基于全科医学理念开展老年医学PBL教学

孙 阳，王晓明

(第四军医大学 西京医院老年病科，陕西 西安 710032)

随着全球人口老龄化的来临，老年人群的医疗保健需求快速增长，老年医学作为一种针对老年人特有的生理和心理特点，专门为老年人提供医疗保健服务的学科，已成为现代医学中必不可少的前沿学科[1]。老年医学包括老年临床医学、老年基础医学、老年流行病学、老年预防医学及老年社会医学等。现阶段，由于课时的限制，各医科院校本科生老年病学教学的主体内容为老年临床医学，包括老年人常见病和多发病的病因、病理和临床特点，以及有效的诊疗和防治方法。然而老年人所患疾病多种多样，常涉及多个器官和系统，多合并两种或两种以上疾病，所以针对老年性疾病的整体观念尤其重要。因此，全科医学理念在老年医学的教学中发挥着不可替代的作用，而PBL教学方法是改进老年医学教学的重要手段。

1 概念

全科医学是一门综合生物医学、行为科学、社会科学的新型医学科学分支，它以现代医学模式(生物-心理-社会医学模式)为基础，以预防医学为主导，防治与保健一体化，为人们提供主动的、综合的、连贯的、协调的和个性化的医疗保健服务[2]。由于老年患者的特点是多病共存，且老年医学涉及生物、社会、心理各个方面，故全科医学的理念对老年医学的教研工作是十分重要的。

PBL(Problem-based Learning)教学法是在教师的引导下以学生为中心的教学方法，以学生为主体，以问题为基础，着力培养学生的实践能力、自学能力、团队合作精神，设计理念，体现了以人为本的教育思想，是欧美等国家的医学院校广泛采用的教学法[3]。老年医学教学涉及内科、外科、老年人的特殊性等诸多内容，教学内容繁多，而课时受限，培养学生的整体观念，合理地使用PBL教学法，引导学生提出问题，带着问题去学习，跟随课堂再跳出课堂探究答案，最后获得知识，使学生对自己新学习的东西形成自己的理解，可以最大限度的激发学生的学习兴趣。

2 现阶段我国老年医学临床教学存在不足之处

首先，老年医学的临床教学大体上还是遵循学校的课程安排程序，学生完成了基础医学课程的学习后进入临床课程学习，通常是在完成了内科学、外科学等临床课程的学习后进入老年医学的理论学习，在临床见习和实习过程中，学生一般可在老年病科见习1周，实习3周。而学生在基础医学的学习过程中往往是扎根于基础理论，对基础医学的实际临床指导意义理解不深，甚至不理解。当进入临床医学知识的学习后，对一些临床现象不能运用基础医学知识解释和理解。进入临床工作后，不能把临床实践中发现的问题回归到实验室去验证和探究答案，使学习过程出现了脱节现象[4]。

其次，由于老年病的特殊性，学生在完成了内科学的学习后对许多常见病的临床特点、诊治原则已有些许了解，而接触老年医学后，发现同样的疾病又学了一遍，但却与之前内科学的学习内容不尽相同，未免会产生困惑。例如老年人由于感受性降低，又常常并发多种疾病，常使患病后症状及体征不典型，容易发生漏诊、误诊。如老年人肺炎常无症状，或仅表现为食欲差、全身无力、脱水，或突然出现意识障碍，与之前在内科学中学习的肺炎临床特点相去甚远，要使学生改变一直以来的认识，重新接受新的理论，给老年医学的教学工作带来一些困难。由于医疗工作繁琐，部分临床医师在临床见习和实习带教过程中只注重老年病诊疗方面的教学，并没有重视预防和保健方面的教学。此外，医学学科分科过细等实际情况导致老年病科实习或轮转时间过短，使学生无法全面掌握疾病管理的全过程。这些因素都制约了老年医学临床教学的开展。

再次，由于老年人自身体质下降、心理调节能力降低、社会适应能力减退以及不能及时适应比较剧烈的环境变化，任何一种不良的因素都可导致老年人发生疾病。因此在处理老年疾病时要将其置身于生物、心理、社会的各个层面考虑。老年患者还常合并精神心理问题，需要更多的关心与照顾。临床医生对老年病患者的以上特点重视不足，特别是对于心理健康问题重视不足，过于强调疾病的诊治，导致在临床带教过程中无法给学生树立全局观念，达不到全科医学教学的目标。

最后，现阶段我国老年医学教学学时相对较少，一般医学院校老年医学学时仅有20学时左右，教师需在短时间内给学生灌输大量的信息，学生被动学习，勉强记忆大量的知识点，包括许多令其困惑不解的知识，导致学习效果不佳。现阶段我国老年医学教学的方式相对单一，理论课仍以教师讲授为主，由于教学内容冗多，往往教师课堂提问的次数较少，更没机会引导学生自学后指导学生报告。如何激发学生的学习兴趣，引导学生积极主动地提出问题，带着问题寻找答案，是目前老年医学教学亟需解决的问题。

