子宫瘢痕处妊娠13例临床分析

邓文英

子宫瘢痕处妊娠13例临床分析

邓文英

目的 分析13例子宫瘢痕处妊娠的临床表现及治疗效果。方法 对本院2010年1月～2013年5月收治的13例子宫瘢痕处妊娠患者的临床特征及治疗结果进行跟踪分析。结果 2例行腹式子宫全切，3例行腹腔镜下子宫全切，4例行腹式瘢痕处病灶切除+修补术，1例行宫腔镜电切术，3例行甲氨蝶呤注射治疗。结论 对瘢痕子宫妊娠者应早期诊断，及早采取合适的治疗方法，可获得满意疗效。

子宫瘢痕处妊娠 ；分析

子宫瘢痕处妊娠是一种特殊类型的异位妊娠，指孕囊或胎盘组织着床于既往子宫的切口瘢痕组织中，随着医学发展，生活水平提高，生活方式等因素的改变，子宫肌瘤剔除、剖宫产越来越多，子宫瘢痕处妊娠的发生率也明显增多。子宫瘢痕处妊娠因表现不典型，易被误诊、误治，可造成患者大出血、子宫破裂及子宫切除等严重并发症，为总结经验，现对济源市肿瘤医院2010年1月～2013年5月收治的13例子宫瘢痕处妊娠病例进行回顾性分析，总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2010年1月～2013年5月本科收治的子宫瘢痕处妊娠患者13例，年龄28～42岁，平均34.2岁，孕次2～5次，其中9例有剖宫产史，2例有子宫肌瘤剔除史，1例有宫腔镜子宫黏膜下肌瘤电切史，本次妊娠距上次手术1.8～7年，平均4.4年。

1.2 临床特征 13例患者均有停经史，停经6～11周，有恶心厌食等早孕反应者5例，不规则阴道少量流血7例，下腹轻微疼痛不适2例，余无明显伴随症状。妇科检查子宫增大符合妊娠月份4例，子宫稍大8例，子宫下段明显增粗1例。

1.3 辅助检查 13例血HCG均增高，B超 9例瘢痕处子宫壁内可见孕囊，2例提示宫内早孕； 2例外院转入者B超提示宫腔内不均质低回声。

1.4 诊断 子宫瘢痕处妊娠无特异性临床表现，B超是诊断的主要依据，超声特征为：①子宫腔及颈管内均未见孕囊；②孕囊位于子宫峡部的前部；③约2/3患者的孕囊与膀胱壁间肌性组织厚度<5 mm，且有缺损；④偶见子宫下段肌性组织断损，孕囊突于其间[1]。对于瘢痕子宫、有停经史、血HCG增高，超声检查符合上述特征者诊断为子宫瘢痕处妊娠。本组术前确诊者宫腔上部及颈管内均未见孕囊。

1.5 治疗 2例外院转入者，均因于当地人流术中阴道大出血(>2000 ml)，入院后应用缩宫素、米索前列醇及止血药等治疗无效，急诊剖腹探查，术中证实为子宫瘢痕处妊娠，均行子宫全切。11例首诊于本院者，2例误诊为早孕行清宫术，1例术中出血>1000 ml，保守治疗无效，行子宫病灶切除+修补术。1例术后未见绒毛组织，再次超声检查，证实子宫瘢痕处妊娠，行甲氨蝶呤治疗，9例诊断为子宫瘢痕处妊娠者，3例腹腔镜子宫全切，3例腹式瘢痕处病灶切除+修补术，1例宫腔镜电切术，3例甲氨蝶呤注射治疗。手术者术后病理均见绒毛组织。所有患者治疗后复查血HCG均渐降至正常。注射甲氨蝶呤者3月后复查B超无异常。

2 结果

2例外院转入者因大出血行剖腹探查，术中均证实为子宫瘢痕处妊娠，行子宫全切；2例误诊为早孕、误诊率15.3%，误诊病例均行人流术，1例术中大出血保守治疗无效行瘢痕处病灶切除+修补术，1例人流后未发现绒毛复查B超证实子宫瘢痕处妊娠，行甲氨蝶呤治疗；9例诊断为子宫瘢痕处妊娠者，3例腹腔镜子宫全切，3例腹式瘢痕处病灶切除+修补术，1例宫腔镜电切术，3例甲氨蝶呤治疗，手术者术后病理均见绒毛组织。13例治疗后复查血HCG均渐降至正常。注射甲氨蝶呤者3个月后复查B超无异常。

