰竭患者的心功能，控制病情发展，提高生活质量具有明显的积极作用。

经过对医院与社区联合组患者12个月的健康教育管理后，医院与社区联合组患者再住院率、平均住院日均较社区组明显减少，分别为：135（21.43%)、259（40.91%)，9.88、14.80，再住院率下降19.48%，平均住院日减少4.98天，均有显著性差异（P＜0.05）。我院心内科每次平均住院费用为6009元，每天平均住院费用为445元。可以算出每人每次平均住院费用节省2216元。医院与社区联合组住院费用共节省约130.43万元，住院医疗费用下降36.88%，患者的医疗费用得到了下降。

Peterson等对心肌梗死后左室功能不全及慢性心力衰竭患者进行健康教育，包括提高患者对疾病的认识及药物依从性，纠正患者不良生活方式，可以降低患者再入院率、病死率及医疗费用[4]。盛国安等[5]报道医院与社区联合进行慢性心力衰竭专病规范化防治的研究，对心衰病人进行随访管理6个月，医院与社区联合组患者心衰再住院率比社区组（非规范化管理）下降25%。说明经过系统规范的干预管理，可以减少慢性心力衰竭的住院率，改善患者的预后。医院与社区联合组的健康教育管理结果也支持这一结论。

每年大量因心力衰竭住院的患者，不能仅注重住院的救治，忽视院外的后续治疗，通过医院和社区联合健康教育管理，使患者在社区能得到连续的、规范的、个体化的治疗和康复指导，提高了患者的依从性、生活质量及心功能，降低了慢性心力衰竭再住院率，使有限的卫生资源得到合理分配，减少医疗费用，具有明显的社会效益和经济效益。

1 方积乾.生活质量测定方法及应用[M].北京：北京医科大学出版社，2000:12-17,24-30,230-243

2 戴俊明，傅华，沈贻谔.原发性高血压药物治疗依从性研究[J].中国慢性病预防与控制，2000,8(3):143-145

3 Bocchi EA，Cruz F，Guimar G，et al.Long-term prospective，randomized，controlled study using repctitive education at six-month intervals and monitoring for adherence in heart failure out patients：the REMADHE trial[J].Circ Heart Fail，2008,28(2):115-124

4 Peterson ED，Aibert NM，Amin A，et al.Implementing critical pathways and a multidisciplinary team approach to cardiovascular disease management[J].Am J Cardiol，2008,102(2):47G-56G

5 盛国安，汪一波，王莉，等.医院与社区联合进行慢性心力衰竭规范化防治的研究[J].心脑血管病防治，2010,10(1):54-56