卡波姆眼用凝胶对下泪河影响的动态观察△

景彩虹 王欣 王艳

·临床研究·

卡波姆眼用凝胶对下泪河影响的动态观察△

景彩虹＊王欣 王艳

目的 比较卡波姆眼用凝胶滴眼后干眼患者组和正常对照组下泪河面积(TMA)和下泪河高度(TMH)的动态变化。方法 研究对象为10例(20眼)干眼患者和10例(20眼)性别、年龄匹配的健康对照。研究对象均进行裂隙灯、泪膜破裂时间、泪液分泌实验检查。0.2%卡波姆眼用凝胶1滴滴双眼。使用眼前节相干光断层扫描(OCT)分别在滴眼前和滴眼后1、5、10、15和30 min动态检查TMA和TMH。结果 干眼患者组TMA和TMH基线分别为(0.014 9±0.007 5)mm2和(220.200±49.112) μm；健康对照组基线TMA和TMH分别为(0.049 6±0.026 7)mm2和(375.615±121.425)μm，明显较干眼患者组高(P=0.000)。2组的TMA和TMH在滴眼后1 min均显著升高，5 min时仍维持较高水平。但是滴眼后10 min，健康对照组的TMA和TMH即恢复到基线水平，而干眼患者组则在30 min时恢复到基线水平。结论 卡波姆眼用凝胶可在短时间内显著提高干眼患者的TMA和TMH。眼前段OCT是动态观察下泪河变化的良好工具。(中国眼耳鼻喉科杂志，2014，14：363-366)

干眼； 泪河； 相干光断层扫描

人工泪液是目前治疗干眼最主要的方法，在干眼患者中广泛应用。人工泪液使用后其在眼表的滞留时间以及眼表泪液的动态变化究竟如何，对于我们理解和评价人工泪液的作用具有重要意义。泪河作为眼表泪液的蓄水池，可作为评价眼表泪液量的一个指标。有研究[1]证明在水液缺乏型干眼的患者中泪河降低。因此我们可通过对人工泪液使用后下泪河的改变，来分析人工泪液对眼表泪液量的动态影响。眼前节相干光断层扫描(optical coherence tomography, OCT)具有非接触、无刺激、快速检测泪河的功能，为检测人工泪液对泪河的动态影响提供了可能。而且亦有研究[2]证明，OCT测量的泪河面积和高度与泪液分泌试验测量值具有一致性。既往的研究[3]中，我们评价了不同浓度的羧甲基纤维素钠滴眼液(CMC)滴眼后下泪河的动态改变。但是对于另一类在临床广泛应用的凝胶型人工泪液，我们尚不了解其在滴眼后在干眼患者眼表的动态变化特点。因此本研究即以卡波姆凝胶为代表，研究卡波姆眼用凝胶滴眼后，干眼患者和正常人下泪河面积和高度的动态变化情况。

1 资料与方法

1.1 资料 就诊于本院干眼专科门诊的10例连续干眼患者(20眼)和10例年龄、性别匹配的健康对照(20眼)。入选对象排除接触镜配戴者，眼睑位置异常等其他眼病，眼部手术史，以及泪小点栓塞治疗者。干眼诊断标准为同时满足以下3项指标[4]：①具有干眼相关症状；②泪液分泌试验Ⅰ(Schirmer Ⅰ test, SⅠt)≤5 mm/5 min或泪膜破裂时间(tear film break-up time，TBUT)<5 s；③角膜荧光素染色(fluorescein, FL)阳性。

