临床思维在临床药师药学实践中的作用

翟 颖，蒋 萍，朱立勤，蒋 媛，田雪飞

(1.天津中医药大学第一附属医院药学部，天津 300193；2.天津市第一中心医院呼吸科，天津 300192；3.天津市第一中心医院药学部，天津 300192；4.天津市人民医院药学部，天津 300121；5.解放军第四六四医院药学部，天津 300381)

临床思维是指临床医师由医学生成为一名合格医师所具备的理论联系临床工作实际，根据病人病情进行正确决策的能力。随着药学服务理念被广泛认同和接受，临床药学实践的开展和深入，药学服务与临床治疗的联系更加紧密。因此临床药师在实践工作中也要不断培养临床思维，处理药学实践中发现的问题，这是顺利开展药学实践的关键。本文就临床实践中的几个典型病例,阐述建立临床思维对于临床药师顺利开展工作的重要性。

1 加强与病人交流和用药教育

1.1 病例介绍 病人，女，63岁，因支气管哮喘急性发作、肺炎入院。病人入院前曾在院外用过沙美特罗/氟替卡松干粉吸入剂及复方甲氧那明、孟鲁司特钠等口服药物平喘治疗，但疗效欠佳。入院后医师开具了布地奈德/福莫特罗干粉吸入剂。药师在问诊时发现，病人对激素及吸入含有激素的吸入剂引发的药物不良反应(ADRs)存在顾虑，因此以前应用沙美特罗/氟替卡松干粉吸入剂时尽量少用，不到急性发作就避免使用。

1.2 病例分析 哮喘持续发作有几种情况：(1)持续暴露于过敏原；(2)激素的用量不足；(3)感染未得到控制；(4)药物诱发。药师分析病人此次哮喘急性发作的主要原因是用药依从性差，没有规范地使用吸入剂来控制哮喘。

1.3 处理方法 药师多次与病人进行交流，指导病人患病期间要注意饮食清淡，不要食用海产品、牛羊肉等易致过敏的食物。并向病人讲解哮喘持续状态应用全身糖皮质激素的必要性，需长期坚持应用，并非临时急救用药。吸入剂为局部用药，全身ADRs发生率极低。同时向病人讲解用药方法并示范，提醒吸入药品过程需要注意的地方和用药后漱口等，让病人当场重复其操作。

1.4 治疗结果 通过与病人的交流和用药指导，病人消除了对使用激素的顾虑，积极配合医师治疗，哮喘症状很快得到了有效控制。

1.5 临床思维 临床药师的问诊与临床医师相比，应该更多地关注病人的过敏史、既往用药史和用药依从性，并通过与病人不断交流，增加病人对医务人员的信任和认同，这样才能有效地发现和解决问题。

2 注重药学监护

2.1 病例介绍 病人，男，72岁，因急性支气管炎入院，既往胃癌病史10多年，已行胃全切术，平时食欲差，前列腺增生肥大3年，10 d前曾于外院导尿。入院后实验室检查：红细胞计数 1.49×1012/L，血红蛋白 64.0 g/L，维生素B1232 pg/ml, 叶酸11.19 ng/ml。病人巨幼红细胞贫血诊断明确， 医师欲给予病人叶酸片和甲钴胺片用于贫血治疗。病人有发热感染体征，先后应用广谱抗生素注射用拉氧头孢钠、注射用头孢哌酮钠/舒巴坦钠、注射用亚胺培南/西司他汀钠抗感染治疗。应用亚胺培南/西司他汀钠7 d后，病人体温出现上升趋势，小便颜色深，尿中有白色絮状物，自诉腹痛，急查尿常规：尿潜血+++，白细胞++。尿培养3次检出近平滑念珠菌，给予注射用伏立康唑抗真菌治疗，用药3 d，病人尿路感染症状无改善。

