CT血管成像评价主动脉夹层转运风险与休克指数的相关性

2014-03-07郭志军GUOZhijun

中国医学影像学杂志 2014年2期

关键词：真腔假腔破口

郭志军 GUO Zhijun

訾学荣 ZI Xuerong

王建新 WANG Jianxin

刘海涛 LIU Haitao

蔺强 LIN Qiang

张玉环 ZHANG Yuhuan

CT血管成像评价主动脉夹层转运风险与休克指数的相关性

郭志军 GUO Zhijun

訾学荣 ZI Xuerong

王建新 WANG Jianxin

刘海涛 LIU Haitao

蔺强 LIN Qiang

张玉环 ZHANG Yuhuan

目的探讨主动脉夹层（AD）患者转运风险相关CT血管成像（CTA）测量参数的特点，分析其与休克指数（SI）的相关性。资料与方法根据转运随访结果，将33例64层容积CT确诊的AD患者分成高风险组与低风险组，比较两组SI与CTA测量参数，同时对Stanford A型和B型患者进行相关参数对比分析，并分析CTA测量数据与SI间的相关性。结果高风险组与低风险组比较，SI假/真腔比值、内膜破口直径、主动脉最大直径组间差异均有统计学意义（P＜0.001、P＜0.05）。假/真腔比值与SI间呈直线相关（r=0.72, P＜0.001）。结论SI、假/真腔比值、内膜破口直径、主动脉最大直径是评估AD患者转运风险的重要临床和影像学指标，其中假/真腔比值与SI明显相关，对转运风险评估具有重要的临床价值。

动脉瘤，夹层；主动脉疾病；冠状血管造影术；体层摄影术，X线计算机；转运；休克

主动脉夹层（aortic dissection, AD）是一种严重危及生命的主动脉疾病，发病急，进展快[1]。目前AD的治疗方式以手术为主，主要是人工血管置换术和血管内支架术，由于技术难度高，尚不能普及，因此及时安全转运成为广大基层医院普遍面临的问题。休克指数（shock index, SI）即心率与收缩压之比，是反映血流动力学变化的指标之一，也是目前评价患者危重程度的重要指标[2]。本研究通过回顾33例AD患者的64层容积CT血管成像（CTA）资料及转运随访结果，分析AD患者转运风险相关的影像学测量参数特点及与SI的相关性。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2009-03～2013-04华北石油总医院经64层容积CT确诊为AD并进行紧急转运的33例患者，其中男25例，女8例；年龄14～83岁，平均（56.21±14.60）岁。由急救中心与医学影像科联合成立AD应急处理小组，确诊的AD患者由急救中心负责利用配有专用急救监测设备的120急救车完成整个转运过程，并与北京多家医院建立协作机制，转运后约2.5 h达目的地。在整个转运途中，根据改良早期预警评分（modifed early warning score, MEWS）[3]（表1）记录患者各项指标，并对患者进行风险评估，使医师可以随时掌握患者的各项生命体征，并根据病情发展变化给予相对应的治疗。根据MEWS将33例AD患者分为高风险组（≥5分）和低风险组（＜5分）。高风险组14例，男10例，女4例；年龄14～74岁，平均（53.36±15.38）岁；Stanford A型9例，B型5例。低风险组19例，其中男15例，女4例；年龄36～83岁，平均（58.32±14.04）岁；Stanford A型7例，B型12例。

表1 改良早期预警评分系统

1.2 仪器与方法采用GE LightSpeed VCT（64层螺旋CT机），扫描范围自肺尖上1 cm至耻骨联合水平。扫描参数：管电压120 kV，管电流350 mA，机架转速0.35 s/r，准直器宽度40 mm（0.625 mm×64），Standard模式，扫描层厚5.0 mm，以0.625 mm层厚、0.625 mm间隔重组图像。采用高压注射器经肘静脉注入非离子型造影剂碘海醇（300 mgI/ml）90 ml，然后以相同速度注射生理盐水30 ml，流速4.0 ml/s。采用Smart自动跟踪技术，于左心室腔内设定阈值100 Hu，达到阈值后延迟3 s启动扫描，并将图像数据传输至工作站。1.3 图像后处理及参数测量采用AW 4.4工作站将所获得的重组图像进行CT容积再现、曲面重组及主动脉相关参数测量，包括：①假/真腔比值：指测量AD假腔与真腔所占主动脉内径比值的最大值；②内膜破口直径：CTA轴位图像显示AD内膜破口最大径线；③主动脉最大直径：CTA轴位图像显示夹层累及主动脉部分最大直径；④主动脉受累长度：指CTA曲面重组图像主动脉受累部分的长度；⑤SI：指患者进行CTA检查时通过心电监控记录或检查前后半小时内所记录心率与收缩压的比值。