1.2 检查方法 研究分2 d进行，第1天进行常规裂隙灯眼部检查，FL、TBUT、SⅠt检测。TBUT检查连续测量3 次，采用秒表记录，取平均值。在TBUT检测后评价角膜上皮荧光素染色程度，将角膜划分成上、中、下3个区域，采用9分制的评价方法。泪液分泌检查采用不使用局部麻醉的SⅠt。第2天首先进行下泪河高度(tear meniscus height，TMH)和下泪河面积(tear meniscus area，TMA)的基线检测，使用设备为眼前节OCT(RTVue-100，Optovue, Inc)。基线检测完毕后，双眼滴1滴0.2%卡波姆凝胶(Carbomer Eye Drops，Dr. Gerhard Mann Chem，德国)，并在滴眼后1、5、10、15和30 min时用OCT检测下泪河的高度和面积。每次检测前嘱患者充分眨眼，在患者完全睁开眼睑时采集下泪河中央部位的图像。所有滴眼工作由一名研究者完成，所有OCT检测由另一名研究者完成。下泪河检测示意图见图1。

图1. 下泪河检测示意图 A：显示检测时的眼位和检测位置，白色箭头显示扫描位置；B：显示泪河高度和面积的测量，黄色三角形包绕的面积为TMA，红色线条为TMH

1.3 统计学处理 采用SPSS 14.0 (SPSS Inc., Chicago, IL)软件进行统计学分析。Mann-Whitney U 检测用于比较2组间年龄、TBUT、SⅠt 、FL以及2组间相同时间点的TMH 和TMA 。同一组内不同时间点TMH 和TMA的比较采用Kruskal-Wallis检测，P< 0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况 干眼患者组：女性8例、男性2例；平均年龄(33.63±12.79)岁。健康对照组：女性7例、男性3例；平均年龄(33.0±11.42)岁。2组的平均年龄差异无统计学意义(P=0.52)。2组TBUT、FL评分、SⅠt检测结果见表1，2组间各参数差异均具有统计学意义。

2.2 TMH与TMA的动态变化 卡波姆凝胶滴眼后，2组的TMH 和TMA均出现显著升高，但是很快即出现显著降低。滴眼10 min后，健康对照组TMH 和TMA均降低至基线水平，而干眼组TMH 和TMA则在滴眼30 min时降至基线水平。2组间进行比较则显示卡波姆凝胶滴眼后1、5 min时，TMH 和TMA差异无统计学意义；而15 min后，干眼患者组的TMH 和TMA即低于正常对照组，具体结果见表2、3。正常人卡波姆眼用凝胶滴眼后下泪河动态变化的OCT图像见图2。

表1 2组间基线TMH、TMA、TBUT、SⅠt以及FL的比较

注：a示同组中与基线相比，TMA差异有统计学意义(P<0.05, Kruskal-Wallis Test)；b示同一时间点，与健康对照组相比，差异有统计学意义(P<0.05, Mann-Whitney U test)

表3 卡波姆凝胶滴眼后2组TMH动态变化的比较(μm)

注：a示同组中与基线相比，TMH差异有统计学意义(P<0.05, Kruskal-Wallis Test)；b示同一时间点，与健康对照组相比，差异有统计学意义(P<0.05, Mann-Whitney U test)

图2. 正常人卡波姆凝胶滴眼后下泪河动态变化的OCT图像 A、B、C、D、E、F分别为基线，滴眼1、5、10、15、30 min后的OCT图像

3 讨论

干眼的治疗包括人工泪液替代、局部抗炎及泪点栓塞等多种方法，但其中人工泪液一直是干眼最主要的治疗方法。人工泪液可部分缓解患者眼部不适，改善视觉质量，改善角膜地形图形态，并有研究表明人工泪液可以减少波前相差。但是既往的研究多是对人工泪液使用后某一个时间点进行的研究。Nilforoushan 等[5]曾对CMC滴眼后视力的动态变化进行了研究，发现滴眼后视力的提高仅维持了3.7 min。这一时间的确短的令人吃惊，因而也提示我们应该关注人工泪液使用后，眼表泪液量以及各项视觉功能的动态变化。这对于进一步认识人工泪液的作用、指导临床合理使用人工泪液以及与患者的沟通等，均具有重要的意义。