3 基于全科医学观念推进开展老年医学PBL教学模式

3.1 重视整体医学诊疗思维，强化全科医学观念

老年医学教学强调以人为中心的整体观念，而不是对单一疾病的教学。老年医学教学的目标是培养全科医生，全科医生应该是临床技能全面的人才，应具备首诊接诊能力、基础诊治能力、急症急救能力、慢性病管理能力、患者教育能力、协调转诊能力、建立和维护长期医患关系的能力等。全科医生虽然不需要达到专科医生的知识深度和水平，却应该在常见问题上掌握一定的知识和技能，教师应把先进知识提炼出来，简单明了的概括总结，使得全科医生能够良好的理解、掌握并应用自如。以“急性心肌梗死”为例，对患者的处理，不需要全科医生掌握冠脉造影，支架安装等专科技术，但需要对急性心肌梗死早期诊断，及时治疗，评估预后有全面了解。在教学过程中，内科学讲授时重点在急性心肌梗死的病因、临床表现、并发症、治疗方法等问题。而老年医学教学内容应以老年人群心肌梗死为中心，从症状学及健康管理角度讲授如何诊断老年人心肌梗死，根据老年心肌梗死不同于年轻人的临床特点，全面评估老年人的心肌梗死程度，有无合并精神心理问题，患者受教育程度、收入来源、家庭社会背景等背景资料，在与患者充分沟通协商的基础上，为患者制定适合病情及经济收入的治疗方案。通过以上做法，真正使学生理解疾病的预防、治疗、康复，使学生从单一疾病的学习到置身于患者的时间和空间角度的学习。

老年医学教学作为全科医学教学的重要组成部分，要求学生掌握全科医生的技能，除了掌握医学基础理论知识，清楚疾病发生发展及预后的过程，了解医学进展，疾病诊治的最新指南外，更重要的是学生能够全面了解老年患者，了解老年患者的心理状况、生活环境及家庭背景等，做到将“看病”与“看人”过程结合起来，以老年患者获得最大利益为出发点，制定出对老年患者最合适、最有益的保健、治疗方案，实现医学的科学性与艺术性完美结合，体现医学的真正价值。

3.2 以PBL教学模式为基础培养学生的学习兴趣

培养兴趣最容易的方法，是不断地提出问题，当学生为了回答一个问题而主动去学习时，学习就带有了目的性，就有了兴趣，PBL教学模式的关键环节和集中点就是“问题”。在教学中应尽量用少量信息提供一个相对复杂或较为广泛的问题，抛砖引玉、循序渐进式的推出问题再引出问题。如什么是老年高血压？老年高血压与年轻人高血压有什么不同？老年高血压的治疗有何进展？如何预防老年高血压？

将PBL教学法应用于老年医学教学时，教师首先应该把握教学中心和关键的知识点来设计问题，问题需要以教学大纲为中心联系真实情境，而解决方案和答案要通过学生探究后获得。老年性疾病病种繁多，临床表现千变万化，当完成了内科学、外科学等课程学习后的医学生面对具体病人时，常会感觉无所适从，PBL教学模式将真实的临床案例引入教学中，把学习设置到问题情境中，以症状为导向，“授之以渔”。具体做法是首先应树立学生的自信心，让他们知道自己已经掌握了一定的基础理论知识，有能力处理临床常见问题。其次在教学过程中，针对学生提出的问题，不要急于解答，可以适当提示，安排学生自己查阅资料，第2天教师给予解答。采用举例教学的方法，使学生掌握基本临床技能和处理实际问题的思路及综合技能。采取讲课与分散讲课相结合的方法，利用一切可能的学习机会，在实践中培养提高学生的综合能力。采用多种形式如课堂讲授、教学查房、病例讨论、案例教学等，从各方面提高学生的动手和操作能力。最后教师应不断自我教育，继续充电，根据学生实际需要设置讲课内容，采取模块式教学方法，设计若干模块，学生根据个人需求，以自选课程为原则，达到学以致用的效果。

国内外研究已经显示，PBL教学法可较好地提高教学质量和学生的综合素质。在老年医学PBL教学中，教师应努力营造师生民主平等的课堂气氛，培养学生善于思考、勇于发言的习惯，培养学生的创新精神和创新能力，提高学生临床思维能力和独立解决问题的能力。应用PBL教学方法，能使学生的理论学习与临床实践贯穿起来，并有机结合，更好的为学生今后步入临床独立工作奠定良好的基础。

参考文献：

[1]张 华，吴利平，孟 华，等.关于提高老年病学教学质量的体会与思考[J].西北医学教育，2010，18(3)：597-599.

[2]孟 群，解江林，吴沛新，等.我国全科医学教育培训现状与思考[J].中国全科医学，2006，9(3)：175-176.

[3]Wun YT，Tse EY，Lam TP，et a1.PBL curriculum improves medical students’participation in small-group tutorials[J].Med Teach，2007，29(6)：e198-203.

[4]徐 淼，李维卿，潘 霄，等.基于转化医学和全科医学理念开展老年病学临床教学改革与实践[J].西北医学教育，2012，20(5)：884-886.

[5]高 颍，许志刚.EBM理念联合PBL模式在老年医学教育中的应用[J].教学管理，2012，26(11)：30-32.