超声引导下肺周围型病变穿刺活检成功率的影响因素分析

杨慧慧 YANG Huihui

刘军杰 LIU Junjie

陈圆圆 CHEN Yuanyuan

田桂湘 TIAN

李智贤 LI Zhixian

唐晓华 TANG Xiaohua

超声引导下肺周围型病变穿刺活检成功率的影响因素分析

杨慧慧 YANG Huihui

刘军杰 LIU Junjie

陈圆圆 CHEN Yuanyuan

田桂湘 TIAN

李智贤 LI Zhixian

唐晓华 TANG Xiaohua

目的分析超声引导下肺周围型病变穿刺活检成功率的影响因素，总结提高穿刺活检成功率的技巧。资料与方法回顾性分析410例行超声引导下经皮穿刺活检术的肺周围型病变患者的临床及病理资料，分析患者性别、年龄、病灶部位、病灶大小、病灶内部有无坏死、进针角度和进针次数对穿刺成功率的影响。结果410例患者中，恶性病变144例，良性病变206例，穿刺成功率为85.4%（350/410）。病灶最大径≤2.0 cm、2.1～6.0 cm、＞6.0 cm者穿刺成功率分别为78.6%、91.7%和80.3%，差异有统计学意义（χ2=13.011, P＜0.05）；病灶内部有坏死和无坏死者穿刺成功率分别为74.6%和87.2%，差异有统计学意义（χ2=6.422, P＜0.05）。大病灶（最大径＞6.0 cm）坏死率为36.4%，显著高于病灶最大径≤6.0 cm者的10.2%，差异有统计学意义（χ2=30.830, P＜0.05）。患者性别、年龄、病灶部位、进针角度、进针次数对穿刺成功率均无显著影响（χ2=0.057、1.717、1.140、0.372、0.094, P＞0.05）。结论病灶大小和病灶内部有无坏死是影响超声引导下肺周围型病变穿刺活检成功率的主要因素，掌握小病灶的穿刺技巧和大病灶穿刺过程中避开坏死灶是提高穿刺活检成功率的关键。

肺肿瘤；超声检查，多普勒，彩色；活组织检查，针吸；超声引导；病理学，临床

肺癌的病死率居恶性肿瘤的首位，且发病率逐年升高，肺癌的治疗方法因病理类型不同而不同，因此获得标本组织确定肺癌的病理类型尤为重要。纤维支气管镜活检仅限于观察中央型及靠近主支气管的病变；对于周围型病变，常规纤维支气管镜难以通过细小支气管腔取材。CT引导穿刺活检具有放射性，且价格昂贵、操作繁琐，临床应用较少。肺周围型病变因邻近胸壁，超声可以清晰地显示病变的内部结构、血供情况及与周围组织的关系，因此超声引导下经皮穿刺活检损伤小、准确性高，作为诊断肺周围型病变的主要手段在临床上得到广泛应用[1-3]，但对于如何提高其穿刺成功率的研究较少。本研究拟通过回顾性分析410例肺周围型病变患者的临床及病理资料，探讨影响超声引导下肺周围型病变穿刺活检成功率的因素，总结提高穿刺成功率的方法及技巧，从而更准确地提供病变的病理类型，为临床选择治疗方案提供可靠的依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2010-06～2013-05在广西医科大学第一附属医院行超声引导下穿刺活检术的肺疾病患者，均明确诊断为肺周围型病变，术前均行常规超声检查，并具有穿刺病理诊断结果；排除弥漫性病变患者。共纳入410例患者，其中男272例，女138例；年龄14～88岁，平均（57.7±0.8）岁；左肺病变178例，右肺病变232例；病灶最大径0.4～9.5 cm，平均（3.2±0.9）cm。

1.2 仪器与方法

1.2.1 仪器 采用百胜DU8和GE Logiq 9彩色多普勒超声诊断仪，凸阵探头，频率分别为2.5～7.0 MHz和2.5～4.0 MHz，术前常规行超声检查了解病灶的部位、大小（选定病灶最大切面，测量包括边缘分叶、成角在内的最大径）、内部回声及血供等，初步评估能否进行穿刺活检。部分病灶术前经肘静脉注射SonoVue行超声造影检查。超声引导穿刺采用日立EUB6500彩色多普勒超声诊断仪，凸阵穿刺探头，频率2～5 MHz，穿刺针采用美国CRbard射程可调式活检枪及配枪用18G切割针，针长20 cm，射程2.2 cm或1.5 cm。

1.2.2 穿刺方法 根据病灶的部位选择合适的体位，病灶靠近前胸壁者取仰卧位，靠近后胸壁者取俯卧位，靠近侧胸壁者取侧卧位。常规消毒皮肤铺无菌巾后，采用2%利多卡因1～2 ml在病灶区对应胸壁处行皮下组织局部麻醉。实时超声引导下避开心脏和大血管，在肋间隙中间或肋骨上缘选0°、15°或30°进针以避免损伤肋间血管，当肋间显示病灶清晰时嘱患者屏气，迅速进针至病灶内部或边缘高速弹射切割针后拔针。拔针后退出针鞘，将针槽内的组织取出，用10%甲醛固定后送病理检查。