我们在前期的工作中，研究了临床常用的人工泪液CMC滴眼后对泪河的动态影响，发现健康对照组和干眼患者组分别在使用0.5%CMC后5 min 和10 min，TMH和TMA即回到基线水平；滴用1%CMC则分别在使用后15 min 和30 min，TMH和TMA即回到基线水平[3]。卡波姆作为临床常用的另一类型人工泪液，因其为凝胶状态，眼表滞留时间可能较长，因此常被用于中、重度的干眼患者。本研究旨在探讨卡波姆凝胶滴眼后对眼表泪液量的动态影响。结果发现卡波姆凝胶滴眼后，健康对照组TMH和TMA在滴眼后10 min即回到基线水平；而干眼患者组则在30 min时回到基线水平，这与1%CMC滴眼后的变化相似，较0.5%CMC滴眼后眼表滞留时间长。这一结果进一步证实，人工泪液的黏稠度与其在眼表滞留时间相关，同时也显示人工泪液增加眼表泪液量的持续时间较短。

Palakuru等[6]研究发现，眨眼对滴眼液的分布和排出具有重要作用，其结果显示滴眼液滴眼后即刻的眨眼活动会显著降低下泪河的泪液量，但滴眼5 min后眨眼对眼表泪液量则无明显影响。这提示，当结膜囊内泪液量过多时，通过眨眼排出过多的液量，重建眼表泪液的平衡。但该作者未对滴眼后眼表泪液量的动态变化做进一步的观察。在本研究中，研究对象自然眨眼，结果显示各组在滴眼最初5 min内TMH和TMA显著降低，说明滴入的绝大部分人工泪液在最初5 min被排出了。同时我们进一步观察了下泪河的动态变化，发现下泪河在滴眼5 min后的变化相对缓慢，但均在30 min内恢复到基线水平。与正常人相比，人工泪液滴眼后，干眼患者泪河回到基线水平的时间均明显延长，这可能与正常人泪河基线水平较高以及干眼患者泪液清除率降低相关。同时本研究还显示在滴眼10 min后，干眼患者的TMH和TMA即显著低于正常人，这一结果进一步证实人工泪液仅能短时间提高眼表泪液量，其原因可能在于，瞬目活动和通畅的泪道在短时间内即可将补充的人工泪液排出。这提示在干眼的治疗中，联合泪小点栓塞减少泪液外流的意义，同时表明在新型人工泪液研究中，应更专注于泪液与眼表细胞的相互作用。最近的一项研究[7]显示，不同的人工泪液对干眼患者某一空间频率对比敏感度的提高持续时间为5 min～4 h，这说明不同人工泪液与眼表细胞的黏附作用可能存在明显差异。人工泪液是目前治疗干眼的一线方法，可长时间维持眼表泪液量、与眼表细胞有良好亲和力的人工泪液，才是干眼患者的理想治疗药物。同时在干眼治疗中，还应根据患者的病情进行泪小管填塞、抗炎等联合治疗，以进一步提高患者的治疗效果。

总之，本研究利用眼前节OCT观察了卡波姆凝胶滴眼后干眼患者和正常人TMH和TMA的动态变化，结果显示卡波姆凝胶滴眼后可在短时间内显著增加干眼患者眼表泪液量，其维持时间与1%CMC相似。同时本研究亦显示了眼前段OCT是动态观察眼表泪液量变化的良好工具，可用于评价各种新型人工泪液、泪小管填塞等各种干眼治疗对眼表泪液量的影响。

[1] Yokoi N, Bron AJ, Tiffany JM, et al. Reflective meniscometry: a new field of dry eye assessment[J]. Cornea, 2000,19 (Suppl 3):37-43.

[2] Altan-Yaycioglu R, Sizmaz S, Canan H, et al. Optical coherence tomography for measuring the tear film meniscus: correlation with schirmer test and tear-film breakup time[J]. Curr Eye Res, 2013,38(7):736-742.

[3] Wang Y, Zhuang H, Xu J, et al. Dynamic changes in the lower tear meniscus after instillation of artificial tears[J]. Cornea, 2010, 29(4):404-408.

