单支冠状动脉的CT诊断

叶礼新 宋晓娜 李志哲 史永江 邓斯亮

单支冠状动脉的CT诊断

叶礼新 宋晓娜 李志哲 史永江 邓斯亮

单支冠状动脉（single coronary artery, SCA）属于罕见的先天性冠状动脉畸形，是指冠状动脉以单一开口起源为整个心脏提供血液供应，是心绞痛、心肌梗死，甚至猝死的罕见病因[1]。随着临床CT无创性冠状动脉检测技术的发展，冠状动脉受检率升高，疾病的发现率也随之提高[2]。本研究分析13例SCA患者的临床资料，旨在提高对该冠状动脉畸形的诊断水平。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2010-09～2013-07解放军第四六四医院行CT检查的13例SCA患者，其中男5例，女8例；年龄38～71岁，平均（53±5）岁。4例表现为胸闷不适、心悸，其中2例存在典型心绞痛病史。根据SCA的起源位置及分支的解剖学分布进行分型[3]：I型，SCA远段延续为对侧冠状动脉；II型，SCA起源后发出较大分支经大动脉根部至对侧冠状动脉分布区域，并根据该分支走行于右心室圆锥部或肺动脉前（IIA）、主动脉和肺动脉之间（IIB）或主动脉根后部（IIP）；III型，SCA起源于右窦，回旋支及前降支分别经主动脉后方及前方走形。其中I型和II型根据起源于左冠窦或右冠窦分为L和R亚型。

1.2 仪器与方法 采用Toshiba Aquilion ONE 320层动态容积CT机。检查前测量心率、血压，安静状态下心率高于75次/ min者，舌下含服β受体阻滞剂琥珀酸美托洛尔缓释片降低心率。患者取仰卧位，肘静脉留置18G套管针，采用双通道高压注射器，以4.5～5.0 ml/s注入45～65 ml非离子型对比剂碘佛醇（350 mgI/ml），然后以相同速度注入30 ml生理盐水。扫描范围自气管隆突下1 cm至心脏膈面下，采用Surestart实时造影剂智能跟踪技术手动触发模式。扫描参数视检查者体重指数及心率情况适当调整，管电压80～120 kV，管电流采取设备自动控制。采用前瞻性心电门控，心率＜65次/min时，心律齐时采集时相为70%～80%；心率≥65次/min和（或）心律不齐时采集时相为30%～80%。

1.3 图像分析 扫描数据导入VitreaFX 3.1.0工作站，行容积再现（VR）、最大密度投影（MIP）、多平面重组（MPR）及曲面重组（CPR）。通过血管探针技术及不同的重组模式，观察冠状动脉的起源、数量及行径。

图1 女，62岁，LI型。右冠窦无血管发出，左回旋支粗大、绵长，沿房室沟从左向右走行，回旋支末梢（箭）靠近右冠窦

2 结果

13例中，6例LI型，走行基本固定，均为延长的回旋支沿房室沟从左向右走行逆向替代右冠状动脉供血区域，回旋支末梢血管靠近右冠窦（图1）。2例LIIA型，右冠状动脉均起源于左前降支近段，沿肺动脉圆锥前方走行（图2），至右房室沟后基本按右冠状动脉位置走行。1例RIIA型，左前降支起源于右冠状动脉近段开口处，沿肺动脉圆锥前方走行，左回旋支供血区域由粗大延长的右冠状动脉替代，末梢直达左冠窦（图3）。1例LIIB型，右冠状动脉开口于左主干近开口处，于肺动脉及主动脉根部之间穿行，至右房室沟后基本按右冠状动脉位置走行（图4）。3例RIIB型，右冠状动脉于肺动脉及主动脉根部之间穿行后，1例发出左前降支（图5），1例仅发出室间隔支（图6），该2例患者右冠状动脉粗大、延长绕行于左房室沟，另1例右冠状动脉行程正常，起源于右冠状动脉近段的左冠状动脉于左心室前壁发出左心室前壁分支及回旋支（图7）。5例冠状动脉粥样硬化，其中1例冠状动脉存在有意义狭窄。未发现合并心脏的其他畸形。

图2 男，57岁，LIIA型。右冠窦无血管发出，右冠状动脉起自左前降支近段，走行于肺动脉圆锥前方（箭）

图3 女，53岁，RIIA型。左冠窦无血管发出，左前降支起自右冠状动脉开口，走行于肺动脉圆锥前方（箭），右冠状动脉粗大、走行长，沿左房室沟走行，远端靠近左冠窦（箭头）

图5 男，71岁，RIIB型。A. VR示左冠窦无血管发出，右冠状动脉粗大、走行长，沿左房室沟走形，远端靠近左冠窦（箭）；B.前降支起自右冠状动脉近端，走行于右心室圆锥部及主动脉根部之间（箭）