1.3 穿刺成功的判断标准 以标本组织中能找到肿瘤细胞或有诊断意义的良性细胞作为穿刺成功的标准，标本组织为纤维结缔组织、坏死物或非特异性的良性细胞等不能明确病灶良恶性者为穿刺失败。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0软件，计数资料组间比较采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 穿刺活检病理结果 本组410例患者共进行439次穿刺，29例重复穿刺，最终350例获得明确的病理诊断，穿刺成功率为85.4%（350/410），其中7例术前行超声造影检查，6例获得明确的病理诊断（图1、2）；60例未能获得明确的病理诊断。350例穿刺成功的肺周围型病变患者的病理结果见表1。

表1 350例穿刺成功的肺周围型病变患者的病理结果

图1 女，46岁。右肺周围型小病灶（箭）随患者的呼吸而移动，当病灶在肋间显示清晰时嘱患者屏气，迅速进针至病灶内取材，最终病理诊断为肺炎性病变

图2 男，44岁。A.常规超声显示右肺不均质大病灶（箭），未见明显液化灶；B.超声造影显示病灶内部不规则无增强区（箭），提示病灶内部有坏死，穿刺时需避开造影剂无增强区，选择高灌注部位穿刺取材，最终病理诊断为腺癌

表2 各种因素对穿刺活检成功率的影响

2.2 穿刺活检成功率的影响因素 病灶最大径≤2.0 cm和＞6.0 cm患者的穿刺成功率显著低于病灶最大径2.1～6.0 cm者，差异有统计学意义（χ2=13.011, P＜0.05）；病灶内部有坏死者穿刺成功率低于无坏死者，差异有统计学意义（χ2=6.422, P＜0.05）。患者性别、年龄、病灶部位、进针角度、进针次数对穿刺成功率均无显著影响（χ2=0.057、1.717、1.140、0.372、0.094, P＞0.05），见表2及图3。坏死率随着病灶的增大而升高，当病灶最大径＞6.0 cm时坏死率处于较高的水平，差异有统计学意义（χ2=30.830, P＜0.05），见表3及图4。

图3 病灶大小与穿刺活检成功率的关系

表3 病灶大小与病灶内部有无坏死的关系[n(%)]

图4 病灶大小与病灶内部坏死率的关系

2.3 并发症 本组9例（2.2%）出现穿刺活检并发症，其中1例中等量咯血，4例少量咯血，均经静脉止血治疗后恢复良好；4例咳血痰，其中2例合并胸膜反应，经平卧、吸氧等处理后恢复。

3 讨论

3.1 影响穿刺活检成功率的因素 本研究结果显示，病灶大小是超声引导穿刺活检成功率的影响因素之一，最大径≤2.0 cm、2.1～6.0 cm和＞6.0 cm病灶的穿刺成功率分别为78.6%、91.7%和80.3%，小病灶和大病灶的穿刺成功率较低（P＜0.05）。Priola等[4]对612例肺部病变进行CT引导下穿刺活检，病灶直径＜1.5 cm、1.5～5.0 cm和＞5.0 cm的确诊率分别为68%、87%和78%（P＜0.05），本研究与该研究结果相似，其原因可能为：①小病灶：尤其是最大径≤1.0 cm的病灶，轻微的角度误差和患者呼吸状态均会引起穿刺针偏离靶点，导致取材失败；此外，部分小病灶周边含气量较多，第一针取材后小病灶易被肺气覆盖，不易再行第二、第三针取材，组织太少不足以完成病理检查，使穿刺成功率降低。②大病灶：本研究结果显示，病灶内部发生坏死可以造成穿刺成功率下降，病灶内部有坏死和无坏死的穿刺成功率分别为74.6%和87.2%（P＜0.05）。大病灶内部易出现坏死，从而导致穿刺成功率下降[5]。本研究结果发现，患者性别、年龄、病灶部位、进针角度、进针次数对穿刺成功率均无明显影响（P＞0.05）。3.2 提高穿刺活检成功率的方法

3.2.1 小病灶 小病灶是穿刺活检的一个难点，根据其与胸膜的关系可以分为两类：①病灶紧贴胸膜：病灶表面可见胸膜呈弧形细带状回声。小病灶只在特定的呼吸期能在肋间显示，因此，术前严格训练患者的呼吸配合、术中准确定位、测定好进针深度、病灶显示清晰时嘱患者屏气并迅速进针取材是提高成功率的技术关键。②病灶与胸膜之间残存少量的正常肺组织：病灶的时大时小、时隐时现，病灶表面与胸膜之间可见少量的强回声肺气。此类病灶第一针取材后易被肺气覆盖而显示不清，因此，一次性穿刺取材成功显得尤为重要。