[4] Wang Y, Dogru M, Matsumoto Y, et al. The impact of nasal conjunctivochalasis on tear functions and ocular surface findings[J]. Am J Ophthalmol，2007，144(6):930-937.

[5] Nilforoushan MR, Latkany RA, Speaker MG. Effect of artificial tears on visual acuity[J]. Am J Ophthalmol, 2005,140(5):830-835.

[6] Palakuru JR, Wang J, Aquavella JV. Effect of blinking on tear volume after instillation of midviscosity artificial tears[J]. Am J Ophthalmol，2008，146(6): 920-924.

[7] Zhang Yl, Potvin R, Gong L. A study of the short-term effect of artificial tears on contrast sensitivity in patients with Sjögren's syndrome[J]. Invest Ophthalmol Vis Sci，2013，54(13):7977-7982.

(本文编辑 诸静英)

试题1.答案：B。 间接检眼镜检查时，当聚光镜的屈光度减少，工作距离和放大率增加而视野减小。参考书籍Kanski JJ. Clinical ophthalmology: a systematic approach. 6th ed. Butterworth Heinemann Elsevier，2007。

试题2.答案：A。滑车神经是唯一从中脑背侧发出的脑神经。它是一条细长的神经，且是交叉到对侧的神经，因而其支配对侧上斜肌。在滑车神经麻痹时，上斜肌受影响，对应眼在第一眼位上斜，并在内转时向下运动受限。参考书籍Remington LA. Clinical anatomy of the visual system. 2nd ed. Elsevier Health Sciences. 2004。

试题3.答案：D。以上均正确。视轴是从黄斑通过节点到注视点的连线，双眼视轴在注视点交叉，形成两幅图像，并在视皮质融合以形成正常的双眼单视功能。参考书籍Kanski JJ. Clinical ophthalmology: a systematic approach. 6th ed. Butterworth Heinemann Elsevier，2007。

Dynamic changes in the lower tear meniscus after instillation of carbomer eye drops

JINGCai-hong＊,WANGXin,WANGYan.

DepartmentofOphthalmology,EyeEarNoseandThroatHospitalofFudanUniversity,Shanghai200031,China

Corresponding author： WANG Yan, Email:wangyandoc@163.com

Objective To observe the effect of instillation of carbomer eye drops on lower tear meniscus area (TMA) and tear meniscus height(TMH) in patients with dry eye. Methods Twenty eyes of 10 patients with dry eye and twenty eyes of 10 age- and sex-matched healthy subjects were included in the study. Slit-lamp microscopy examination, tear film breakup time and Schirmer I testing were performed. The lower TMA and TMH were measured before and 1, 5, 10, 15, and 30 minutes after instillation of a drop 0.2% carbomer eye drops using anterior segment optical coherence tomography. Results The baseline lower TMA and TMH in the dry eye group were (0.014 9±0.007 5)mm2and (220.200±49.112) μm, which were significantly lower than (0.049 6±0.026 7) mm2and(375.615±121.425)μm in the control group. A significant increase in TMA and TMH was found at 1 minute and 5 minutes after instillation of carbomer eye drops in both groups and they returned to baseline levels at 10 and 30 minutes after instillation in the control group and dry eye group, respectively. Conclusions Carbomer eye drops could provide a significant yet temporary improvement in the tear meniscus. The anterior segment optical coherence tomography is valuable to measure dynamic changes in the tear meniscus. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2014,14:363-366)

Dry eye; Tear meniscus; Optical coherence tomography

国家自然科学基金青年项目(81100636)；上海市科技启明星(跟踪)项目(12QH1400500)；上海市人才发展基金资助项目(2012049)

复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科 上海 200031＊江苏省丹阳市人民医院眼科 丹阳 212300

王艳(Email: wangyandoc@163.com)

为复旦大学附属眼耳鼻喉科医院进修医师

2014-03-11)