首诊于眼科的鞍区肿瘤合并近视16例分析

刘敏 宋健

首诊于眼科的鞍区肿瘤合并近视16例分析

刘敏 宋健

目的 探讨鞍区肿瘤合并近视患者的早期眼科表现，为临床诊治提供借鉴。方法 回顾分析16例首诊于眼科的鞍区肿瘤合并近视患者的视力、视野、眼底等眼科特征。结果 16例初诊，15眼(占46.88%)视力低于0.1，16例均出现视野缺损，但仅5例(占31.25%)呈典型的视交叉性单、双颞侧偏盲，23眼(占71.88%)出现不同程度视盘苍白，首诊误诊为单纯近视者9例(占56.25%)。结论 鞍区肿瘤合并近视患者眼科症状较严重，容易误诊，预后不佳。

鞍区肿瘤；近视；视野；眼底

鞍区肿瘤与视神经关系密切，相当一部分患者以视力下降为首发症状而首诊眼科。随着CT、MRI、自动视野计的普及以及眼科医师认识的提高，诊断多无困难。但由于近视发病率逐年上升，临床中出现为数不少的鞍区肿瘤合并近视患者，其眼部症状具有自身特点，漏诊误诊比例较一般鞍区肿瘤患者明显升高。本文对2004～2010年首诊于眼科，有明确近视病史或验光仪诊断近视，且影像、手术证实为鞍区肿瘤的16例患者进行了回顾性分析，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组16例，均为近7年来首诊于两所医院(广州军区武汉总医院、汉口空军医院)眼科患者，均有近视病史，主诉均为视力下降。男10例，女6例，年龄24～67岁，平均年龄45.2岁。所有符合条件患者均行视力、裂隙灯、眼压、眼底、电脑视野分析、CT或MRI检查并转入神经外科治疗，其中手术12例，伽马刀治疗4例。病理证实垂体瘤7例，鞍结节脑膜瘤4例，蝶骨嵴脑膜瘤1例。

视力检查均采用国际标准视力表并结合验光仪，复方托品酰胺滴眼液散瞳检查眼底，部分病例行眼底彩色照相和荧光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography，FFA)，视力>0.1的患者用视野计行视野检查。

1.2 眼科情况

1.2.1 裸眼视力 16例患者(32只眼)中,无光感2只,光感～ 20 cm指数5只，0.02～0.1的8只，0.1～0.3的13只， 0.3～0.8的4只。

1.2.2 近视及矫正视力 16例患者(30只眼除去两只无光感)中，近视屈光度在-1.50 DS～-7.50 DS之间，平均-3.50 DS。轻度近视10只，矫正视力均可达1.0；中度近视16例，其中矫正视力达1.0者14只眼；高度近视4例，均不能矫正到1.0。

1.2.3 视野 16例患者矫正视力大于0.1的24只眼均给予视野检查，发现均有不同程度的视野缺损，其中双颞侧偏盲5例，一眼3/4偏盲或全盲合并另一侧颞侧偏盲9例，双眼向心性视野缺损2例。

1.2.4 眼底 在16例(32只眼)中，检眼镜检查眼底异常者26只眼，其中视盘边界清，颞侧、鼻侧苍白16只，视盘全部色淡及苍白7只，视盘边界不清、水肿3只。FFA检查有20只眼出现异常改变，其中7只眼早期视盘荧光减弱，毛细血管网减少，晚期视盘周围染色；10只眼早期视盘充盈迟缓，充盈不均，晚期视盘荧光渗漏；3只眼视盘早期荧光渗漏。

1.2.5 其它 16例(32只眼)中，出现外展神经麻痹1只眼。眼压25～28 mmHg 4例6只眼，无眼球突出表现。

1.3 其他系统伴随症状 其中6例女性均有月经不调或闭经史，4例婚后未育，伴间隙性头痛史10例，伴恶心、呕吐4例。

1.4 神经影像学表现 全部行CT和MRI(鞍区薄层动态增强)检查，其中有1例患者首诊CT未报告异常(3月后复查MRI阳性)，余均提示鞍区占位病变。

1.5 诊断情况及预后 本组患者首诊误诊为单纯近视者9例。其中7例患者曾在多家医院眼科及专科医院辗转就诊。平均眼科门诊就诊次数为2.2次(1～4次)，本组所有患者经眼科诊断后全部转神经外科治疗。术后随访6个月～5年，平均14个月。术后裸眼视力：无光感3眼，光感～0.1者3眼，0.1～0.3的12只，大于0.3的14只。术后视力下降考虑与手术创伤有关。

2 讨论

2.1 解剖关系[1]鞍区指颅中窝的蝶鞍及其附近的结构，是颅内肿瘤的好发部位。其解剖结构复杂，蝶鞍底的凹陷为垂体窝，其内容物为垂体。垂体区的前界为前床突，后界为后床突及鞍背，两侧为颈内动脉和海绵窦，垂体区面积大约5.0 cm2。垂体上方视交叉和视神经纵向跨越。根据研究可将其分为3型：正常人80%的视交叉直接位于蝶鞍上，垂体瘤首先压迫视交叉；约有10%位于更前超过鞍结节称为前固定型；垂体瘤首先压迫视束。另10%位于更后超过鞍背称为后固定型，垂体瘤压迫视神经。而脑膜瘤可起源于鞍结节、鞍隔、前床突等部位，以鞍结节最多，从前方挤压视神经。故鞍区肿瘤无论向哪个方向生长，均会挤压视神经，临床上早期出现视力下降[2]。本组16例中均以不同程度的视力障碍首诊于眼科。

