欧洲高血压学会/欧洲心脏病学会：高血压管理指南（第四部分）

姚婧璠，杨骏，贾娇坤，滑蓉蓉，孙海欣，杨华俊，陈步星

（接上期）

6 特殊情况治疗策略

6.1 白大衣高血压 如果对低中等风险的高血压1级患者药物治疗获益的证据不足（见4.2.3），那么在白大衣高血压患者中的证据就更少了。对于这些人群，尚无有关应用降压药是否可以降低心血管发病率和致命事件的随机临床试验研究报道。到目前为止，研究资料仅局限于欧洲收缩期高血压（SYSTolic Hypertension in Europe，SYSTEUR）临床试验的亚组分析结果，该研究是基于少量事件得出结论，对白大衣高血压患者，药物治疗降低动态血压及心血管发病率和死亡率的幅度要低于持续性高血压患者。

以下因素可能有助于确定具体病例治疗方案。白大衣高血压患者常伴有代谢紊乱危险因素和无症状器官损害（见3.1.3），而其中的任何一个因素的出现均会增加心血管风险。对白大衣高血压的高危人群，除了适当调整生活方式外，还可以考虑给予药物治疗。当动态血压值正常而家庭血压值异常（反之亦然）时，由于此情况也提示心血管风险增加，也需要同时考虑改变生活方式和药物治疗。在无其他心血管危险因素情况下，仅通过改变生活方式干预即可，但需对患者同时进行密切随访（包括定期诊室外血压监测），因为白大衣高血压患者诊室外血压通常较真正血压正常的患者高，而且白大衣高血压患者发生器官损害、进展为糖尿病和高血压的风险更高（见3.1.3）。还应考虑到的事实是，由于白大衣高血压的高患病率（尤其是轻中度高血压），在已经确立诊所血压降低作为指导治疗降压药物临床试验中，应开展针对白大衣高血压的降压药物试验。白大衣高血压治疗策略的建议罗列在后面。

6.2 隐匿性高血压 孤立性动态或隐匿性高血压的诊断由于需要诊室血压正常且仅家庭或动态血压监测示血压异常，因此鲜有诊断。但是，一旦诊断，生活方式改善和降压药需同时应用，这是因为隐匿性高血压与诊室和诊室外高血压患者心血管风险非常接近。与血压正常人群相比，代谢紊乱危险因素和器官损害在隐匿性高血压更常见，因此在治疗决策和随访过程中，应在这两方面加强注意。降压治疗效果应通过动态血压和（或）家庭自测血压进行评估。

6.2.1 白大衣高血压及隐匿性高血压推荐治疗策略总结（表24）

6.3 老年高血压 在前面章节（见4.2.5和4.3.3）中，我们提到已经有强有力的证据证明降压治疗可使老年患者获益，但仅限于发病初收缩压（systolic blood pressure，SBP）≥160 mmHg，治疗后SBP降至＜150 mmHg，而不是＜140 mmHg。因此，对于SBP≥160 mmHg的老年患者，以强有力的证据建议SBP降至＜150 mmHg。但是，至少对于80岁以下的老年患者，如果患者健康并且对治疗耐受良好，可以考虑对SBP＞140 mmHg的患者进行降压治疗，目标值血压＜140 mmHg。

表24 白大衣高血压和隐匿性高血压的治疗策略

在2007版欧洲高血压学会/欧洲心脏病学会（Europe Society of Hypertension/European Society of Cardiology，ESH/ESC）指南筹备时，尚无老年高血压（年龄＞80岁）患者降压治疗疗效的直接证据。随后发表的高龄高血压患者治疗研究（HYpertension in the Very Elderly Trial，HYVET），入选SBP≥160 mmHg的老年患者（年龄＞80岁），比较积极治疗组（应用血管紧张素转换酶抑制剂培哚普利，必要时可加用利尿剂吲达帕胺）与安慰剂组结果，显示SBP目标值＜150 mmHg（平均为144 mmHg）可显著减少主要心血管事件和全因死亡。HYVET试验严格筛选了身体及精神状况良好的患者纳入试验，排除在年龄＞80岁老人中较普遍的存在基础病或体质虚弱的患者，同时排除有临床相关的体位性低血压患者。由于试验被安全监督委员会提前终止，随访时间也相当短（平均1.5年）。

多项随机对照试验已经证实老年患者使用不同种类降压药物治疗的获益，现已有证据支持使用的是利尿剂、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂。有3项关于单纯收缩期高血压试验用药是利尿剂或钙离子拮抗剂。

一项前瞻性Meta分析比较了不同降压治疗方案对65岁以下与65岁以上患者的疗效差异，证实不同治疗方案对两组患者疗效差异无显著性。

6.3.1 老年患者降压治疗推荐方案总结（表25）6.4 年轻人高血压 对伴中度高血压的年轻成年患者，直接将干预试验的证据作为推荐治疗方案几乎是不可能的，这是因为其结果在多年后才能得以体现。最近报道了瑞典的一项重要观察性研究结果，此研究观察了120万例男性患者，在征兵体检时进行初步调查，纳入对象平均年龄为18.4岁，之后进行随访（中位数为24年）。SBP与总死亡率间呈现U形曲线关系，最低点约为130 mmHg。但是SBP与心血管死亡率间则呈正比例递增的关系（血压越高，风险越高）。对于这些年轻男性（无硬化、病变动脉），舒张压（diastolic blood pressure，DBP）与总死亡率及心血管死亡率关系较SBP更强（阈值大约在90 mmHg）。在这些年轻男性当中，大约20%的总死亡率可以用DBP来解释。年轻高血压患者有时仅表现为单纯的DBP升高。尽管缺乏年轻高血压患者降压治疗获益的随机对照试验的证据，但可谨慎考虑采用药物治疗，尤其当存在其他危险因素时，需将血压降压至140/90 mmHg以下。这种情况与肱动脉SBP升高伴正常DBP（＜90 mmHg）年轻患者不同。正如3.1.6和4.2.4所述，这些患者有时中心动脉SBP正常，对其仅通过随访改变生活方式治疗就可以。6.5 女性高血压 高血压随机对照试验中有44%以女性作为研究对象，但所有心血管试验中仅有24%报道了与性别有关的结果。一篇纳入31项随机对照试验的性别亚组分析，发现男性与女性血压下降幅度相似，没有证据表明两种性别患者从降压中获得保护水平的不同，而这些治疗方案是基于血管紧张素转换酶（angiotensin-converting enzyme，ACE）抑制剂、钙离子拮抗剂、血管紧张素受体阻滞剂或利尿剂/β受体阻滞剂的治疗方案中某一性别优于另一性别。

表25 老年高血压患者的降压治疗策略

对于育龄期妇女，由于ACE抑制剂及血管紧张素受体阻滞剂可能致畸，应尽量避免使用这类药物。尽管现在并没有一项关于孕期暴露在直接肾素抑制剂阿利吉仑的病例报告，但仍应尽量避免使用。

