临床路径下急性脑梗死药物治疗方案的成本－效果分析

张香菊，张明艳，龚育杭

（1.开封市陇海医院，河南开封475003；2.河南省医药学校，河南开封475001；3.河南大学民生学院药学系，河南开封475000）

·临床药学·

临床路径下急性脑梗死药物治疗方案的成本－效果分析

张香菊1，张明艳2，龚育杭3

（1.开封市陇海医院，河南开封475003；2.河南省医药学校，河南开封475001；3.河南大学民生学院药学系，河南开封475000）

目的分析临床路径下急性脑梗死药物治疗的成本－效果，为临床合理用药提供参考。方法采用回顾性分析法对本市4家综合医院2012年1月～2013年6月入住的630例患者筛选分为3组，即Z（中成药物）组210例、H（化学药物）组210例、L（联合用药）组210例。应用药物治疗疗程均为14 d，运用药物经济学中成本－效果分析。结果3组治疗方案的人均成本分别为：3 235.8元、3 695.04元、4 605.8元；显效率分别为：65.24%、77.14%、92.86%。结论3种治疗方案中L1组最佳。

临床路径；急性脑梗死；药物经济学；成本－效果分析

临床路径（clinical pathway，CP）是指由医生、护士和其他人员对一定的诊断和手术做出最适当的、有顺序的、有时间性的照护计划以减少康复的延迟及资料的浪费，使服务对象获得最佳的照护品质［1］。CP是以循证医学的证据和指南为指导，针对某一种疾病的患者，根据疾病的诊断、监测、治疗、康复和护理所制定的科学、系统、规范的标准化方案，是经过多数专家论证后制订的具有指南意义的治疗方案。临床路径方案的实施，有利于该病种的规范化治疗，路径中明确规定脑梗死急性期患者的标准住院日为7～14 d，同时对诊断、检查和治疗步骤均有详细安排，从而避免了诊疗过程的盲目性、随意性及不必要的项目和高额的药品费用。本文通过对我市4家综合医院（其中三甲医院2家，二甲医院2家）入临床路径方案的急性脑梗死患者药物治疗进行成本－效果分析，旨在筛选出治疗药物中成本、效果的匹配最佳的方案，为临床合理用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料 选出本市4家综合医院（其中三甲医院2家，二甲医院2家）2012年1月～2013年6月入住的脑梗死患者630例，入选标准为：①符合诊断标准［2］，并经头颅CT或RMI确诊，排除出血病灶患者；②首次发病，在初始症状出现到就诊不超过6 h；③年龄40～80岁，性别不限；④发病在72 h内；⑤神经功能缺损程度评分＞30分，格拉斯哥昏迷量表（glasgow coma scaLe，GCS）评分＞8，生命体征稳定。排除标准：①合并严重心、肺、肝、肾功能不全或全身严重并发症；②消化道出血；③其他脑部器质性病变如恶性肿瘤；④严重精神病、痴呆患者；⑤过敏性体质者。

1.2 治疗方法 按原卫生部2011年第四版脑梗死（急性期）治疗临床路径管理办法执行。将630例患者筛选后随机分为3组，分别如下：Z（中成药物）组210例；H（化学药物）组210例；L（联合用药）组210。应用药物：Z1组70例，灯盏花素注射液（湖南恒生药业）50 mg加入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液500 mL中，静脉点滴，每日2次；Z2组70例，血塞通注射液（西安力邦药业）0.5 g，加入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液500 mL中，静脉点滴，每日2次；Z3组70例，舒血宁注射液（石家庄神威药业）20mL加入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液500 mL中，静脉点滴，每日2次；H1组70例，低分子肝素钙（河北常山生化药业）0.4 mL，腹部皮下注射，每日2次；H2奥扎格雷钠注射液（沈阳药大药业），80 mg加入0.9%氯化钠注射液500 mL中静脉点滴，每日2次；H3组70例，依达拉奉注射液（吉林博大药业）30 mg加入0.9%氯化钠注射液500 mL中静脉点滴，每日2次；L1组70例，灯盏花素联合血塞通针，剂量、用法同上，分别间隔滴注；L2组70例，灯盏花素联合奥扎格雷针，剂量、用法同上，分别间隔滴注；L3组70例，奥扎格雷针联合依达拉奉，用法同上，分别间隔滴注，疗程均为14 d。