2.2 鞍区肿瘤合并近视患者的眼科特征 综合病例分析，我们认为视野改变不典型是本组患者较特殊的表现。以往认为只要视野缺损呈垂直分野线，即为视交叉病变的有力证据[3,4]。但本组患者中有超过一半(9/16)未出现视野缺损的垂直分野，双眼颞侧偏盲仅占(5/16)，其余9例中以一眼3/4偏盲或全盲合并另一侧颞侧偏盲为主(7/9)，另2例表现为双眼向心性视野缺损。近来的国外研究也有类似发现[5]。究其可能的原因主要有以下三点：a.视野检查需要患者的充分理解配合，由于检查本身的因素，中、高度近视的视野检测结果更容易产生误差[6]。b.本组患者相当一部分被漏诊，延误了诊断治疗导致病情迁延严重，肿瘤体积较大，出现不典型的严重视野改变类型。c.由于视神经、视交叉与垂体相对关系存在差异，垂体瘤压迫部位不同，首发的视野缺损亦可能不典型。

2.3 部分病例分析 ①中、高度近视患者由于裸眼视力较差，加上生活中相当一部分患者并未实施光学矫正，而对视力下降、视野缺损等视功能障碍反应较迟钝，即使早期已发现有视功能障碍，也自认为与“近视”有关。本组16例患者初诊时已有46.88%(15眼/32眼)视力降至0.1以下，这与此类患者病程迁延，就诊较晚有关。同时医师在诊断检查时先入为主，将视力下降全部归结为近视，也是延误诊断的可能原因。②鞍结节脑膜瘤由于其生长缓慢，可仅呈球后视神经炎的表现，早期眼底无变化。临床表现为单侧或双侧视力逐渐减退，可有一侧或颞侧偏盲、视神经原发性萎缩，视野改变也很不规则，诊断较困难，极易误诊。本组4例鞍结节脑膜瘤中3例延误诊断，最长达1年。确诊时视功能已严重受损。③激素治疗的假象鞍区肿瘤早期局部水肿、供血障碍，视觉纤维无器质性病变，糖皮质激素治疗可暂时改善视功能。这时切勿盲目乐观，被假象所迷惑。本组有1例视力下降伴眼胀半个月，眼底无改变，CT无异常发现，诊断为球后视神经炎，住院予神经营养及激素治疗，患者自觉眼胀好转，治疗1周后由于视力改善不明显，又行视野、头颅MRI检查，发现双颞侧不完全偏盲，鞍区肿瘤。因此治疗球后视神经炎或原发性视神经萎缩要注意鉴别、排除鞍区肿瘤，慎用激素。暂时的视力改善可能与皮质类固醇减轻瘤周水肿，从而减轻瘤体对视神经的压迫有关。④CT的敏感性。CT是目前眼科医师诊断排除鞍区肿瘤的主要方法，但当肿瘤较小或肿瘤与周边组织CT等值等原因，CT扫描也未必能完全确诊。在作者的资料中，有1例患者，右眼视力下降2年，左眼视物模糊1 d，检查见：右眼视力30 cm指数，左眼：0.5，FFA提示：右眼视神经萎缩，左眼前部缺血性视神经病变，给予对症治疗，左眼视力继续逐渐下降，左眼视野检查为颞侧偏盲，进一步给予头颅及眼眶CT检查，CT回报正常，综合视野检查和治疗效果，结果还是高度怀疑蝶鞍区占位病变，建议给予头颅MRI检查，则回报为垂体瘤，所以在高度怀疑鞍区占位时，即使CT回报阴性，仍有行进一步检查(MRI或CT增强)的必要。⑤合并高眼压，中、高度近视患者由于有高眼压及视乳头呈不典型的大视杯、血管鼻侧移位等原因，极易误诊为开角型青光眼性视神经萎缩而产生误治。这就需要眼科医师对眼压升高原因加以仔细鉴别。

总之，鞍区肿瘤合并近视患者除具备了一般鞍区肿瘤表现之外，尚具其特殊的眼科表现，其误诊漏诊几率明显升高，病程明显延长，预后也较差。眼科医生需了解其临床特点并高度重视以尽早确诊。

[1] 王忠诚.神经外科学.武汉:湖北科学技术出版社,2005:20.

[2] Kedar S,Ghate D，Corbett JJ. Visual fields in neuro-ophthalmology.Indian J Ophthalmol, 2011,59(2):103-109.

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[6] 陆漱玉,陈兵.伴近视的鞍区肿瘤眼部病变特点.眼视光学杂志,2001,3(4):243-244.

Clinical analysis of 16 cases of the ocular manifestations of the sellar region tumor combined with myopia

LIUMin,SONGJian.

DepartmentofOphthalmology,NO457HospitalofChinesePLA,Wuhan430000,China

Objective To explore the ocular manifestations of the sellar region tumor combined with myopia. Methods Retrospective analysis of 16 cases (32 eyes) in patients with sellar region tumor combined myopia was conducted. Vision, the field of vision and fundus data was involved.Results The visual acuity 0.1 or more 15 (46.88%), visual field defect 16 cases of which 5(31.25%)typical dual temporal hemianopsia, 9 cases (56.25%) were misdiagnosed at the first time. Conclusion The sellar region tumor combined with myopia has more severe ophthalmology symptoms and worse outcome. Its misdiagnosed rate is higher than the usual.

Sellar region tumor; Myopia; Vision; Field of vision

430000武汉，解放军第四五七医院眼科(刘敏);广州军区武汉总医院神经外科(宋健)

宋健 E-mail：songjian0505@gmail.com