6.5.1 口服避孕药 使用口服避孕药（oral contraceptive，OC）与小幅度但有意义的血压升高有关，约有5%的患者服用OC后发生高血压。值得注意的是，这些研究评估了较老一代OC，与目前使用的OC（含雌激素＜50 μg、炔雌醇剂量常为20～35 μg和低剂量二代或三代孕激素）相比，其雌激素剂量较高。中止使用OC可很快地降低发生高血压的风险，而既往使用过OC的患者看来仅稍微增加发生高血压的风险。随后在预防终末期肾脏和心血管疾病研究（Prevention of REnal and Vascular ENdstage Disease，PREVEND）中单独评估二代和三代OC，显示出同样的结果，在这项研究中，开始尿白蛋白排泄率是增加的，一旦停止OC治疗，尿白蛋白排泄率下降。黄体素（曲螺酮）是较新的一类具有抗盐皮质激素的孕激素，将其（3 mg）与不同剂量的炔雌醇联合应用，在所有组患者降低SBP1～4 mmHg。遗憾的是，越来越多的证据表明，与左炔诺孕酮（一种二代合成孕激素）相比，黄体素（屈螺酮）与增加静脉血栓-栓塞的风险相关。

大量研究评估了OC与心肌梗死风险的关系，其结果仍存在争议。早期的前瞻性研究一致认为服用OC的女性，发生急性心肌梗死的风险增加，尤其是在现在或过去曾吸烟的口服OC女性患者中增加更为显著。两项关于服用二、三代OC的病例对照研究得到了相反的结果。在瑞典的一项大型以人群为基础的前瞻性研究中没有发现服用OC与发生心肌梗死风险增高相关，这项研究中大多数人员所服用的OC是低剂量雌激素和二或三代孕激素。观察性研究数据表明仅含孕激素的OC不增加心肌梗死的风险。

3项独立的Meta分析综合了过去30多年的研究成果，结果表明服用OC者较不服用者发生卒中的风险增加2倍。在一项以色列基于人群的队列研究显示，含有黄体素（曲螺酮）的OC与增加短暂性脑缺血发作（transient ischaemic attack，TIA）和卒中风险无关。

目前仍无关于最新非口服激素避孕制剂（注射用、外用、经阴道途径）的研究结果数据。但是，与年龄匹配的对照组相比，皮肤贴剂和阴道途径使用激素避孕制剂与增加静脉血栓形成风险有关。

尽管口服避孕药人群的心肌梗死和缺血性卒中发生率较低，OC从绝对意义上来说风险小，但由于有30%～45%育龄期妇女服用OC，因此它还是会对女性的健康产生重要影响。目前建议对具体患者而言，在权衡风险与获益后决定是否选择或开始服用OC。应当使用恰当的方法监测血压，一次测得的血压值不足以诊断高血压。35岁或以上女性应当评估包括高血压在内的心血管危险因素。不建议对未良好控制高血压的女性应用OC。对患高血压的女性，停用OC可改善其血压控制。吸烟和35岁以上女性慎用OC。

6.5.2 激素替代疗法 激素替代疗法（horm-one replacement therapy，HRT）和选择性雌激素受体调节剂不应用于心血管疾病的一级或二级预防。若偶尔用该方法治疗较年轻的且有严重绝经期症状的围绝经期妇女，应权衡获益和HRT的潜在风险。在绝经期高血压女性中使用HRT后血压升高的可能性较低。

6.5.3 妊娠 最近由ESC关于妊娠期心血管疾病治疗指南和其他组织机构对妊娠期高血压进行了系统文献复习。由于缺乏随机对照试验，仅能根据专家意见指导治疗妊娠期高血压。虽然严重妊娠期高血压（SBP＞160 mmHg或DBP＞110 mmHg）需要药物治疗且可获益的观点得到了一致认同，然而，轻中度妊娠期高血压治疗的临床获益尚不明确（≤160/110 mmHg），不论是事先存在高血压还是由妊娠引起的高血压均是如此，除非发展为严重高血压的风险较低。国际和国内指南对妊娠期血压开始治疗及目标值的推荐多种多样。2007版ESH/ESC指南建议对持续血压升高≥150/95 mmHg的所有妊娠期妇女应考虑给予药物治疗，美国的最新资料也支持这一观点，该资料分析了2004-2007年期间合并重度先兆子痫和子痫的卒中患者的数据，结果显示因妊娠期血压升高相关的住院卒中呈增高趋势，在产褥期尤为明显。尽管缺乏证据，2013工作小组再次确认对于血压≥140/90 mmHg且存在以下情况的妊娠期妇女应考虑尽早降压治疗：①妊娠期高血压病（伴或不伴有蛋白尿）；②妊娠前高血压合并妊娠期高血压病；③妊娠期间高血压伴有或无症状器官损害。

在既往公布妊娠期高血压妇女降压药物治疗指南之后，再也没有新增资料：因此曾经指南推荐使用的甲基多巴、拉贝洛尔和硝苯地平（唯一的钙离子拮抗剂）已被证实可应用于妊娠妇女。β受体阻滞剂（若在早孕期应用可能导致胎儿生长迟缓）和利尿剂（已存在血浆容量减少的情况下）需慎用。如前所述，应绝对避免使用所有作用于肾素-血管紧张素系统的药物［ACE抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂（angiotensin receptor blocker，ARB）、肾素抑制剂］。紧急情况下（先兆子痫），静脉注射拉贝洛尔为首选，另外可选择硝普钠或硝酸甘油静脉注射。

小剂量阿司匹林对预防先兆子痫的作用仍存在很大争议。尽管一项大型Meta分析报道了阿司匹林对预防先兆子痫存在部分获益，但最近的两项分析得出了相反的结论。Rossi和Mullin汇总了约5000例发生先兆子痫的高危妇女与5000例低危妇女的数据，发现小剂量阿司匹林对预防先兆子痫无作用。但是，Bujold等汇总了超过11 000例纳入到随机对照试验中的妊娠期妇女使用小剂量阿司匹林的数据，得出了在孕16周前即开始治疗的妇女与对照组相比，其发展为先兆子痫（相对危险度：0.47）和重度先兆子痫（相对危险度：0.09）的相关风险显著降低。由于数据结果存在较大差异，我们只能保守建议：对具有先兆子痫高危因素的妇女（先前妊娠曾患高血压，慢性肾脏病，自身免疫病如系统性红斑狼疮，或抗磷脂综合征，1型或2型糖尿病，或者慢性高血压）或者具有超过一个先兆子痫的中度危险因素的妇女（初次妊娠年龄≥40岁，妊娠间期＞10年，初诊体重指数≥35 kg/m2，先兆子痫的家族史和多次妊娠），若其胃肠道出血风险小，推荐此类患者每日服用75 mg阿司匹林，需从孕12周服药直至分娩。

6.5.4 妊娠高血压对心血管结果的长期影响 由于妊娠对心血管和代谢应激，它可提供评价女性终身风险的独特机会；先兆子痫可能是心血管疾病危险的早期指标。最近一项大型Meta分析发现既往曾患先兆子痫的女性在妊娠后5～15年发生缺血性心脏病、卒中和静脉血栓-栓塞事件的风险增加约2倍，发展为高血压风险增加将近4倍。早发性先兆子痫（孕32周前分娩）、死胎或胎儿生长发育迟缓被认为是最高危因素。妊娠前发生高血压病的危险因素有高龄产妇、血压升高、血脂异常、肥胖、心血管疾病家族史阳性、抗磷脂综合征和糖耐量异常。对女性而言，高血压已经被认为是心血管疾病的一个重要危险因素。因此，为减少未来心血管疾病的发生，建议分娩后应调整生活方式并定期监测血压和代谢指标。