3.2.2 大病灶 大病灶内部易发生坏死（尤其最大径＞6.0 cm），穿刺过程中如何避开坏死区，选取未发生坏死的区域（活性区）作为取材部位是提高成功率的关键：①二维超声明确病灶内部有液性暗区时，应避开液化灶而选择实性病灶处取材；②彩色多普勒血流显像示病灶内部有血流信号时，选择靠近有血流示的部位作为穿刺点，由于血流丰富部位的组织不易发生坏死，因此穿刺取材成功的机会较大；③病灶内部未见明显液化灶，仅表现为回声强弱不均时，穿刺前可以行超声造影检查明确病灶的坏死范围，穿刺时避开造影剂无增强区，选择高灌注部位穿刺取材。超声造影对病灶内部结构的显示优于常规超声，其优势在于对血供的显示，可以根据造影剂是否进入来判断病灶的活性区和坏死区，有助于选择穿刺取材部位，弥补了常规超声穿刺取材的不足，具有重要的应用价值[6-8]。

3.3 穿刺活检并发症的预防 超声引导下经皮肺穿刺活检术的并发症发生率为1%～6%，主要是气胸、咯血和胸膜反应[9,10]。本研究中用18G针自动活检并发症少而轻，发生率为2.2%（9/410），包括中等量咯血1例、少量咯血4例、咳血痰4例（其中2例合并胸膜反应）。为了防止在穿刺活检中发生并发症，需注意以下几点：①穿刺时应避开血管、含气肺和“双线征”的细支气管，减少咯血、气胸等并发症的发生；②穿刺时应准确测定进针深度，使针尖至病灶内缘的距离大于穿刺深度，防止活检针穿过病灶的后壁取材损伤局部肺组织导致出血；③穿刺前与患者进行沟通，减轻其紧张情绪，穿刺时麻醉针尽量接近或到达壁层胸膜，减少胸膜反应的发生。

总之，病灶大小和内部有无坏死是影响超声引导下肺周围型病变穿刺活检成功率的主要因素，掌握小病灶的穿刺技巧和大病灶穿刺过程中避开坏死灶是提高穿刺活检成功率的关键。

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（责任编辑 张春辉）

Ultrasound-guided Percutaneous Biopsy of Peripheral Pulmonary Lesions: Factors Influencing Success Rate

PurposeTo analyze the factors infuencing the success rate of ultrasoundguided percutaneous biopsy in peripheral pulmonary lesions, and to summarize the skills to raise the success rate.Materials and MethodsThe clinical and pathological data of 410 patients who had undergone ultrasound-guided percutaneous biopsy in peripheral pulmonary lesions were collected and analyzed according to some factors which might infuent the success rate such as gender, age, lesion location, lesion size, central necrosis of lesion, number of needle passes and needle angel.ResultsAmong 410 cases, 144 lesions were diagnosed as malignant and 206 lesions as benign. The success rate of ultrasoundguided percutaneous biopsy was 85.4% (350/410). For the largest lesion diameter ≤2.0 cm, 2.1-6.0 cm and ＞6.0 cm, the success rate was 78.6%, 91.7% and 80.3%, respectively (differences with statistic significance, χ2=13.011, P＜0.05). The success rate of lesions with or without central necrosis was 74.6% and 87.2%, respectively (differences with statistic signifcance, χ2=6.422, P＜0.05). The incidence rate of necrosis in large lesions (the largest diameter ＞6.0 cm) was 36.4%, signifcantly higher than that of other lesions with largest diameter ≤6.0 cm (incidence rate: 10.2%) (χ2=30.830, P＜0.05). Other factors such as gender, age, lesion location, needle angle and number of needle passes had no impact on the success rate (differences without statistic signifcance, χ2=0.057, 1.717, 1.140, 0.372, 0.094; P＞0.05).ConclusionLesion size and central necrosis of lesion are the important factors influencing success rate of ultrasound-guided percutaneous biopsy, therefore improving percutaneous skills in small lesions and avoiding necrosis in large lesions can improve the success rate.

Lung neoplasms; Ultrasonography, Doppler, color; Biopsy, needle; Ultrasound guidance; Pathology, clinical

广西医科大学第一附属医院超声科 广西南宁 530021

李智贤

Department of Ultrasound, the First Affliated Hospital of Guangxi Medical University, Nanning 530021, China

Address Correspondence to: LI Zhixian

E-mail: gxydlzx@163.com

R734.2；R730.41

2013-07-30

修回日期：2014-01-06

中国医学影像学杂志

2014年 第22卷 第2期：117-120

Chinese Journal of Medical Imaging

2014 Volume 22(2): 117-120

10.3969/j.issn.1005-5185.2014.02.011