1.4 统计学方法采用SPSS 11.5软件，SI及CTA测量参数组间比较采用成组t检验，方差不齐时采用t′检验，高/低风险组比值组间比较采用χ2检验，SI与假/真腔比值、内膜破口直径、主动脉最大直径、主动脉受累长度行直线相关分析，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 AD患者转运结果 33例AD患者就诊前均有不同程度的胸痛或腹痛，高风险组自症状出现至转运起始时间较低风险组显著缩短（t=3.02, P＜0.01）。14例高风险组AD患者均排除其他与AD无关疾病所致死亡或病情加重。低风险组19例AD患者转运前、转运中及转运后48 h内生命体征平稳，无进行性加重，7例反复胸痛或腹痛，经转诊医师对症处理后疼痛缓解。两组患者的转运结果见表2。

表2 两组患者转运时间及转运结果比较

2.2 高风险组与低风险组SI及CTA测量参数比较高风险组SI明显高于低风险组，差异有统计学意义（t'=3.83, P＜0.01）。本组33例AD患者假/真腔比值为4.83±0.70，CTA轴位和曲面重组图像均显示真腔有不同程度的受压（图1、2），其中高风险组患者主动脉真腔严重受压变形，假腔远远大于真腔；低风险组患者主动脉假腔与真腔所占比例相近或假腔略大于真腔，假/真腔比值明显低于高风险组，差异有统计学意义（t=3.53, P＜0.01）。CTA轴位图像和容积再现图像可以清晰显示并测量内膜破口直径、主动脉最大直径、主动脉受累长度（图1C、图3、4），高风险组内膜破口直径及主动脉最大直径均大于低风险组，差异有统计学意义（t=2.23、2.77, P＜0.05）；两组主动脉受累长度差异无统计学意义（t=0.28, P＞0.05）。见表3。

表3 AD患者转运高风险组与低风险组SI及CTA测量参数比较

图1 男，63岁，主动脉夹层，Stanford B型。A. CTA轴位图像示真腔（T）受压变形，假腔（F）呈“新月状”，假/真腔比值为1.05；B.曲面图像可见假腔（箭）与真腔所占主动脉腔比值相似；C.容积再现图像清晰显示主动脉夹层的假腔所累及主动脉长度

图2 男，14岁，主动脉夹层，Stanford B型。A. CTA轴位图像示真腔（箭）严重受压变形，假腔（F）几乎占据整个主动脉腔，假腔所占比值远远大于真腔，假/真腔比值为16.50；B.曲面图像可见假腔（箭）几乎占据整个主动脉腔，同时可以看到腹主动脉远端破裂，对比剂溢出血管外（箭头）

图4 男，54岁，主动脉夹层，Stanford A型。A. CTA轴位图像清晰显示主动脉内膜破口发生在降主动脉，同时受累动脉直径明显增大，“T”为真腔，“F”为假腔，箭示内膜瓣破口；B. CT容积再现图像清晰显示主动脉夹层的假腔（箭）所累及主动脉长度

图3 男，68岁，主动脉夹层，Stanford B型。A. CTA轴位图像清晰显示主动脉内膜破口发生在降主动脉，同时受累动脉直径明显增大，“T”为真腔，“F”为假腔，箭示内膜瓣破口；B. CT容积再现图像清晰显示主动脉夹层的假腔（箭）所累及主动脉长度

2.3 不同Stanford分型间SI及CTA测量参数比较33例患者根据CTA结果进行Stanford分型，Stanford A型与B型组间高/低风险组比值、SI、假/真腔比值、内膜破口直径、主动脉最大直径及主动脉受累长度比较，差异均无统计学意义（χ2=2.431, t=－0.131、－0.122、1.740、1.458、0.913, P＞0.05）。见表4。

2.4 SI与CTA测量参数的相关性本组33例AD患者的SI为0.68±0.07，与假/真腔比值呈直线相关（r=0.72, P＜0.001），见图5。SI与内膜破口直径、主动脉最大直径和主动脉受累长度之间无显著相关性（r=0.18、0.14、0.12, P＞0.05）。

表4 不同Stanford分型AD患者SI及CTA测量参数比较

图5 SI与假/真腔比值的相关性

3 讨论

AD是主动脉因内膜破裂使血液进入动脉壁内部而形成真、假腔分离的病理性改变，一般沿着长轴发展，假腔经内膜破裂口与真腔相通[4]。AD是心血管疾病中最为凶险的疾病之一。AD入院前的死亡率达20%～30%，发病后48 h内死亡率高达50%[5,6]。因此，AD的早期诊断和早期治疗对于挽救患者的生命、改善患者的预后极为重要[7,8]。目前AD的治疗方式以手术为主，主要是人工血管置换术和血管内支架术[1]，但由于相关手术技术难度高，尚不能普及，因此，及时安全转运患者成为广大基层医院普遍面临的问题。

MEWS对于评估急诊患者病情和预测预后的价值已经得到广泛认可[9,10]。本研究结果显示，高风险组AD患者自出现胸痛或腹痛至转运起始时间明显短于低风险组（P＜0.01），这与高风险组AD患者病情重、进展快密切相关。AD应急处理小组的成立使得AD患者就诊后在尽量短的时间内完成接诊及确诊，并顺利进入转运流程，在转运前无一例出现死亡，但14例高风险组AD患者转运途中及转运后48 h内死亡10例，一方面与我院未开展主动脉相关急诊外科手术或介入治疗，从而使存在高度破裂风险的AD患者不能在最佳时机得到及时手术治疗有关；另一方面，转运过程可能也是导致高度破裂风险AD患者病情加重的因素之一。在转运前及时并正确评价AD患者的转运风险显得尤其重要，因此CTA不但作为发现和确诊AD最重要的影像检查手段，同时还应关注相关的影像学测量在AD患者转运风险方面的应用。