6.5.5 女性高血压治疗策略推荐总结（表26）

6.6 糖尿病 高血压在1型和2型糖尿病患者中较常见，隐匿性高血压也很常见，因此对看似血压正常的糖尿病患者进行24 h动态血压监测可能是有用的诊断方法。如前（4.2.6和4.3.4）所述，目前仍无明确的证据表明对SBP＜140 mmHg（血压正常偏高）的患者启动降压治疗可使其获益，也没有证据证明控制血压在目标值130 mmHg以下可获益。这是由于缺乏合适的研究准确地探讨这些问题。糖尿病患者出现小血管病变（肾脏、眼或者神经）是否需要开始治疗及降低血压的目标值也不清楚。通过治疗可使微量蛋白尿延迟出现或减少，但是针对血压正常和高血压的糖尿病患者临床试验尚不能证明蛋白尿的减少与心血管结局的硬指标减少是一致的（见6.9）。在糖尿病肾病伴血压正常和高血压患者降压治疗效果的研究中，包括在糖尿病和血管疾病中的作用：百普乐与达美康缓释片对照研究试验（Action in Diabetes and Vascular Disease： Preterax and Diamicron-MR Controll Evaluation，ADVANCE），和正常血压的1型糖尿病的坎地沙坦治疗糖尿病视网膜病变试验（DIabetic REtinopathy Candesartan Trial，DIRECT），研究报告显示降压治疗对糖尿病视网膜病变均无效。最后，降压治疗亦不能显著影响神经病变。因此，基于证据的建议是对平均SBP≥160 mmHg的所有糖尿病患者开始降压药物治疗。强烈推荐SBP≥140 mmHg的糖尿病患者接受降压治疗，治疗的目标将SBP控制在140 mmHg以下。如4.3.4.1所述，高血压理想治疗研究试验（Hypertension Optimal Treatment，HOT）和英国前瞻性糖尿病研究试验（United Kingdom Prospective Diabetes Study，UKPDS）的结果均支持DBP的目标值应设定为80～85 mmHg。由于仅有的两项大型试验显示，通过降低糖尿病患者SBP＜140 mmHg可减少心血管结局的发生，但实际上这两项试验SBP控制在平均139 mmHg水平，因此糖尿病患者SBP目标值应低于140 mmHg以下，但具体数值多少尚未明确。比较各种减少心血管事件的试验显示，对相似的SBP之间的区别，若SBP降低在130 ～139 mmHg低水平范围内，越强化降低SBP，其临床获益逐渐减小。来自控制糖尿病患者心血管风险的行动试验（Action to Control Cardiovascular Risk Diabetes，ACCORD）支持性证据反对将SBP降至＜130 mmHg。一项随机对照试验回顾性分析和基于瑞典全国登记资料的观察性研究认为，SBP低于130 mmHg不能增加获益。伴有尿蛋白排泄率增加的糖尿病患者将在6.9章节讨论。

表26 女性高血压患者的治疗策略

选择降压药物应基于其有效性和耐受性。根据一项Meta分析结果显示，所有类型降压药都是有效的，但应根据患者合并其他疾病的情况个性化选择治疗方案。由于糖尿病患者血压较难控制，所有研究中的大多数患者均采用了联合治疗，同时联合治疗应当作为治疗糖尿病高血压的常规考虑方案。考虑到肾素-血管紧张素系统（renin-angiotensin system，RAS）阻滞剂对尿蛋白排泄率作用显著（见6.9），在联合治疗中加入ACE抑制剂或ARB是合理的。但是，对高危患者联合用药时应避免同时应用两种RAS阻滞剂（包括肾素抑制剂，阿利克仑），这是因为终点的阿利吉仑治疗试验（ALiskiren Trial In Type 2 Diabetes Using Cardio-renal Endpoints，ALTITUDE）和持续单用替米沙坦及联用雷米普利的全球性终点试验（ONgoing Telmisartan Alone and in Combination with Ramipril Global Endpoint Trial，ONTARGET）均报告这样会增加不良风险。噻嗪类利尿剂及其类似物非常有效，且常将其与RAS阻滞剂联合使用。钙离子拮抗剂亦很有效，与RAS阻滞剂合用时疗效尤为显著。尽管β受体阻滞剂有降低胰岛素敏感性的潜在风险，其在联合治疗中仍可有效地控制血压，尤其对于冠状动脉性疾病（coronary heart disease，CHD）和心力衰竭的患者。

6.6.1 糖尿病合并高血压患者治疗策略推荐总结（表27）

6.7 代谢综合征 尽管2009年有了一个名义上统一的定义，但目前对代谢综合征的定义各式各样，特别是对向心性肥胖有多种定义。代谢综合征是否为有价值的临床概念目前仍存在争议，主要是由于很难证明它能够增强个别因素的预测效力。尽管无血压升高亦可诊断代谢综合征，但正常血压偏高和高血压仍是组成代谢综合征常见的重要部分。这与高血压、正常血压偏高和白大衣高血压中的发现相一致，常伴有腰围增加和胰岛素抵抗。高血压合并代谢紊乱可增加总体风险，应特别关注对高血压合并代谢综合征且血压≥140/90 mmHg的患者给予药物治疗（见4.2.3）（合理调整生活方式一段时间后）。尚无证据表明对代谢综合征且正常血压偏高的患者，降压药对心血管结局存在获益。代谢综合征通常被认为是糖尿病前期，由于RAS阻滞剂和钙离子拮抗剂等药物有可能增加——或至少不降低——胰岛素敏感性，因此这两类药物仍为首选用药，而β受体阻滞剂（除了扩张血管的β受体阻滞剂外）和利尿剂，仅被认为是辅助药物，且小剂量为宜。若需应用利尿剂，应考虑联合保钾药物，这是因为有证据表明低钾血症可加重糖耐量异常。对所有代谢综合征的人群，建议改变生活方式，尤其是减轻体重和增加体育锻炼。这不仅改善血压，而且能调节代谢，延缓糖尿病的发生。

表27 伴糖尿病的高血压患者的治疗策略

6.7.1 合并代谢综合征的高血压患者的治疗策略推荐意见总结（表28）

6.8 阻塞性睡眠呼吸暂停 最近ESH和欧洲呼吸学会对此话题有一篇共识文件。该共识很好地讨论了阻塞性睡眠呼吸暂停和高血压的关系，尤其关注了夜间高血压问题。阻塞性睡眠呼吸暂停是夜间血压增高或者血压不降低的主要原因。尽管有一些前瞻性研究已经证明，严重阻塞性睡眠呼吸暂停与致死和非致死性心血管事件及全因死亡关系密切，但其与卒中的关系比CHD更密切，而轻中度阻塞性睡眠呼吸暂停与之关系不大。对顽固性高血压患者是否应当在夜间睡眠期间系统监测心血管和呼吸变量尚待讨论，也没有进行任何成本获益分析研究。目前，在应用这些复杂的方法前应进行夜间动态血压监测（ambulatory blood pressure monitoring，ABPM）显示血压异常情况或夜间血氧饱和度监测。由于肥胖与阻塞性睡眠呼吸暂停的关系密切，通常推荐降低体重和增加锻炼，但遗憾的是，目前尚无大型对照试验。持续的气道正压治疗对减少阻塞性睡眠呼吸暂停是一个非常有效的方法；但是基于现有4项Meta分析结果，长久持续的气道正压治疗对动态血压的影响非常小（降低1～2 mmHg）。这可能是由于患者对此项复杂方法依从性差或者随访时间有限，而最近的一项随访时间超过3年的研究亦未发现持续应用与中断积极气道正压治疗的睡眠呼吸暂停患者在血压或药物使用上存在差异。但是，最近两项前瞻性研究报告对血压正常但患有阻塞性睡眠呼吸暂停的人群进行了12年随访，发现这部分人发展为高血压的风险明显增高，而持续气道正压治疗可减少新发高血压，尽管此获益仅限于白天嗜睡的患者。