1.3 疗效评定 采用1996年全国第4届脑血管病学术会议制定的脑卒中患者临床功能缺损程度评分标准（即改良的爱丁堡－斯堪的那维亚量表，SSS）［3］评分，基本治愈：减分率91%～100%，ADL：0级；显著进步：减分率46%～90%，ADL 1～3级；进步：减分率18%～45%，ADL：1～3级；无效：减分率18%～45%，ADL＜17%；恶化：治疗后评分＞治疗前。减分率＝（入院初SSS值－治疗14 d SSS值）／入院初SSS值，有效率 ＝（基本治愈＋显著进步＋进步）例数／总例数。

1.4 数据处理 采用SPSS 16.00统计软件，有效率比较采用χ2检验，治疗总成本采用秩和检验，以P＜0.05表示有显著性差异，具有统计学意义。

1.5 不良反应 治疗过程中按原卫生部颁发的《药物不良反应》管理办法进行。

2 结果

2.1 有效率 依据1996年全国第四届脑血管病学术会议通过的“脑卒中患者神经功能缺损程度评分标准”［3］，对患者进行入院时、急性期（发病14 d内）评分。3组治疗14 d后的神经功能缺损程度评分减少百分率（SSS值）及日常生活能力指数（ALD）级数评定有效率，结果见表1。

表1 治疗前后神经功能缺损（SSS值）及日常活动能力指数（ALD值）

表2 3种方案治疗效果

对有效率进行χ2检验，1组与2组间、2组与3组间、1组与3组间均有显著性差异P＜0.05。

2.2 成本－效果分析

2.2.1 成本的确定 药物经济学中的成本包括直接成本、间接成本和隐性成本［4］。由于隐形成本较抽象，本文暂不予考虑，只考虑直接成本和间接成本。患者的直接成本包括药品及给药成本、检验及检查成本、住院成本（以上费用按当年河南省医疗机构统一收费标准计算）。其中药品成本为住院14 d入路径所用药品的累积之和，检查成本为入路径的血、尿、大便、肝肾功能等生理生化指标检测及影像学检查费用，住院成本为入路径的患者床位费、护理费、诊疗费等；间接成本为调查期间患者因误工造成的收入损失，计算方法为：本市城镇职工的日平均工资×14计算。

2.2.2 成本－效果分析 成本－效果分析的目的在于寻找达到某一治疗效果时，成本最低的治疗方案，即在成本与效果间找到一个最佳平衡点，成本效果比值（C／E）将二者有机联系在一起，采用单位效果所花费的成本表示，比值越小，该治疗方案越好［5］，但不一定科学合理，其中涵盖着低成本同时低效果的情况，分析结果见表3。

表3 3组治疗方案成本－效果分析

2.2.3 敏感度分析 敏感度分析即增量成本效果比（△C／△E）表示一个方案的C／E与几方案C／E比较（以最低成本为参照值），求得△C／△E值［6］，比值越低，表明增加一单位效果所需追加费用较低，该治疗方案的实际意义越大，分析结果见表4。本研究敏感度分析为假设3组治疗效果保持不变，除药品外的其他成本保存不变，而只有药物的成本分别下降10%，敏感度分析结果详见表4。

2.2.4 不良反应 Z组有1例男性患者用药5 d后出现轻微的头痛、头晕症状，有3例女性用药5、9 d出现腹部不适，食欲减退症，不良反应发生率为5.71%；H组有4例男性患者用药2 d后出现皮疹、潮红、搔痒，2例女性注射5 d后出现嗳气、皮肤瘙痒症，不良反应率为8.53%；L组有1例男性用药5 d出现轻微皮疹，3例男性用药7 d出现食欲缺乏，脘腹胀满感，1例女性用药8 d出现腹泻、头部不适感，不良反应发生率为7.14%。上述患者出现的不良反应较轻微，自述能坚持治疗。

表4 3组治疗方案的敏感度分析

3 讨论

临床路径（CP）是一种“管理式治疗”新型模式，与药物经济学中“成本－效果”分析规律相符合，脑梗死急性期临床路径管理办法明确规定了患者的标准住院流程、基本诊断原则和方法、疾病的临床分型方法、标准的治疗方案、治疗目标、标准住院日、进入路径的标准、可选择的治疗药物、出院标准、疾病有无变异及原因分析等。本实验组按原卫生部2011年第四版脑梗死（急性期）治疗临床路径实施管理，成立从医院到科室的临床路径管理小组，对每位成员进行相关知识的培训，严格按照临床路径表单（1～14 d）内容、时间进度进行治疗和护理，同时在每份表单后特设的备注栏中记录入组病例每日目标完成情况。分别于治疗前和出院前进行神经功能缺损程度和日常生活能力评分，通过数理统计结果评估、计算治疗效果及有效率。