图7 女，63岁，RIIB型。A. VR示左冠窦无血管发出，左冠状动脉起自右冠状动脉近端，走行于右心室圆锥部及主动脉根部之间，并于左心室前壁发出左室前壁分支及回旋支（箭）；B.左冠状动脉弥漫性粥样硬化性病变，管腔重度狭窄（箭）

3 讨论

3.1 SCA的分型 SCA属于冠状动脉畸形，冠状动脉起源异常的大部分类型为单纯的良性解剖变异，即存在起源或分布异常，但不影响冠状动脉内血流；少数类型可以引起心肌血流灌注异常，导致心肌缺血、梗死，甚至心源性猝死等恶性事件，通常包括如下情况：①冠状动脉起源于肺动脉；②冠状动脉开口处急性扭转形成拐角；③冠状动脉起源于对侧冠窦并走行于主动脉、肺动脉之间；④单一冠状动脉[4]。冠状动脉造影检出冠状动脉畸形的概率约为1%[5,6]。Yamanaka等[6]汇总126 595例行冠状动脉造影患者的资料，发现SCA的发生率为0.04%。我院2010-09～2013-07行冠状动脉CT血管造影的患者共25 327例，检出13例SCA患者，检出率为0.05%，其中单左冠状动脉9例，单右冠状动脉4例，单右冠状动脉的发病率较单左冠状动脉低。朱铭等[7]报道在7 544例先天性心脏病心血管患者中，SCA的发生率为0.74%。本组未发现合并先天性心脏病患者，可能与本研究主要筛查中老年患者冠状动脉粥样硬化性心脏病相关。3例RIIB型患者SCA远侧分支各不相同，可能存在进一步细分的亚型。

图4 男，38岁，LIIB型。右冠窦无血管发出，右冠状动脉起自左主干开口，走行于肺动脉及主动脉根部之间

图6 女，57岁，RIIB型。A.左冠窦无血管发出，左冠状动脉室间隔支起自右冠状动脉近端（箭）；B.室间隔支走行于右心室圆锥部及主动脉根部之间，穿行于室间隔内（箭）

3.2 SCA的临床相关性 SCA是一种罕见的具有潜在危险的冠状动脉畸形，其走行路径决定是否影响心肌灌注，若血管穿行于主动脉及肺动脉之间，因两大血管的搏动挤压而严重影响心肌灌注，可在无阻塞性冠状动脉病变的情况下导致心肌梗死、心律失常、心衰、晕厥、猝死等，属于冠状动脉的恶性畸形[8]。目前对SCA与动脉粥样硬化发生及发展的关系尚无定论，本研究共发现5例冠状动脉粥样硬化病例，其中仅1例存在有意义狭窄，不能说明SCA与动脉粥样硬化之间的关系，该患者有明显的心肌缺血和心绞痛病史，主要与穿行于主动脉、肺动脉之间的血管重度狭窄相关。SCA需要与冠状动脉闭锁或发育不全、冠状动脉完全闭塞相鉴别，冠状动脉闭锁或发育不全存在闭锁残端或发育短小的冠状动脉，冠状动脉闭塞不存在单支冠状动脉粗大绵长的代偿血管。由于医师对SCA引起的临床症状意见尚未统一，故治疗主张亦不一致。但对于SCA穿行于主动脉与肺动脉之间因压迫而致心肌缺血或并发严重心血管畸形患者，治疗方法基本趋向于外科手术矫正[9,10]。对于SCA并发动脉粥样硬化导致急性冠状动脉综合征的患者，近些年有不少介入治疗植入支架成功的病例[11,12]。

3.3 SCA的CT影像学特点 国内外的研究均表明，心脏CT血管造影可以代替选择性冠状动脉造影，更直观地显示冠状动脉畸形[4,13,14]。本组病例具有以下CT影像学特点：①缺失的冠状动脉相应冠状窦无血管发出，无血管残端，窦壁光滑；②I型走行基本固定，均为远段延续为对侧冠状动脉，LI型多见，回旋支末梢血管靠近右冠窦；③II型走形相对复杂，穿越或绕过肺动脉后血管走形位置不固定，可以延续为冠状动脉主干，亦可以延续为冠状动脉主干的分支之一。本组2例具有典型心绞痛症状患者进行后续选择性冠状动脉造影，证实血管走形及SCA分型与CT影像学表现一致。

总之，CT心脏血管造影检查可以作为一种无创、准确、有效的检查技术用于筛查冠状动脉异常起源、数量及并存的先天性心脏畸形，是诊断SCA患者的首选方法。为患者早期行介入、外科手术治疗提供可靠的影像学依据，同时避免恶性心脏事件，以及临床手术过程中误伤冠状动脉意外的发生。

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冠状血管畸形；锥束计算机体层摄影术

2013-08-04 【修回日期】2014-01-09

（责任编辑 唐 洁）

R543.3；R445.3

解放军第四六四医院放射科 天津 300381

叶礼新 E-mail: ctscrs@sina.com

10.3969/j.issn.1005-5185.2014.02.019