综上所述，尽管阻塞性睡眠呼吸暂停对健康有潜在影响，但设计良好的治疗性研究太少。两个亟待研究的问题是阻塞性睡眠呼吸暂停是否真的增加高血压患者心血管风险，长期治疗纠正阻塞性睡眠呼吸暂停是否可降低血压、减少心血管事件。

6.9 糖尿病和非糖尿病肾病 根据观察性研究，血压与慢性肾脏疾病进展和终末期肾病（endstage renal disease，ESRD）的发生有直接关系，并且呈进展性关系。在一项日本普通男性人群研究中，也发现血压正常偏高与慢性肾脏病发病率增加有关。同样，一项对非糖尿病肾病患者干预试验的Meta分析显示，慢性肾脏病的进展与治疗达到的血压值相关，经治疗使SBP维持在110～119 mmHg的患者进展最慢。遗憾的是（见4.3.4.3），3项将慢性肾脏病患者随机分为低目标血压组（＜125～130 mmHg）和高目标血压组（＜140 mmHg）的试验不支持这些观察性数据结果：两组间肾衰竭或死亡差异无显著性，而其中两项试验的观察性随访结果显示，尽管均出现蛋白尿，随机至低目标血压组的患者发生ESRD或死亡例数较少。对糖尿病或非糖尿病肾病患者，SBP应降低至＜140 mmHg，且当出现明显蛋白尿时，目标值应＜130 mmHg，同时应监测估计的肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）的变化。

表28 伴代谢综合征的高血压患者的治疗策略

在接受透析的ESRD患者中，最近一项Meta分析显示，降低SBP和DBP可减少心血管事件、心血管死亡和全因死亡率。但是，尚不明确血压控制在哪个目标值，同时仅在心力衰竭患者中见到死亡率下降。因此尚不能推荐具体血压目标值。

由于来自随机对照试验数据的观察性分析结果显示，尿蛋白排泄率变化可提示不良肾脏和心血管事件，因此减少蛋白尿（包括微量蛋白尿和明显蛋白尿）被广泛认可为一个治疗目标。同样，仍缺乏对比随机分至大幅度减少蛋白尿与小幅度减少蛋白尿两组患者在心血管或肾脏结局上不同的确切的试验证据。一些随机对照试验显示，对糖尿病肾病、非糖尿病肾病和心血管疾病患者，RAS阻滞剂较安慰剂或其他降压药物对减少蛋白尿更有效，同时对预防微量蛋白尿的发生也有作用。但这些试验在评价对心血管结局的作用缺乏足够的统计学效力。

为达到目标血压值通常需要联合治疗，RAS阻滞剂应与其他降压药物联合使用。联合降压治疗预防收缩期高血压患者心血管事件研究试验（Avoiding Cardiovascular Events in Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension，ACCOMPLISH）亚组分析结果显示，ACE抑制剂联合钙离子拮抗剂与联合噻嗪类利尿剂相比，尽管在预防蛋白尿作用较小，但能更有效预防血清肌酐成倍增加和ESRD。如章节6.6所述，尽管两种RAS阻滞剂联合使用可能对减少蛋白尿更有效，但并不推荐使用。对慢性肾脏病患者不推荐应用盐皮质激素受体拮抗剂，尤其是与RAS阻滞剂联用时，因为这样有可能加重肾功能损伤和高钾血症的出现。当血清肌酐达到1.5 mg/dl或eGFR＜30 ml·min-1·（1.73 m2）-1时，应考虑用袢利尿剂替代噻嗪类利尿剂。

6.9.1 伴肾病的高血压患者的治疗策略推荐意见总结（表29）

6.9.2 慢性肾脏疾病5D期 血液透析患者普遍存在高血压，同时高血压是影响患者生存的主要原因。对伴有高血压的血液透析患者的治疗详见肾脏科学学会公布的指南，这里仅介绍一些总原则。首先，对血液透析患者而言，准确的血压监测是必要的。但是，透析前血压可能无法反映该患者血压的平常水平。因此，问题是如何和在哪儿监测就显得尤为重要了，已有明确证据表明在家自测血压优于血液透析前测血压。其次，对血液透析患者血压的治疗方案还未建立。明显的困难在于水盐平衡的巨大变化使得血压发生不同的改变，且血压下降的幅度主要受是否存在如心肌病等并发症的影响，而不是药物介导的血压控制。第三，除了利尿药外，其余所有降压药物均可用于血液透析患者，但需根据血流动力学不稳定性和药物被滤掉的能力来决定剂量。应避免使用因干扰体液平衡的调整而致容量缺失（这在肾功能不全时多已严重损害）的药物以减少血液透析时因血容量大量快速的减少而造成的低血压。

表29 伴肾病的高血压患者的治疗策略

关于透析的随机对照试验很少，应当鼓励相关研究。更长时间或更频繁的血液透析可以解决与限盐和较短的透析时间相关的血流动力学问题。

6.10 脑血管疾病

6.10.1 急性卒中 卒中急性期的血压管理一直是人们关注的问题。一项称作卒中后即刻高血压和控制高血压（Controlling Hypertension and Hypertension Immediately Post-Stroke，CHHIPS）的小型研究结果表明，赖诺普利和阿替洛尔可使SBP＞160 mmHg的急性卒中患者获益。同样在卒中存活者即刻应用坎地沙坦治疗试验（Acute Candesartan Cilexetil Therapy in Stroke Survival，ACCESS）中得到了相似的结果，证明了急性卒中后坎地沙坦治疗7 d可使患者获益。后者的假设在血管紧张素受体阻滞剂坎地沙坦治疗急性卒中试验（Angiotensin-Receptor Blocker Candesartan for Treatment of Acute Stroke，SCAST）中亦被证实，该试验纳入了超过2000例急性卒中患者。在功能结局和心血管终点事件上，包括卒中复发等方面，SCAST得到了中性的结果，同时SCAST不能识别一些重要获益的亚组。最近有一篇文章对这一难题的最新资料进行了文献综述。

6.10.2 既往卒中或TIA 4.2.6和4.3.4.2章节中列举的数据是从对近期（但非急性）卒中或者TIA患者降压治疗的安慰剂对照的3项主要随机对照试验得出的，而这些结果在一定程度上存在矛盾。尚无一项证据表明当血压处在正常高值范围时开始治疗或降低SBP＜130 mmHg可以预防卒中复发。

降压治疗作为卒中预防最有效的临床获益，已经在几乎所有使用不同药物降压治疗方案的大型随机对照试验中观察到这一点，若能有效降压，所有预防卒中的降压药物治疗方案均可采纳。Meta分析和Meta回归分析认为钙离子拮抗剂与其他药物相比可能在预防卒中效果方面稍佳，但是两项成功的卒中二级预防试验则是使用利尿剂或利尿剂合并ACE抑制剂。在单一试验和Meta分析中比较的ARB和其他多种药物，也显示ARB具有更好的脑血管保护作用。

