临床药师参与抗菌药物使用会诊案例分析与体会

舒德忠，陈 霞，施 超，穆 瑶，陈 欢

(重庆市涪陵中心医院药剂科，重庆涪陵 408099)

自2011年卫生部开展“抗菌药物专项整治活动”以来，重庆市涪陵中心医院采取了各种措施来规范抗菌药物的临床使用和管理。临床药师通过处方点评、参与临床查房及会诊等方式，促进了抗菌药物的合理使用，同时也提高了自身的专业水平。作者将参与的几个较典型抗菌药物合理使用会诊的体会报道如下。

1 病例资料

1.1 病例1 病人，女性，38 岁，因“右侧腰腹部疼痛3 d”，于2013-04-10入住本院泌尿外科。入院诊断：双肾多囊肾并右肾出血。入院后采取止血，头孢唑肟1.5 g，ivgtt，q12 h，预防感染等对症保守治疗。2013-04-17开始病人连续3 d出现中、高热，考虑感染，继续头孢唑肟抗感染治疗。2013-04-19生化检查肾功：血清尿素氮(BUN)16.01 mmol/L、血肌酐(Cr)330.9 μmol/L，提示肾功能损害。2013-04-21检查：WBC 10.30×109/L，N 0.88，血液、尿液送病原菌培养，结果未回。临床医师网上申请会诊，要求换用特殊级抗菌药物头孢吡肟抗感染。临床药师考虑头孢唑肟疗效差，病人肾功能异常，结合院内耐药性等相关检查，建议用亚胺培南/西司他汀钠滴注，医师予以采纳。2013-04-22给予亚胺培南/西司他汀钠0.5 g，ivgtt，q12 h，治疗3 d后，病人体温恢复正常，WBC 13.32×109/L，N 0.86。2013-05-01病人生命体征平稳，检查心、肺无特殊，体温正常，WBC 10.65×109/L，N 0.82，感染明显控制。次日停用亚胺培南/西司他汀钠，改用口服头孢克肟抗感染，并于2013-05-05停用。2013-05-11病人出院。

病人入院后一直使用头孢唑肟预防感染，直到出现继发感染后仍用了4 d。根据医院内一些病例，检出细菌对头孢菌素类抗菌药物产生耐药的时间很短，一般3～4 d就可以由敏感转为耐药。临床药师结合本院其他病例的药敏报告及细菌耐药预警，考虑细菌对该药已产生耐药性。尽管头孢吡肟对G+和G-菌的抗菌作用都强于头孢唑肟，但头孢菌素类药物作用机制相似。本院2012年第四季度和2013年第一季度的细菌耐药监测预警提示，院内常见检出细菌对头孢吡肟的耐药率均>40%，维持在较高水平。因此，临床药师建议换用亚胺培南/西司他汀钠，临床疗效证实该方案有效。此外，病人预防使用抗菌药物7 d之后，仍出现感染，提示长时间预防感染不合理，病人在出现发热时，应及时送样本进行病原菌培养及药敏试验，以利于抗菌药物的选择。

1.2 病例2 病人，男性，39岁，因“车祸伤及头面部2 h余”，于2013-05-26入住脑外科NICU。病人入院后立即给予清创缝合、气管切开等对症治疗，给予头孢呋辛钠1.5 g，q12 h，ivgtt，预防感染。2013-05-29病人持续出现低热，双下肺可闻及散在细湿啰音，考虑肺部感染。次日换用头孢他啶2 g，q12 h，ivgtt。2013-06-05病人又出现寒颤、低热，痰培养示多重耐药铜绿假单胞菌，对阿米卡星、哌拉西林钠/他唑巴坦钠、亚胺培南等敏感，结合胸部CT，考虑肺部感染较重，换用哌拉西林钠/他唑巴坦钠2.5 g，q12 h，ivgtt。2013-06-19检查： WBC 8.81×109/L，N 0.77，病人症状缓解，体温正常，肺部感染基本得到控制，脑脊液鼻漏已停止多日，转入口腔科。2013-06-20换用头孢他啶2 g，q12 h，ivgtt。次日胸部

正位片示：肺部感染大部好转。2013-06-22检查WBC 8.57×109/L，N 0.77，拟4 d后行下颌骨颏部粉碎性骨折、双侧上颌骨骨折切开复位内固定术，但2013-06-24痰培养结果仍示铜绿假单胞菌，耐药面扩大，仅对碳青霉烯类抗菌药物敏感，故请会诊病人围手术期抗菌药物使用。临床药师建议停用针对多重耐药菌的抗感染治疗，预防手术感染选用头孢呋辛钠1.5 g，ivgtt，术前0.5～2 h一次，术后1.5 g，ivgtt，q12 h，2～3 d；术后严密观察，如有并发肺病感染征兆，再调整方案。口腔科再次请重症医学科会诊，同意以上方案。2013-06-26病人停用头孢他啶， 术前0.5 h给予头孢呋辛钠

1.5 g，ivgtt，全麻下手术。术后入ICU观察治疗，2013-06-27转回口腔科，予以预防感染及支持治疗，WBC 19.86×109/L，N 0.86；次日检查 WBC 12.7×109/L，N 0.83；2013-06-30病人血象恢复正常，停用抗菌药物。