SI是反映血流动力学的指标之一，也是目前评价患者危重程度和死亡风险的重要指标，已经广泛应用于外伤、肺动脉栓塞、重型肺炎、宫外孕等疾病的风险预测[2]。目前多数学者将SI≥0.9作为患者存在休克和死亡风险的指标[11,12]。本研究发现，高风险组SI达0.98±0.50，明显高于低风险组的0.46±0.09（P＜0.01），支持将SI≥0.9作为预测患者死亡风险指标的结论，同时也说明将SI作为AD破裂风险预测的一个重要指标是可行的。AD的发生与高血压密切相关，因此在AD早期患者会伴有不同程度的高血压，随着病程进展患者的血压可出现先高后突然降低的现象[13]。影响AD患者预后的因素很多，其中低血压和休克提示预后不良，与有效循环血量减少有关，一般预示有破裂或器官功能不全，同时与死亡率升高明显相关[1]。本组33例AD患者假/真腔比值为4.83±0.70，其中高风险组真腔严重受压变形，假腔远远大于真腔，假/真腔比值达7.30±4.62；低风险组假腔与真腔所占比例相近或假腔略大于真腔，假/真腔比值为3.01±2.26，明显低于高风险组（P＜0.01），与LePage等[14]及Valente等[15]报道的AD假腔形成后，真腔会受到不同程度的受压，假腔直径往往大于真腔的结果一致。本研究结果发现，SI与假/真腔比值呈直线相关（r=0.72, P＜0.001），提示随着假腔的不断扩大，真腔受压程度逐渐加重，从而使患者的有效循环血量减少，这可能是高风险组SI明显升高的主要原因之一。由于SI目前已经成为评价患者危重程度和死亡风险的重要指标，因此假/真腔比值可能成为评价AD患者死亡风险的重要影像学指标。由于本组样本量较小，还需要进一步扩大样本量进行验证。

本研究结果显示，除假/真腔比值外，高风险组与低风险组内膜破口直径和主动脉最大直径均有显著差异（P＜0.05），但与SI无明显相关性。主动脉直径预测AD的发生及破裂风险评估的价值目前仍存在很大的分歧[16,17]。主动脉受累长度组间差异不明显（P＞0.05），提示AD预后与主动脉受累长度无显著相关性，但AD分型的依据主要是内膜破口发生的部位和主动脉受累长度[18]，因此把主动脉受累长度作为AD分型的主要依据之一是否合适尚有待进一步验证。

Stanford分型是目前较为公认的AD分型方式[19]，但本研究结果显示Stanford A型与B型患者高/低风险组比值并无显著差异（P＞0.05），可能与本组样本量较小有关。

总之，SI、假/真腔比值、内膜破口直径、主动脉最大直径是评估AD患者转运风险的重要指标，其中假/真腔比值与SI明显相关，对转运风险评估具有重要的临床意义。

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（责任编辑张春辉）

Correlation of Transportation Risk Related CT Angiography Parameters and Shock Index in Aortic Dissection

PurposeTo explore the characteristics of CT angiography (CTA) parameters related to the risk of transportation for aortic dissection (AD) patients, and to analyze their correlations with shock index (SI).Materials and MethodsAccording to the follow-up results of transportation, 33 cases of AD patients confrmed with 64-slice volume CT were divided into high-risk group and low-risk group, the two groups were compared for SI and the measured parameters of CTA, at the same time, related parameters were compared for Stanford A and B type; the correlation between SI and the measured parameters of CTA was analyzed.ResultsStatistically significant differences exist between the two groups (P＜0.001, P＜0.05) for SI, ratio of false/true lumen, diameter of intimal tear and maximum diameter of aorta when compared the high-risk group with the low-risk group. There was signifcant linear correlation between ratio of false/true lumen and shock index (r=0.72, P＜0.001).ConclusionSI, ratio of false/true lumen, diameter of intimal tear and maximum diameter of aorta are essential clinical and radiological indexes for assessing the risk of transport for patients with AD, there is signifcant correlation between ratio of false/ true lumen and SI, thus yields great clinical value for assessing the risk of transport.

Aneurysm, dissecting; Aortic diseases; Coronary angiography; Tomography, X-ray computed; Transportation; Shock

华北石油总医院影像科河北任丘 062552

郭志军

Department of Radiology, Huabei Oil Hospital, Renqiu 062552, China

Address Correspondence to: GUO Zhijun

E-mail: gzj3@163.com

R543.1；R445.3

2013-05-30

修回日期：2013-12-28

中国医学影像学杂志

2014年第22卷第2期：134-138

Chinese Journal of Medical Imaging