6.10.3 认知功能障碍和脑白质病变 最近，在日本进行的一项观察性研究确定了高血压对血管性痴呆预测方面的作用，但对降压所起效果的证据尚不足且不够清晰。由于随访时间的不足，HYVET中对＞80岁高血压患者进行的一项认知亚组研究没有提供什么信息，同时随后的Meta分析显示获益有限。目前亟需预防认知功能障碍试验研究及已发生认知功能障碍时延缓痴呆发生的研究。尽管已知脑白质病变（磁共振成像显示高信号）与卒中、认知功能下降和痴呆发生风险增加相关（见3.7.5），但目前几乎没有信息表明降压治疗可否减缓病变进展。培哚普利预防卒中复发研究（Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study，PROGRESS）的小型亚组分析和最近一项前瞻性观察性研究认为，通过降压预防脑白质高信号的作用是可能的，但这一观点需要大型随机对照试验加以验证。

6.10.4 合并脑血管病的高血压患者的治疗策略推荐意见总结（表30）

6.11 心脏疾病

6.11.1 冠状动脉性心脏病 CHD有多种危险因素，但在一个很大的连续范围内，血压水平是重要危险因素之一，当SBP＞140 mmHg时其危险性呈迅速上升。在一项由52个国家心肌梗死相关的潜在可控危险因素效应研究（The Effect of Potentially Modifiable Risk Factors associated with Myocardial Infarction in 52 Countries，INTERHEART）结果显示，心肌梗死人群归因危险的50%为脂质异常，25%为高血压。CHD的几个危险因素，尤其是SBP和DBP，都与体重指数（body mass index，BMI）密切相关，这一发现强调在一般人群中应立即降低肥胖者急剧增加的危险。

正如章节4.2.6和4.3.4.2中提到的，降压治疗的随机对照试验并不能提供一致的证据表明患有明确CHD的高血压患者，SBP目标值应为＜130 mmHg，同样也尚无一致的证据表明降压治疗应在正常血压高限开始治疗。相反，许多相关性分析提出质疑即血压升高与心血管结局（包括占较高比例的CHD患者）之间存在J形曲线关系，若出现J形曲线，尤其是在阻塞性冠状动脉病患者中出现J形曲线，这种质疑可能有道理。推荐降低SBP＜140 mmHg是间接通过国际缓释型维拉帕米/群多普利研究（INternational VErapamil SR-Trandolapril STudy，INVEST）（检查了所有CHD患者）这项回顾性分析得出的，通过随访结果显示CHD发病率与持续SBP控制（即＜140 mmHg）间成反比。

关于哪些药物对高血压患者更佳，有证据表明近期心肌梗死后应用β受体阻滞剂获益更大，同样ACE抑制剂也取得了较好的结果。总之，所有降压药物均可使用。对于预防心绞痛，首选β受体阻滞剂和钙离子拮抗剂。

6.11.2 心力衰竭 高血压是发生心力衰竭的主要危险因素，目前作为与高血压有关并发症，心力衰竭几乎与卒中一样常见。预防心力衰竭是与降压药物相关的最大获益，对于高龄老年患者亦是如此。在各项比较试验中，利尿剂、β受体阻滞剂、ACE抑制剂和ARB治疗有效，而钙离子拮抗剂效果欠佳，临床试验结果显示至少较利尿剂效果差。在降压及降脂治疗预防心脏疾病（Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart ATtack，ALLHAT）试验中，发现ACE抑制剂较利尿剂效果差，但该研究设计是初始利尿剂治疗后停药，而停药导致少量早期心力衰竭发作的增加。有效预防卒中复发方案研究（Prevention Regimen for Effectively Avoiding Secondary Strokes，PROFESS）和替米沙坦用于治疗ACE抑制剂不耐受心血管病患者的随机临床研究（Telmisartan Randomised AssessmeNt Study in ACE iNtolerant subjects with cardiovascular Disease，TRANSCEND）显示，ARB与安慰剂（治疗中包括使用非RAS阻滞剂）相比并没有减少因心力衰竭的住院率，在ONTARGET试验中，ARB疗效似乎不如ACE抑制剂，但差异无无显著性。

尽管心力衰竭患者中常有高血压史，但伴有左心室收缩功能障碍的心力衰竭时，血压就不再升高了。对于这些患者，还没有随机临床试验可以检验降压的效果（在大多数降压治疗试验中有关心力衰竭患者通常被排除在外）。已经有来自临床试验的证据支持对患者应用β受体阻滞剂、ACE抑制剂、ARB和盐皮质激素受体拮抗剂，这些药物主要是纠正交感神经系统和RAS系统导致的心脏过度刺激，而不是降压（而且事实上，很多试验并没有报道血压变化）。在对心力衰竭患者的10项前瞻性观察性研究的Meta分析结果显示，较高SBP与更好的结局相关。

高血压在左心室射血分数保留的心力衰竭患者中更为常见。然而，在包括这些患者的结局性临床试验中，很少有患者高血压得不到控制，很可能是因为这些患者接受了多种降压药物治疗。在其中一项厄贝沙坦对收缩功能保留的心力衰竭临床试验（Irbesartan in Heart Failure with Preserved Systolic Function，I-PRESERVE）显示血管紧张素受体阻滞剂厄贝沙坦与安慰剂相比不能减少心血管事件。然而，增加随机化治疗以优化现有的降压治疗（包括25%ACE抑制剂），有可能产生获益的起始血压值仅为136/76 mmHg，因此进一步深入研究的问题是SBP降低至140 mmHg以下的多大程度，有可能带来更多的临床获益。

表30 合并脑血管病的高血压患者的治疗策略

6.11.3 心房颤动 高血压是心房颤动患者最常见的伴随症状，在欧洲和美国均是如此。甚至血压在正常高值范围内也与心房颤动发生相关，且高血压可能是其一个可逆的致病因素。最近ESH工作组的一份立场性文件讨论了高血压和降压治疗与心房颤动之间的关系。

高血压伴心房颤动患者，应使用最近ESC指南中提到的血栓栓塞风险评分进行评估，除非有禁忌证，大多数患者需要口服抗凝治疗以预防卒中和其他栓塞事件。目前治疗基本上都是维生素K拮抗剂，但更新的药物，无论是直接凝血酶抑制剂（达比加群）或Ⅹa因子抑制剂（利伐沙班、阿哌沙班）也显示出不劣于华法林，有时甚至优于华法林。尽管这些药物临床试验外的价值还有待论证，但这些药物在治疗领域十分有前景。对接受抗凝治疗的患者，良好的控制血压有利于减少出血事件。

心房颤动时大多数患者心室率增快。β受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙离子拮抗剂可作为心房颤动伴快心室率患者的降压药物。

心房颤动的后果包括总死亡率、卒中、心力衰竭的增加和住院时间延长；因此预防或延迟新发心房颤动的发生是可取的。对左心室肥大（left ventricular hypertrophy，LVH）和高血压患者进行的二次分析发现ARB（氯沙坦、缬沙坦）较β受体阻滞剂（阿替洛尔）和钙离子拮抗剂（氨氯地平）对预防心房颤动的首次发作更有效，这与心力衰竭患者的类似分析结果一致。最近一些对已确诊动脉粥样硬化的高危患者的临床试验结果并没能证实这一点，例如PRoFESS和TRANSCEND，在氯吡格雷联合厄贝沙坦预防心房颤动患者血管事件研究（Atrial Fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for Prevention of Vascular Events，ACTIVE I）中显示厄贝沙坦不能提高心房颤动患者的生存期。ARB类药物也不能预防阵发性或持续性心房颤动［坎地沙坦预防心房颤动复发（CAndesartan in the Prevention of Relapsing Atrial Fibrillation，CAPRAF）研究和缬沙坦预防心肌梗死/心房颤动复发的意大利多中心研究（Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell’Infarto Miocardico-Atrial Fibrillation，GISSI-AF），血管紧张素Ⅱ拮抗剂治疗阵发性心房颤动（AngioTensinⅡ Antagonist In Paroxysmal Atrial Fibrillation，ANTIPAF）］。考虑到现有数据的异质性，建议ARB仅可用于有结构性心脏病的高血压患者发生的心房颤动，如LVH或功能障碍或总体高风险人群，但不包括既往有心房颤动史的患者。对于心力衰竭患者，β受体阻滞剂和盐皮质激素拮抗剂也可用于预防心房颤动。这个建议被英国的一项全科医学数据库的结果间接支持，该数据库收集了500万例患者的医学记录，结果显示ACE抑制剂和ARB与钙离子拮抗剂相比发生心房颤动的风险更低。心力衰竭患者应用β受体阻滞剂同样可降低心房颤动发生风险。因此，对存在心脏损害的高血压患者可考虑首选这些降压药物以预防心房颤动发生。