该病例中临床医师困惑的是病人在围手术期间预防切口感染的同时是否还要针对铜绿假单胞菌抗感染治疗。2013-06-24痰培养结果与病人病情转归不符，提示口腔科术前用头孢他啶可能无实际意义，因此痰培养结果可考虑为污染菌或定植菌[1]，没有必要针对多重耐药菌抗感染治疗。病人围手术期仅采用头孢呋辛钠预防感染，未出现并发感染，说明药师建议的用药方案是合理的。另外，病人术后第1天(d 1)血象增高明显，这种变化应考虑与病人接受手术，机体产生应激有关。d 2就逐渐下降，d 4恢复正常，以上结果也印证了这一点。

1.3 病例3 病人，男性，49岁，肾功能不全4年，维持性血透3个月，2个月前行右侧临时透析用股静脉置管术，现已带管约2个月。因“发热7 h”于2013-06-17入住本院肾内科，入院查体：体温 40.3 ℃，热病面容，双肺未闻及干、湿啰音，右侧股静脉可见临时透析管置入，全身无水肿。辅助检查降钙素原1.780 ng/ml，C 反应蛋白11.70 mg/L。入院后予以维持性血液透析、拔除深静脉置管，并予以头孢唑肟0.5 g，qd，ivgtt，及其他对症治疗。2013-06-18送静脉插管尖端进行细菌培养；肾功能：BUN 14.10 mmol/L，Cr 1 008.30 μmol/L。肾内科考虑导管相关性感染，同时不排除社区感染。临床药师认为病人在目前治疗方案下已无发热、畏寒不适，精神、食欲、睡眠尚可，考虑目前治疗方案有效，建议待药敏回示后再调整用药。2013-06-21导管内血培养结果提示表皮葡萄球菌生长，对四环素、妥布霉素、万古霉素敏感。导管尖端培养、外周静脉血培养未分离出致病菌。临床药师结合药敏结果和静脉置管常见感染细菌，兼顾病人肾功能，计算Cr，调整抗生素为万古霉素0.5 g，血透析后48～96 h用药(2013-06-22和2013-06-24静滴万古霉素0.5 g各一次)，病人于2013-06-27治愈出院。

该病人的感染与留置导管有明显的关系，病人入院后体温迅速得到控制，在于迅速去除导管，但也不能排除全身系统的感染。根据药敏结果调整用药后，使用了两次万古霉素就出院了，避免了抗菌药物过度使用，说明临床药师的建议是有效的。

2 抗菌药物会诊体会

合理使用抗菌药物除了要掌握疾病常见致病菌外，还应具备相应微生物学知识，了解细菌的整体耐药情况，并结合所在医院的细菌耐药监测预警结果，正确选用抗菌药物。送样本病原菌培养结果应与病人临床症状结合判断，结果阳性不一定需要抗感染治疗。还应充分考虑病人的生理病理状况，特别是全身感染伴肾功能损害的情况，应根据选用的抗菌药物的代谢、排泄特点及病人生化指标，计算Cr，及时调整用量，避免因剂量过大，进一步加剧病人肾功能损害。常用指标血常规中白细胞增高，不一定与感染有关，应结合实际分析。抗菌药物的疗效应以病人的病情是否得到改善作为主要的标准，而不是理论或经验上的有效药物。

3 讨 论

临床药师应掌握多学科知识，微生物学、抗菌药物的使用是临床药师参与药物治疗很好的切入点。临床药师不仅要知道临床常用抗菌药物的用量用法和抗菌谱，还需熟悉一些特殊情况下的抗菌药物选用。如病例1、3，在考虑有效控制感染的同时，需要兼顾病人肾功能，依据Cr调整剂量，通过个体化给药达到提高疗效、降低不良反应的目标。病例2中出现样本检出多重耐药铜绿假单胞菌的情况，首先判断结果的真实性，然后考虑选择抗菌药物。因此，临床药师既要立足于“药”，也要学习医学、病原学等知识，了解并掌握疾病特点，才能提出有价值的建议。此外，临床药师要置身临床，勤于实践。在对病人临床症状、用药情况、辅助检查等全面了解的情况下，查阅大量资料，才能从“药”的角度，协助医师修订或改进治疗方案。再次，临床药师应将抗菌药物的统计分析用于指导临床合理用药。目前临床药师很大部分工作是进行临床用药的统计分析和处方点评，其中统计数据及细菌耐药监测预警对指导临床合理用药是很有参考价值的。如病例1，头孢吡肟在一段时间内的库存消耗及病历使用统计分析显示，其使用量、使用强度、使用率都相当高；季度细菌耐药监测预警显示，院内常见检出细菌对头孢吡肟耐药率都在40%以上，为建议换用亚胺培南/西司他汀钠提供了有力的依据。

【参考文献】

[1]中华医学会呼吸病学分会感染学组.铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识[J].中华结核和呼吸杂志，2014,37(1):9-15.

Group of Infectious Diseases,Respiratory Branch of Chinese Medical Association. Chinese expert consensus on diagnosis and treatment of lower respiratory tract infections byPseudomonasaeruginosa[J].Chin J Tuberc Respir Dis，2014,37(1):9-15.In Chinese.