对入路径的患者筛选后分为3大组，即Z（中成药物）、H（化学药物）组、L（联合用药）组，分别选择路径内的治疗药物，依据药物经济学的原理进行成本－效果分析，本研究结果表明Z、H、L组的人均成本分别为3 235.84元、3 695.04元、4 605.88元，平均有效率分别为65.24%、77.14%、92.86%，统计学分析结果显示Z、H组有效率ZHP＜0.05，H、L组有效率HLP＜0.05，Z、H与L组有效率P＜0.05，组内比较P＞0.05。仅从成本－效果分析结果看Z2组最低，但成本－效果分析的最佳方案应是费用合理、疗效较好，Z2组有效率最低，与H、L组比较差异有统计学意义（P＜0.05），因此实际意义不大；以Z2组为参照，增量成本效果比（△C／△E）可以帮助我们判断每增加一个效果所花去的费用，因此△C／△E比C／E更有实际意义，由分析结果可以看出△C／△E最低的为L1组，因此依据临床路径管理办法急性脑梗死药物治疗成本－效果最低的为血塞通注射液，而每增加一个效果成本增加最低的为L1组，即灯盏花素联合血塞通注射液组，并且该组不良反应发生率也较低，从中选出成本－效果的最佳匹配为L1组。

本研究数据有一定的局限性，且关注病例仅为入临床路径的脑梗死患者发病急性期的14 d内的成本－效果，但本研究对临床仍具有指导意义。由于脑梗死患者需要规律、长期直至终生应用药物治疗，因此，长期的药物经济学分析有待在今后的工作实际中作进一步的分析研究。

［1］临床路径编委会.临床路径管理汇编［M］.北京：科学技术出版社，2010：10.

［2］1995年中华医学会第四届全国脑血管学术会议.各类脑血管疾病诊断重点［J］.中华神经科杂志，1996，29（6）：379－380.

［3］1995年中华医学会第四届全国脑血管学术会议.脑卒中患者神经功能缺损程度评分标准［J］.中华神经科杂志，1996，29（6）：381－383.

［4］何志高，陈洁，张丹.药物经济学研究中成本的确定［J］.中国药房，1998，9（3）：100－101.

［5］张自平.依达拉奉和胞磷胆碱钠治疗急性脑梗死的成本效果比较［J］.中国现代药物应用，2013，7（8）：80－81.

［6］彭玲，王金兰.5种不同给药方案治疗急性脑梗死的成本－效果分析［J］.中国药房，2012，23（20）：1902－1904.

Cost－effectiveness analysis on medication schemes for acute cerebral infarction under clinical pathway

ZHANG Xiang-ju1，ZHANGMing-yan2，GONG Yu-hang3
（1.Kaifeng Longhai Hospital，Kaifeng 475003，China；2.Henan Pharmaceutical School，Kaifeng 475001，China；3.College of Minsheng，Department of Pharmacy，Henan University，Kaifeng 475000，China）

ObjectiveTo analysis the cost－effectiveness on medication schemes for acute cerebral infarction under clinical pathway.MethodsA total of 630 patients with acute cerebral infarction in four hospital from Jan 2012 to Jun 2013 were assigned into three groups，Z（Chinese patentmedicine）group，210 cases；H（chemical）group，210 cases；L（drug combination）group，210 cases.The course of treatmentwas14 days.A cost－effectiveness ananlysis of pharmacoeconomicswas then conducted.ResultsThe average cost of3 groupswas 3 235.8 yuan，3 695.04 yuan and 4 605.8 yuan，the effective rate of 3 groups was 65.24%，77.14%，92.86%.ConclusionAmong the 3 schemes group L1was the best one.

Clinical pathway；Acute cerebral infarction；Pharmacoeconomics；Cost－effectiveness analysis

R969.3

A

2095－5375（2014）10－0609－003

张香菊，女，副主任药师，研究方向：临床药学，E－mail：kfhnsyxgzd＠163.com