鼻咽癌放射治疗导致双侧颈总动脉闭塞1例报道

闫硕，杨弋，邢英琦

1 病例介绍

患者，男性，42岁，因“右眼视物模糊3个月，加重1周”于2011年1月6日到吉林大学白求恩第一医院眼科门诊就诊。患者于2010年10月3日开始无诱因出现右眼视物模糊，无头痛、恶心、呕吐，无肢体活动不灵，以为是“白内障”，自行点吡诺克辛钠滴眼液（2滴，5次/天）治疗，但症状无明显改善，1周前自觉视物模糊加重，故到我院眼科门诊就诊。

既往史：18岁时患鼻咽癌，手术后行3个月放射治疗。吞咽困难2～3年，有时饮水呛咳。吸烟24年，7支/天。

查体：左上肢血压125/80 mmHg，右上肢血压120/80 mmHg。双侧颈动脉未闻及明显血管杂音。神清语利，双侧鼻唇沟等深，伸舌居中，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0 mm，直、间接对光反射灵敏。四肢肌力5级，肌张力正常，腱反射对称引出，双侧Babinski征及Chaddock征未引出。深浅感觉未见明显异常。无项强，Kernig征阴性。美国国立卫生研究院卒中量表评分0分。心肺腹查体正常。

实验室检查：血尿便常规、生化、抗O、血沉、类风湿因子、C反应蛋白及抗核抗体系列均位于正常范围，凝血功能正常。维生素B12、叶酸、血清同型半胱氨酸均正常。

影像学检查：颈部动脉超声检查报告（2011-1-6）：双侧颈总动脉闭塞［左侧颈总动脉起始段闭塞（图1A）；右侧颈总动脉远段闭塞（图1B）］；双侧颈外动脉血流反向，绕过颈动脉分叉处注入颈内动脉（图1C、D）。

经颅多普勒超声（transcranial Doppler，TCD）（2011-1-6）：结合颈动脉超声，诊断双侧颈总动脉闭塞，双侧后交通动脉开放，双侧椎动脉通过枕动脉向前循环供血（图2）。

临床诊断

双侧颈总动脉闭塞（考虑鼻咽癌放疗所致）

2 讨论

图1 颈动脉超声显示的双侧颈总动脉闭塞的影像学表现

图2 TCD的频谱影像

鼻咽癌是头颈部肿瘤常见类型之一，男性多于女性[1]。放射治疗是鼻咽癌的主要治疗方法之一，通过放射治疗30%～40%的鼻咽癌患者能长期生存[2]。但是放射治疗对放射区域及其远隔部位会引起损伤，颈动脉狭窄或闭塞是颈部放疗后的一种迟发的并发症，这种并发症增加卒中的风险，导致患者病死率上升[3]。Bitzer等[4]认为放疗导致血管狭窄或闭塞的病理生理机制是受累血管的内膜纤维性增厚和内皮增生，肌内膜细胞增殖。其分子学机制可能是照射诱发的炎性反应引起上皮细胞、细胞因子及生长因子的改变，最终导致血管壁的增厚，管腔狭窄或闭塞。另外，滋养血管闭塞引起管壁缺血是放疗后引起血管狭窄或闭塞的间接作用机制[5]。放疗后随着时间的增加血管病变的发生率也增加。即使在适度的放射剂量下，动脉狭窄仍可在长期随访中发现。接受头颈部放疗超过5年的患者患严重颈动脉狭窄或闭塞的危险性显著增加[6]。

本例患者为男性，18岁时患鼻咽癌，接受了3个月的放疗，至今存活24年，已经达到临床痊愈。但是近期出现头颈部血管缺血的症状，检查发现双侧颈总动脉均闭塞，没有高血压等常见的动脉粥样硬化高危因素，颈动脉彩超没有发现粥样斑块的证据，而且发病部位集中在与鼻咽癌放疗部位相邻近的双侧颈总动脉，超声下表现为低回声的物质填充，这与大动脉炎所致的血管内中膜被褥样增厚超声表现不同，因此该患者的双侧颈总动脉闭塞考虑与放疗后动脉损伤有关。国内报道的鼻咽癌放疗后动脉严重狭窄也在放疗后6～11年被诊断[7]。我们报道的该患者距离放疗时间更长，为放疗后24年才出现。但是这些患者都是出现了脑颈部血管缺血症状才到医院就诊，此时已经是大动脉严重狭窄或闭塞，治疗上也比较棘手。提醒我们应该重视放疗后的颈部血管狭窄或闭塞的出现，早期进行颈部动脉超声检查，以早期诊断，早期治疗，防止血管病变进一步加重。

本例的诊断过程中，既往是否有放疗病史是做出正确诊断的关键。因为此类患者多为放疗后就诊，因此超声医生在做检查时，如果发现患者出现血管的病变，要注意详细询问既往病史，而且诊断时不仅要明确血管病变位置、血管狭窄程度，而且要明确病变性质（如动脉硬化性、大动脉炎、动脉夹层、放疗后血管病变）。此外，颈部动脉超声可以清晰地显示病变部位、管腔的内中膜增厚、回声改变及颈部动脉狭窄或闭塞的情况，TCD可以显示颅内动脉的侧支代偿情况，二者结合不仅可以诊断病变的发生部位、侧支的代偿情况，而且结合病史及超声上的表现，可以明确病变的原因。在鼻咽癌后及早定期随访血管情况，颈部动脉超声及TCD应作为首选的检查手段。

1 Li JX, Lu TX, Huang Y, et al. Clinical features of 337 patients with recurrent nasopharygeal carcinoma[J].Chin J Cancer, 2010, 29:82-86.

2 Meeske KA, Nelson MB. The role of the long-term follow-up clinic in discovering new emerging late effects in adult survivors of childhood cancer[J]. J Pediatr Oncol Nurs, 2008, 25:213-219.

3 Jagsi R, Griffith KA, Koelling T, et al. Stroke rates and risk factors in patients treated with radiation therapy for early-stage breast cancer[J]. J Clin Oncol,2006, 24:2779-2785.

4 Bitzer M, Topka H. Progressive cerebral occlusive disease after radiation therapy[J]. Stroke, 1995,26:131-136.

5 Lam WW, Leung SF, So NM, et al. Incidence of carotid stenosis in nasopharyngeal carcinoma patients after radiotherapy[J]. Cancer, 2001, 92:2357-2363.

6 Cheng SW, Ting AC, Lam LK, et al. Carotid stenosis after radiotherapy for nasopharyngeal carcinoma[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2000, 126:517-521.

7 尹榕, 杨金升, 石向群, 等. 鼻咽癌放疗后颈部血管狭窄3例分析并文献复习[J]. 中国实用神经疾病杂志,2010, 13:8-9.