3 讨论

子宫瘢痕处妊娠是子宫手术后远期并发症之一，以剖宫产瘢痕妊娠多见，若不能及时诊断与处理会引起大出血，子宫破裂而需手术治疗，甚至切除子宫，严重者危及生命。其发病机理目前尚未明了，可能为受精卵通过子宫内膜和剖宫产瘢痕间的微小腔道着床在瘢痕组织中，其后胚囊由瘢痕组织的肌层和纤维组织包绕，完全与子宫腔隔离。目前认为除剖宫产外，其他子宫手术也可形成子宫内膜和手术瘢痕间的微小腔道，例如刮宫术、肌瘤剜出术，以及子宫镜手术等，瘢痕组织中胚囊可继续发育、生长，但有自然破裂引起致命性出血的潜在危险[1]。子宫内膜缺损可能与子宫切口愈合不良、刮宫术、子宫镜手术所致的内膜损伤有关。因此选择正确分娩方式，减少剖腹产率；手术操作仔细，缝合针距、边距适中，内膜对合整齐；合理应用抗生素，使子宫切口良好愈合；刮宫术、宫腔镜手术尽量减少对内膜的损伤；指导无生育要求的妇女采取有效的避孕措施，可减少本病的发生。

本病无明显特异性临床表现，临床早期诊断较困难，易被误诊为早孕、不全流产、稽留流产等。因胚囊位于瘢痕组织内，刮宫时常无法剥离，加上此时血流丰富、峡部肌层薄、收缩差、不易止血[2]。清宫可能出现阴道大出血，重者丧失生育功能，甚至危及生命。本组13例中2例行腹式子宫全切，3例行腹腔镜子宫全切，因此要求临床医生对瘢痕子宫妊娠者要提高警惕。B超是诊断本病的重要手段，各科医生对本病应有足够的认识，掌握本病的影像特征。过去因对本病的认识不足，误诊、误治较多；近年各科医生都对本病提高了警惕，早期确诊率大大提高，减少了患者不必要的损失。子宫瘢痕处妊娠有潜在大出血危险，因此一旦确诊要及时终止妊娠。直接清宫危险大，不作为本病的治疗方案。本组早期确诊者3例应用甲氨蝶呤治疗,抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、吸收，血HCG渐下降至正常， 3月后复查B超无异常。3例行腹腔镜子宫全切，3例行腹式瘢痕处病灶切除+修补术，1例行宫腔镜电切术，手术均顺利，术后恢复均好，未造成不良后果。目前本病的治疗尚无标准的方案，可行开腹或腹腔镜子宫瘢痕处病灶切除+修补术，子宫全切及甲氨蝶呤治疗；若孕囊突向宫腔，孕囊外子宫肌层较厚者，亦可行宫腔镜电切术，本组1例行宫腔镜电切成功说明了此方法的可行性，本院未行腹腔镜子宫瘢痕处病灶切除+修补术与腔镜下缝合技术不熟练有关。另文献报道子宫动脉栓塞术在终止子宫瘢痕处妊娠中亦取得良好效果[3]。

综上所述，子宫瘢痕处妊娠是一种特殊类型的异位妊娠，随着剖腹产率及子宫手术的增加，发病率呈明显增长趋势，临床表现不典型，易误诊，B超是确诊的重要手段，诊治不及时、不正规可致严重后果。临床医生需对本病提高认识，正确诊断及治疗。

[1] 丰有吉,沈铿.妇产科学.第2版.人民卫生出版社,2011:76.

[2] 翟洪波,陈键.子宫疤痕处妊娠的早期诊断和处理.中华急诊医学杂志,2010,19(1):99.

[3] 段洁,熊俊,方敏,等.子宫动脉栓塞术在终止子宫瘢痕妊娠中的应用体会.中国实用妇科与产科杂志,2007,8(8):636.

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