6.11.4 左心室肥大 2009年ESH重新评估的文件汇总了为何LVH（尤其是向心性LVH）与10年心血管风险增加20%以上相关的证据（即心血管高风险）。许多小型研究，特别是洛沙坦干预减少高血压终点事件（Losartan Intervention For Endpoint Reduction in Hypertensives，LIFE）研究，报道了LVH的减少与血压降低密切相关。同样是降压药物，随机对照试验发现ARB、ACE抑制剂和钙离子拮抗剂降压效果相似，但较β受体阻滞剂更有效。LIFE研究中仅纳入了有LVH的高血压患者，其结果显示治疗引起的LVM下降与心血管事件减少密切相关。这个结果将在后面章节8.4详细讨论。

6.11.5 高血压合并心脏病治疗策略推荐意见总结（表31）

6.12 动脉粥样硬化、动脉硬化或外周动脉疾病

6.12.1 颈动脉粥样硬化 2007版ESH/ESC指南的结论是降低血压可延缓颈动脉粥样硬化的进展，但是钙离子拮抗剂较利尿剂、β受体阻滞剂更佳，ACE抑制剂较利尿剂效果好。关于钙离子拮抗剂是否较RAS阻滞剂对颈动脉内中膜厚度（intima-media thickness，IMT）的作用更大的资料很少。

6.12.2 动脉僵硬度增加 所有降压药物均可降低动脉硬度，这是因为降低血压减轻了动脉壁硬化的部分负荷，进而被动降低脉搏波传导速度（pulse wave velocity，PWV）。最近一项临床随机对照试验的Meta分析和Meta回归分析显示ACE抑制剂和ARB可降低PWV。但是，由于缺乏高质量和合适的随机对照试验，这些药物是否较其他降压药物对降低动脉硬度更有效尚不清楚。通过PWV评估RAS阻滞剂降低动脉硬度的能力似乎与降压能力无关。然而，尽管在氨氯地平-缬沙坦联合治疗降低中心动脉SBP较氨氯地平-阿替洛尔联合治疗更为有效试验（Amlodipine-Valsartan Combination Decreases Central Systolic Blood Pressure more Effectively than the Amlodipine-Atenolol Combination，EXPLOR）中，氨氯地平-缬沙坦联合使用降低中心SBP较氨氯地平-阿替洛尔联合使用更有效，但是在试验的24周内，两种联合治疗均降低PWV 0.95 m/s，无显著性差异。同样，一项关于轻中高血压的随机试验中，扩张血管的β受体阻滞剂奈比洛尔较非扩张血管性β受体阻滞剂美托洛尔在经过1年治疗后降低中心动脉脉压幅度更大，尽管两种药物对增强指数或颈动脉-股动脉PWV的差异无显著性。已经很长时间记录到经过治疗可以改善动脉僵硬度。仅有一项研究报道了，动脉硬度的降低与心血管事件发生减少间的关系，该试验是在数量有限的晚期肾脏患者中进行的。

6.12.3 外周动脉疾病 一项英国前瞻性糖尿病研究（United Kindom Prospective Diabetes Study，UKPDS）的前瞻性观察性分析显示，糖尿病患者发生外周动脉疾病（peripheral artery disease，PAD）相关的截肢和死亡与治疗后SBP水平呈强负相关。PAD患者降压药物的选择没有实际血压控制水平重要。在一项纳入4000多例PAD患者的心脏结局干预评价（PAD enrolled in theHeart Outcomes Prevention Evaluation，HOPE）试验中，亚组分析结果显示，ACE抑制剂可使PAD患者获益，但是接受ACE抑制剂治疗组较对照组血压水平更低。

表31 合并心脏病的高血压患者的治疗策略

令人担心的是，PAD患者应用β受体阻滞剂可能加重跛行的症状。对已发表有关伴有轻-中度肢体缺血的PAD研究的两项荟萃分析未能证实β受体阻滞剂与PAD症状加重相关。

PAD患者肾动脉狭窄发生率增高。因此当这些患者出现顽固性高血压时，在诊断时应牢记这一点。

6.12.4 动脉粥样硬化、动脉硬化及PAD治疗策略推荐意见总结（表32）

6.13 性功能障碍 性功能障碍在高血压患者中较正常血压人群中更常见，但现有数据多关注男性。勃起功能障碍被认为是一个独立的心血管危险因素而且是无症状或临床器官损害早期诊断指标。因此，一份完整的病史应包括性功能障碍。生活方式改变有可能改善勃起功能。与老一代降压药物相比，更新的药物（ARB、ACE抑制剂、钙离子拮抗剂和血管扩张的β受体阻滞剂）对勃起功能起中性作用或者甚至是存在获益。5型磷酸二酯酶抑制剂在高血压患者可以安全使用，甚至在使用多种降压药物患者中也可安全使用，但可能需要除外α受体阻滞剂和硝酸酯类药物，其可提高降压治疗的依从性。高血压和降压治疗对女性性功能障碍影响的研究尚处于初期，应鼓励此方面研究。

6.14 顽固性高血压 当高血压治疗策略包括合理的生活方式改变，加上使用一种利尿剂和两种属于不同类别的其他降压药物且剂量充足（但不必要包括一种盐皮质激素拮抗剂）仍不能分别降低SBP和DBP＜140/90 mmHg时，被定义为顽固性高血压。根据所检查的人群和医学筛查水平，顽固性高血压的患病率据占所有高血压人群中的5%～30%，而真实患病率很可能小于10%。顽固性高血压与心血管和肾脏事件的高风险相关。

顽固性高血压可以是真实存在的，或仅是显性表现或是假性的。假性顽固性高血压的一个常见原因是不能坚持处方治疗方案，这个众所周知的情况导致了全球范围内高血压人群血压控制率不佳。然而，血压控制不佳也可能因为对血压测量方法存在警觉反应，诊室血压增高（尽管诊室外并不是这样）；上臂粗大而袖带过小，血管压迫不够充分；同时假性高血压，如动脉僵硬度增加而阻止肱动脉堵塞（老年人更常见，尤其是动脉严重钙化者）。

真性顽固性高血压可能由于：①生活方式因素如肥胖或体重大量增加、过量饮酒（甚至酗酒）和高盐摄入，这些可通过全身血管收缩、水钠潴留，肥胖所致的胰岛素抵抗引起交感兴奋及胰岛素水平增高均可拮抗降压药物的降压效果；②长期慢性摄入血管收缩或潴钠物质；③阻塞性睡眠呼吸暂停（通常但并非总是与肥胖相关）有可能因为夜间缺氧，化学受体被刺激及睡眠剥夺而导致长期血管收缩效应；④未被检出的继发性高血压；⑤晚期不可逆的器官损害，特别是和肾功能相关，导致动脉壁腔比明显增大或大动脉扩张性减弱。