2.2 病例分析 维生素B12主要存在于肉类中，植物中的大豆及一些草药也含有，肠道细菌可以合成，故一般情况下不会缺乏，短期维生素B12的缺乏不会导致贫血。维生素B12进入人体消化道内，在胃酸、胃蛋白酶及胰蛋白酶的作用下被释放，并在胃内与R-蛋白形成结合物，结合物在小肠上段经胰酶的消化，将维生素B12转至内因子，形成维生素B12-内因子复合物,进而与回肠细胞受体结合，通过胞饮作用进入细胞并与转钴蛋白Ⅱ结合，从而将维生素B12转运至各组织。由于病人行胃全切术，使维生素B12不能在胃内消化酶的作用下释放，造成吸收障碍，引起巨幼红细胞性贫血。对于内因子缺乏或胃全切术后的病人口服维生素B12制剂是无效的。药师考虑尿路真菌感染与长期应用广谱抗生素、留置导尿管和病人免疫力低下有关，伏立康唑对于近平滑念珠菌抗菌作用很强，引起伏立康唑疗效降低的原因可能与药物的药动学相关，也有可能与药物的相互作用有关。药师对伏立康唑的联合用药进行了分析，未发现有临床意义的药物相互作用。在对药动学进行分析时发现，伏立康唑主要通过肝脏代谢，仅有<2%的药物以原形经尿排出，这就是其用于泌尿系感染无效的根本原因。治疗泌尿系统真菌感染文献推荐首选氟康唑，其主要自肾排泄，以原形自尿中排出，药量可达给药量的80%以上；其次还可以选用两性霉素B和氟胞嘧啶联合治疗或单独应用氟胞嘧啶[1]。

2.3 处理方法 药师建议医师选择非胃肠途径给予维生素B12，由于其在体内可转化为甲钴胺和辅酶B12，比直接给予甲钴胺注射液更加经济。医师给予病人叶酸片10 mg,tid，口服；维生素B120.5 mg，qd，肌注；同时换用氟康唑注射液抗真菌治疗。

2.4 治疗结果 应用氟康唑注射液3 d后，病人尿路感染明显改善，尿培养中未检出菌，尿涂片未找到霉菌孢子。出院时复查血常规，红细胞和血红蛋白均明显改善。

2.5 临床思维 药学监护是临床药师参与临床工作的主要价值体现，包括下述三项内容。(1)对护士的指导：药物溶媒的选择，给药先后顺序，滴速控制，是否需要避光，输液器选择等。(2)对药物的监护：药物的应用是否符合PK/PD的理论指导，药物间有无可预见的相互作用，药物可能引起的ADRs等。(3)对疗效的评估：药物疗程是否适当，是否对实验室检查和相关检查进行再评价等。

3 药物治疗方案的分析

3.1 病例介绍 病人，男，23岁，因支气管扩张间断咯血4年入院，每2个月咯鲜血3～4次，每次量100～200 ml，伴有头晕、心慌、黑矇。既往发育迟缓10年，患乳糜泻(celiac disease，又称麦胶肠病)及结缔组织病2年，重度骨质疏松2年。平时服用甲氨蝶呤片6片，每周1次，已用药一年半。病人入院时血小板计数120×109/L，国际标准化比率(INR) 1.08，D-二聚体586.52 mg/L，凝血酶原百分活度0.74。入院后考虑病人左肺下叶支气管扩张伴感染，给予注射用头孢哌酮钠/舒巴坦钠3 g,q12 h抗感染治疗。同时给予注射用血凝酶针、酚磺乙胺注射液止血。抗感染和止血4 d，病人咯血症状未得到明显缓解。

3.2 病例分析 乳糜泻是因摄入麦胶后不耐受引起的慢性小肠吸收不良综合征，随着病程的延长可导致脂溶性维生素的缺乏。维生素D缺乏导致佝偻病或低钙血症；维生素K缺乏导致手足抽搐或凝血功能紊乱[2]。应用头孢哌酮钠/舒巴坦钠可使合成维生素的肠道菌群受到抑制，也可引起维生素K缺乏。而病人用于控制结缔组织病的甲氨蝶呤片长期服用可引起肝脏凝血因子减少和血小板减少症。这些因素均可造成止血效果不佳。病人入院时凝血酶原百分活度和血小板计数均偏低，考虑应对因治疗。

3.3 处理方法 药师考虑病人咯血不止的原因是由于维生素K缺乏和血小板减少症，建议医师加用维生素K1注射液。由于病人长期口服甲氨蝶呤，可使免疫力降低，造成感染较难控制，因此咯血不止的原因还可能与支气管扩张基础上并发的感染未被控制有关。由于头孢哌酮钠/舒巴坦钠抗感染效果不佳，且对维生素K吸收影响较大，而病人痰细菌培养阴性，因此建议医师选择碳青霉烯类抗生素；同时指导病人严格遵循无麦胶饮食，以高蛋白、低脂肪、高热能、无刺激且易于消化为原则，少食多餐[3]。

