兔肾切除术在外科技能教学中的应用价值探讨

罗 勇，韩毅力，李明川，赵佳晖，姜永光，贾 琏

(首都医科大学 附属北京安贞医院：A. 泌尿外科；B. 动物实验中心，北京 100029)

外科学是一门实践性非常很强的医学专业课，是以手术为主要治疗手段的临床学科，学生们除了要掌握外科学的基本知识与基本理论外，还要掌握较多的基本操作技能。因此，外科技能培训成为训练医学生铺垫手术基础的重要教学实践环节。科学合理的外科技能教学内容，既能诱导并激发学生们对临床工作的浓厚兴趣、又能促使学生尽快适应并完成从纯理论学习向临床实践学习的过渡[1]。当然，如何使外科技能教学在完成基本功培训的目标之外，更多地肩负起灌输临床手术理念的任务，进而促使医学生在基本技能训练和临床实际操作二者之间进行更有效的衔接，是每一位带教教师需要深入思考的问题[2]。本文正是在这样的背景下，试图对外科技能教学的具体内容进行改良，并对相应的教学效果做初步的探讨。

1 现阶段外科技能教学内容的不足

目前，我国医学生外科技能培训的教学内容中，以兔或犬的“蚓突切除术”、“胃造瘘修补术”和“小肠切除及吻合术”为代表术式。这3种手术固然是普外科或急诊外科工作中处理急腹症的经典术式，重要性不言而喻的。但是，如此安排动物手术教学内容也难免存在偏颇之处。最直接的表现就是：学生们进入实习阶段后经常反映“看不懂”手术。原因不仅仅是学生对相关解剖知识的生疏，更重要的症结在于他们完全不明白手术思路。这个缺陷是外科医生成长过程中必然要经历的一个阶段，而“勤上手术、多翻图谱”是现阶段最常使用的解决办法。但是，考虑到实习医生在各科室轮转的时间极为有限，如何使他们除了温习理论知识、学习书写医学资料，以及完成简单的外科操作外，还要尽可能在有限的手术上台机会中“看明白”手术内容？作者以为，最好的解决办法还是要改进外科技能教学内容，添加或更新更接近临床实际工作的术式，缩短实习医生入科后理论空白期。

由于外科系统各亚专科的手术内容存在着巨大的差异，因此选择一种能够覆盖各科工作的代表术式显得尤为重要。在外科工作中，除了急诊探查手术外，器官切除术同样是临床实际工作中比重很高的重要内容，外科各科室基本都存在着不同类型的器官切除术。因此，为了使医学生在进入临床实际工作后，能够更加迅速地理解并掌握器官切除术的手术思路、原则、基本方法以及难易细节，非常有必要在动物手术教学阶段设置专门的、有代表性的器官切除术式。

2 “兔肾切除术”在外科技能教学中的初步应用效果总结

为了确认一种适合于外科教学的器官切除术式，作者及团队认真对比了兔体内多种实质性脏器的生理结构，并进行了详细的解剖分析，最终选定“兔肾切除术”作为技能教学的实践内容。随后，在79名首都医科大学2010级医学本科生中，实验性地开展了“兔肾切除术”外科教学实践工作，结果发现：①学生们基本能够在30min内顺利完成手术，手术时间适合教学；②全部79只试验用兔(每名学生用1只试验兔)中，术中大出血3例，肠管损伤1例，尽管如此，均未出现术中死亡的情况，这说明术中所发生的意外状况，能够很好的被学生们进行合理的处理和控制，而且这些术中意外情况良好地模拟了真实手术风险，锻炼了学生们处理突发情况的能力和心理素质；③所有试验用兔在术后2周的观察期内仅死亡1例，说明手术成功率很高、手术操作的技术难度适宜。④依据受教学生和观摩教师所填写的“学生评价量表(美国教育测验服务社)”和“教学同行评价量表(伊利诺斯大学)”反映：学生们普遍认为手术目标明确、思路清晰，解剖标志明确，操作难度易掌握，应急处理的内容有挑战性；此外，多数观摩教师认可教学内容合理、实用性强、交流活跃、学生的反应能力以及应变能力展示突出、整体接受效果良好，适合在实际教学中广泛开展。

3 “兔肾切除术”在外科技能教学中应用价值的初步探讨

对于“兔肾切除术”在实验性外科技能教学工作中的顺利开展，作者总结了其中的几点成功因素：①肾脏尽管是一种腹膜后位器官，但兔侧腹膜极薄，且肾周脂肪层缺乏，肉眼观下肾及肾门处血管和输尿管的解剖位置非常清楚、易辨别，同时经常合并有肾上极或下极异位动脉血供，良好地模拟了人肾的解剖特点；②“兔肾切除术”具有标志清楚、思路明晰，以及适合演示等多种教学特征，而且在实际操作中，有许多钝、锐性分离、结扎、止血、器官游离、缝合等技术细节，有利于学生们熟悉器械、并进一步掌握手术基本功[3]；③兔肾的动静脉血管壁明显薄弱，在分离或结扎的过程中较易撕裂，引起大出血，这种风险很好的模拟了实际手术过程中因各种因素导致的大出血，对于训练学生们处理类似危急情况的心态和技术动作有明显的教学优势；④“兔肾切除术”的教学内容丰富，能够从解剖学、生理学、麻醉学、术前准备、围手术期护理、以及手术适应征等多个角度设置问题，容易活跃课堂气氛、调动思考积极性，并加深学生们对相关内容的理解和掌握；⑤技术难度适中，手术时间适宜，而且每只实验用兔可满足两位学生的训练需求，有助于节约教学成本，总之，该术式作为一种代表性的器官切除术，具备了在外科技能教学中普及开展的诸多优势。

4 结语

现阶段，在进一步提高医学本科生外科技能教学质量的教改大背景下，合理地改善基本技能培训内容，并优化动物外科手术的教学结构，无疑是值得思考和探索的方向[4-5]。从实验性教学效果来看，作者不仅发现了“兔肾切除术”所具备的在实际教学过程中的推广价值，而且积累了一定的教学经验，得到了授教学生和教学同行的普遍肯定。这些工作有助于帮助医学生顺利地完成从见习医生向实习医生的角色过渡，也为后续临床手术教学做好了衔接和铺垫。当然，从远期效果来看，学生们进入临床实习阶段后，能否更快更深入地理解各专业科室中器官切除手术的内容和程序，尚有待观察。

参考文献：

[1]张 燕, 王 燕, 曹丽春. 提高外科动物实验课教学质量的实践[J]. 第四军医大学吉林军医学院学报, 2003, 25(4):239-240.

[2]施 勇. 提高外科学实验教学质量的探讨[J]. 卫生职业教育, 2004, 22(9):98.

[3]侯学红, 侯春丽. 外科手术学的教学总结[J]. 齐齐哈尔医学院学报, 2010, 31(11):1792.

[4]蒋登金, 郭光金, 于汇洋, 等. 外科手术基本操作的教学改革与实践[J]. 局解手术学杂志, 2004, 13(5):332.

[5]胡 康, 徐 珂, 王竹云. 外科手术学实验教学的实践与探讨[J]. 重庆医学, 2013, 42(1):107-108.