正确诊断顽固性高血压的思路需要患者的详细病史（包括生活方式特点），细致的体格检查，相关危险因素，器官损害和葡萄糖代谢改变的实验室检查，晚期肾功能异常的检查也十分必要，因为通过钠潴留抵抗了降压药物的疗效。应当时刻考虑高血压继发原因的可能性：原发性醛固酮增多症较多年前更为多见，动脉粥样硬化所致肾动脉狭窄在老年人中十分常见。最后，ABPM应当常规应用，不仅仅是为了排除假性顽固性高血压，还可以更好地量化血压升高及治疗调整后的效果。

表32 伴动脉粥样硬化、动脉硬化和PAD的高血压患者的治疗策略

在临床实践中，要识别治疗低依从性显得特别的困难，因为患者提供的信息可能会误导医生；客观检测治疗依从性的方法在日常医疗中的实用性很小。不健康的生活方式可能反映了线索，而患者对服药表现出的消极感受也可以提供线索。最后，医生可能需要在密切的医疗监督下，考虑停用全部目前应用的药物并重新开始较简单的治疗方案。这个方法也可以避免徒劳使用无效药物。尽管多数欧洲国家认为高血压不需住院治疗，但在医院小住几天还是必要的，这样可以在严格控制下监测降压药物的降压作用。

尽管如果增加利尿剂剂量，顽固性高血压可出现血压下降（见下文），但通常情况下，大多数患者需要超过3种药物。一项大规模试验和观察性研究的亚组分析提供的证据表明，作用机制部分或完全不同于现有3种降压药物的所有各类药物至少可降低一些顽固性高血压患者的血压。也报道了一些使用盐皮质激素受体拮抗剂的良好反应，例如螺内酯即使采用低剂量（25～50 mg/d）取得了较好的疗效，依普利酮、α1受体阻滞剂多沙唑嗪及利尿剂剂量的进一步增加也有较好的疗效，如果肾功能受损，需用袢利尿剂代替噻嗪类利尿剂和氯噻酮。考虑到难治性高血压血容量会增大，先前使用过噻嗪类利尿剂及其类似物，阿米洛利的使用会增加效果，但易导致高钾血症，不能用于eGFR明显降低的患者。血压对螺内酯和依普利酮的反应可能使血浆醛固酮水平增高，其常伴有顽固性高血压，一方面可能是因为醛固酮分泌逃脱了RAS阻滞剂相关的早期血压降低，也有可能是因为原发性醛固酮增多症未被检出。

早期的报道存在差异，没有发现内皮素拮抗剂可以有效降低顽固性高血压患者的临床血压，也没有将内皮素拮抗剂的使用和大量的不良反应发生率联系起来。新型降压药（一氧化氮供体、血管加压素拮抗剂、中性肽链内切酶抑制剂、醛固酮合成酶抑制剂等）都处于研究的早期阶段。目前没有顽固性高血压药物治疗的其他新方法。

6.14.1 颈动脉压力感受器刺激 最近有报道通过置入器械装置长期电刺激颈动脉窦神经可降低顽固性高血压患者的SBP和DBP。当患者初始血压非常高，用该方法降压效果十分明显，对动态血压也有效果，降压效果可持续53个月以上。然而，到目前为止，长期观察研究的患者数量有限，还需要对多种药物联合治疗无效而血压仍然增高患者的大样本资料，进一步证明该操作是否对降压存在持续效果。尽管目前仅报道了一些可治疗的局部副作用（感染、神经损害、舌咽神经源性痛等），但仍需要大样本数据证明它的安全性。目前正在技术改进，减少外科置入刺激设备的不方便性和延长电池使用寿命。

6.14.2 肾脏去神经疗法 顽固性高血压的一个非药物治疗方法是破坏肾动脉伴行的双侧肾动脉神经，这种方法是通过设计各种各样的射频消融导管经皮穿刺股动脉进行操作。肾脏去神经疗法的理论基础是高血压患者交感神经系统对肾血管阻力、肾素的释放和钠重吸收的影响，以及高血压患者肾脏及其他器官交感神经张力增加，还有在动物实验中显示肾传入神经的升压作用。该方法已经显示可使诊室血压明显降低，治疗后血压控制状况可持续1年，少部分患者可维持2～3年。已经观察到该方法对动态血压和家庭自测血压的降低有限，且需降压药物治疗，此外也获得了一些额外的有益证据，如降低动脉僵硬、逆转LVH和舒张功能障碍、保护肾脏和改善糖耐受。除了导管操作相关的罕见问题外（局部血肿、血管夹层等），尚无重要并发症及肾功能恶化的报道。

目前，肾去神经疗法很有前景，但是需要设计合理的长期对照试验，确定其与最佳可能药物治疗相比的安全性和持续疗效。了解哪些因素能够影响肾去神经疗法的效果（患者特征或肾去交感神经手术失败）也非常重要，这样避免对不大可能有效的患者进行操作。关于肾去神经疗法的更多细节，请参考ESH的观点文章。6.14.3 其他侵入性方法 该领域的研究正在进行，新的侵入性操作也在研究中。如通过外科干预措施创建动静脉瘘和神经血管减压术，这可以使一些严重顽固性高血压患者血压下降（可能是通过降低中枢交感神经过度激活），但此疗效在2年后将逐渐减弱。现在也有一些新型导管可以缩短肾动脉消融手术操作时间，也可通过除射频消融外的其他方法（如超声）达到肾脏去神经支配的目的。

总之，肾脏去神经支配治疗和颈动脉压力感受器刺激应限于高危的顽固性高血压患者的治疗，在详细记录了各种降压药物治疗后仍难以达到血压控制目标的情况下可以考虑使用。不论采用哪种方法，首先要确定降低血压是否与心血管发病率和致命性事件的降低相关，如最近的FEVER试验和长期应用缬沙坦降压治疗的长期应用评价（Valsartan Antihypertensive Long-term Use Evaluation，VALUE）研究的证据显示，接受多种药物治疗的患者较接受随机单药初始治疗的患者发生心血管风险更高更大，即使血压下降，也不能使心血管风险降低。这就提出进入联合治疗阶段发生心血管事件的风险的不可逆性，这应进行恰当的研究。

6.14.4 顽固性高血压患者随访 应对顽固性高血压患者进行密切监测。应当经常监测诊室血压，每年至少一次动态血压监测。也应经常监测家庭血压，应考虑每年一次器官结构和功能（尤其是肾脏）的评价。尽管小剂量盐皮质激素拮抗剂副作用很小，但应用时应当经常检测血清钾和肌酐的浓度，因为这些患者可能出现急性或慢性肾功能损害，尤其是联合应用RAS阻滞剂时。在有更多的证据显示肾脏去神经术和颈动脉压力感受器刺激的长期有效性和安全性之前，这些技术仅限于经验丰富的术者进行这些操作，并由指定的高血压中心进行诊断和随访。6.14.5 顽固性高血压患者治疗策略推荐意见总结（表33）