3.4 治疗结果 医师采纳了药师的建议，停用头孢哌酮钠/舒巴坦钠，改为美罗培南1 g，q8 h抗感染治疗，并给予维生素K1注射液10 mg，qd，肌注。用药后病人咯血症状明显减轻，3 d后未再出血，且肺部感染得到控制。

3.5 临床思维 合理用药就是要保证用药安全、有效和经济，因此评价治疗方案的合理性包括指南推荐方案、病人伴发疾病情况、伴随用药与治疗药物的选择。要视病人的具体情况，权衡利弊，个体化给药，选择最优给药方案。

4 药品不良反应监测

4.1 病例介绍 病人，男，69岁，主因慢性喘息性支气管炎急性加重入院。既往有肺心病、冠心病、房颤病史，入院时伴有下肢水肿。入院后查病人血小板110.00×109/L，D-二聚体1 868.83 mg/L，B型钠尿肽6714 pg/ml。考虑病人的既往病史，且D-二聚体和B型钠尿肽均较高，极易形成附壁血栓脱落造成肺栓塞。预防性给予低分子肝素钙4100 U，qd，皮下注射，加用利尿剂托拉塞米20 mg，qd,静注控制下肢水肿。同时给予抗感染及平喘、化痰、营养心肌、扩张冠脉等治疗。治疗过程中病人血小板呈进行性降低，用药第5天血小板82.00×109/L；用药第10天，病人血小板为61.00×109/L,同时皮肤可见多处瘀血斑块。

4.2 病例分析 病人血小板进行性降低，药师考虑为肝素诱导的血小板减少症(heparin-induced thrombocytopenia，HIT)， HIT可分为Ⅰ型和Ⅱ型。由于病人血小板计数较基础值下降50%，因此考虑为Ⅱ型HIT，其为免疫介导的综合征，能引起严重血小板减少且主要并发症并非出血而是血栓形成，临床可发生广泛的动、静脉血栓形成，即肝素诱导的血小板减少性血栓栓塞症(heparin-induced thrombocytopenia with thrombosis,HITT)[4]。虽然低分子肝素与普通肝素相比较少引起HIT，但还是有HIT的风险。发生HIT后应停用肝素或低分子肝素[5]。2008年美国胸科医师协会HIT诊疗指南推荐使用非肝素类抗凝剂：来匹卢定、阿加曲班、比伐卢定、磺达肝癸钠、达那肝素。

4.3 处理方法 药师建议医师停用低分子肝素钙，给予病人磺达肝癸钠2.5 mg, ih,qd，同时继续给予利尿剂治疗。

4.4 治疗结果 应用磺达肝癸钠7 d后复查血小板87.00×109/L，病人皮下出血没有进一步的进展，行下肢静脉超声检查，无深静脉血栓形成，下肢水肿减轻。

4.5 临床思维 药师对于临床出现的ADRs，首先要从药理学、病理学角度分析是疾病本身的因素还是由于药物引起。ADRs的判断包括：发生时间为用药后或用药时；与该药ADRs是否符合；停药后症状是否改善；再次用药是否重复出现；此反应能否用已知疾病的特征和其他治疗解释。只有具备敏锐的临床思维和分析判断能力，才能找出引起ADRs的真正原因，并调整用药、改变治疗方案，从而避免或减轻ADRs。

5 总结和体会

作者认为药学思维过渡到临床思维的巨大转变是传统药师成为临床药师所面临的最大挑战。药师考虑问题往往局限于药物本身，未结合病人具体情况，而一名合格的临床药师必须全面掌握病人病情和药物的特性，监测疗效和ADRs，分析疗效不佳的原因以及寻找提高疗效的方法。临床药师工作的最终目的是保障病人用药安全、有效和经济，因为医师是用药决策者，其治疗运用临床思维，临床药师必须在有临床思维的前提下，再运用药师专业的优势对治疗方案的合理性进行分析和判断，才能使临床用药更加合理。

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