6.15 恶性高血压 恶性高血压是高血压的一种急症，临床定义为血压值极高且伴有缺血性器官损害（视网膜、肾脏、心脏和脑）。尽管其发生率很低，在过去40年新发病例的绝对数量并没有改变。诊断为恶性高血压的5年生存率明显升高（50年前基本为0），这可能是因为诊断更早，血压目标值更低及新型降压药物的使用。治疗后器官损害可以恢复（至少部分恢复），尽管长期预后依然不佳，尤其是当肾功能重度损害时。由于恶性高血压发生率低，尚无关于最近关于药物的良好对照研究。目前治疗主要是应用可静脉输液和滴定的药物，这样可以积极并平稳地降压，以避免过度低血压和进一步的缺血性器官损害。拉贝洛尔、硝普钠、尼卡地平、硝酸盐和呋塞米是最常用的静脉药物，但对于这些重症患者，治疗应个体化。当利尿剂不能纠正容量潴留时，超滤和临时透析可能有帮助。6.16 高血压急症和重症 高血压急症的定义是SBP或DBP的大幅升高（SBP＞180 mmHg或DBP＞120 mmHg），并与即将发生的或进展性的器官损害相关，如神经系统改变病变、高血压脑病、脑梗死、颅内出血、急性左心室衰竭、急性肺水肿、主动脉夹层、肾衰竭和子痫。单纯的血压大幅升高而不伴有急性器官损害（高血压重症）——常与治疗中断或药物减量及焦虑有关——不是急症但治疗应重新或加强药物治疗，同时治疗焦虑。最近有人对最大血压值与主要血压值对器官损害的影响提出质疑。然而，这还需要更多的信息，同时应避免过度治疗。高血压急症的治疗取决于相关的器官损害类型，在急性卒中从没有降压或谨慎降压（见6.10）到急性肺水肿或主动脉夹层的快速而积极的降压。在大多数病例中，建议医师应迅速诱导部分血压下降，第1小时血压下降应＜25%，之后继续谨慎降压。药物的选择与恶性高血压推荐用药相似，先静脉用药，随后口服药物（见6.15）。由于没有任何比较强化降压和保守降压的随机对照试验，除了关于急性卒中的建议，这一领域的其他所有建议都是基于经验，因此如何做出决策应根据个体情况而定。

6.17 高血压的围术期管理 高血压是推迟手术常见原因之一，但是否有这样的必要尚存在争议。对准备行外科手术患者进行总体心血管风险分层可能更为重要。手术前是否应继续降压治疗的问题经常被讨论。因存在潜在血压或心率反弹的风险，应避免突然停用可乐定和β受体阻滞剂。这两种药均可在手术过程中持续应用，且当患者不能口服药物时，β受体阻滞剂还可以经静脉给药，可乐定可经皮给药。手术当天应避免使用利尿剂，因为可能会和因手术相关的体液丢失相互作用产生不良反应。ACE抑制剂和ARB也可能因为手术相关的液体丢失相互作用，因此这两种药不应在手术当天使用，且应在确保体液量充足的情况下重新开始使用。手术后若发生血压升高，常因为麻醉清醒后的焦虑和疼痛，在治疗焦虑和疼痛后恢复正常。所有这些建议都是基于经验的（推荐类别Ⅱb，证据水平C）。

6.18 肾血管性高血压 继发于动脉粥样硬化的肾动脉狭窄非常常见，尤其是在老年人，但是很少进展为高血压或肾功能不全。高血压或肾功能不全患者是否可从经皮肾动脉支架植入术的干预措施中获益仍存在争议。尽管有可信度高的证据（尽管是非对照的）推荐患有肌纤维增生不良伴不可控高血压的年轻患者（大多数为女性）采用此干预措施（成功82%～100%，其中10%～11%发生再狭窄）（推荐类别Ⅱa，证据水平B），但在动脉粥样硬化性肾血管性高血压患者中的使用还存在很多争议。两项回顾性研究报道认为，双侧肾动脉狭窄并发急性心力衰竭反复发作的患者使用该方法会有临床获益（尽管不是死亡率）。尽管已经有几项对照试验，但对于肾动脉狭窄合并其他所有情况使用血管成形术和支架术是否获益还不能确定。2007年前发表的两项随机对照试验和21项队列研究没有显示出一致的临床获益。更近一些的肾动脉损伤血管成形术和支架植入治疗（Angioplasty and STenting for Renal Artery Lesions，ASTRAL）试验纳入了806例患者，随机分入血管成形术和支架术组联合药物治疗组或单纯药物治疗组，结果显示这种治疗方法对血压、肾功能或者心血管事件的发生没有任何临床获益。尽管没有从ASTRAL试验中得到最终结论，由于设计上的局限性（随机分组时排除了对干预措施有强烈指征的患者）和缺乏统计学效力，如果肾功能在过去6～12个月保持稳定并且高血压可通过可接受的药物治疗方案进行良好的控制，目前不推荐对肾动脉粥样硬化性狭窄采取干预措施（推荐类别Ⅲ，证据水平B）。合适的药物治疗包括RAS阻滞剂，但当存在双侧肾动脉狭窄或经超声检查或显像技术证实有重要功能的单侧肾动脉狭窄时不能应用RAS阻滞剂。

表33 顽固性高血压患者的治疗策略

6.19 原发性醛固酮增多症 有记录的单侧原发性醛固酮增多症，无论是醛固酮腺瘤或单侧肾上腺皮质增生引起的，选择治疗方法是腹腔镜单侧肾上腺切除术，而对双侧肾上腺疾病（特发性肾上腺皮质增生和双侧腺瘤）患者是使用盐皮质激素受体拮抗剂治疗的指征。糖皮质激素可治的原发性醛固酮增多症应当采用小剂量长效糖皮质激素进行治疗，如地塞米松。

当患者诊断为原发性醛固酮增多症而有肾上腺切除术指征时，对单侧原发性醛固酮增多症行手术治疗的患者，基于肾上腺静脉采样，术后发现几乎100%患者血清钾浓度得到改善。单侧肾上腺切除术后约有50%（35%～60%）原发性醛固酮增多症患者的高血压可治愈（定义标准为在不服用降压药的情况下，血压＜140/90 mmHg）。以下患者更易治愈：直系亲属中高血压患者不超过1人、术前最多应用了两种降压药物、患者较年轻、高血压持续时间短及无血管重建的患者。

盐皮质激素受体拮抗剂（螺内酯、依普利酮）的使用指征是双侧肾上腺疾病的患者和因各种原因不能行单侧原发性醛固酮增多症手术治疗的患者。螺内酯起始剂量应为每天单次12.5～25 mg；通过逐渐增大剂量调整至100 mg/d或更高，确定最低有效剂量。男性乳腺发育的发生率与螺内酯剂量相关，但绝经前妇女应用螺内酯有关的月经紊乱发生率尚不清楚。可加用小剂量噻嗪类利尿剂，如氨苯蝶啶或阿米洛利，以避免大剂量应用螺内酯而引起一些不良反应。

依普利酮是一种新型的选择性盐皮质激素受体拮抗剂，没有抗雄激素和孕激素激动剂效应，因此可减少不良反应的发生率；其拮抗效力是螺内酯的60%。由于其作用持续时间短，因此一天内需多次服药（开始剂量为每次25 mg，每天2次）。最近一项16周的双盲随机研究对比了依普利酮（100～300 mg，每天1次）和螺内酯（75～225 mg，每天1次）的降压效果，螺内酯在降低原发性醛固酮增多症患者血压方面显著优于依普利酮。

（摘译自：http://www.escardio.org/about/press/press-releases/pr-13/Pages/2013-guidelinesmanagement-arterial-hypertension.aspx）