PBL教学法与妇产科学临床见习教学

龚云辉，欧阳运薇，邓 凤，邢爱耘

(四川大学 华西第二医院妇产科，四川 成都 610041)

1 妇产科临床见习的现状

临床见习是医学生在临床学科理论学习阶段为巩固所学的理论知识而进行的初步实践。与临床实习相比，临床见习作为初步实践，在学习过程中所占课时明显较少，同时，与内科、外科两个大科相比，妇产科的份额也明显不足，学生的重视度也不高。以作者所在校为例，根据四川大学华西临床医学院教学大纲要求，妇产科学临床见习仅安排妇科病房2次，产科病房2次，门诊1次，每次3-4个学时。

传统的教学法，一般以教师讲授为主的教学方式。传统教学法在讲授临床医学基本理论和知识方面的作用是无可厚非的，但大多数学生只是被动的接受知识，把记忆知识放在首位，其弊端也是很明显：教学内容单一，实践操作技能训练偏少，忽视了对学生创新能力和临床思维的培养。“教师讲学生听，教师做学生看”，学生和教师间缺乏互动性，教学气氛沉闷，导致学生学习主动性的缺失。近年来虽然已普遍采用了多媒体课件辅助教学等新的教学方式和方法，但仍很难调动学生学习的积极性，学生解决实际问题和进行病例分析的能力依旧不足，故PBL教学法的应用十分必要。

2 PBL教学法

PBL教学法(Problem-based Learning)是以问题为基础的教学方法，强调以学生为中心的教育方式。与传统教学法不同，PBL教学法注重于调动学生主动学习的意愿，而不是像传统教学那样以教师讲授为主的授课；PBL通过设计真实性任务，把学习过程设置到一个复杂的、有意义的情景模式中，通过学习者的自主探究和团队合作来解决问题，从而使其学习隐含在问题背后的科学知识，掌握解决问题的技能和自主学习的能力。

2.1 PBL教学法的起源

PBL教学法最早起源于20世纪50年代的医学教育。加拿大Ontario McMaster 医学院对毕业生的抽测发现，由于医学院的教学与学生未来在工作场所中所面临的真实情境和复杂问题之间的联接并不紧密，学生倾向于记住正确答案获得高分，不能很好的进行开放性思考，最终学到的只是一成不变的单一思路。1969年，该学院的美国神经病学教授Barrows首创PBL[1]。之后，Edwin M. Bridges注意到了PBL教学法的生命力和其在教育领导发展领域的应用价值，在大量的文献和实证研究的基础上，出版了《以问题为本的学习》一书，将PBL教学法正式引入教育领域。70年代，在医学教育中采用PBL教学法得到世界卫生组织(WHO)、美国医学院校联合会(AAMC)、世界医学教育联合会(WFME)的认可[2-3]；80年代，PBL教学法在北美获得了较快的发展，美国哈佛大学医学院实施了新途径计划(New Pathways Program)，应用PBL教学取代LBL(Lecture-Based Learning)教学[4]。90年代，欧洲、亚洲部分医学院也开始进行PBL教学方法改革。1990年日本东京女子医科大学引入PBL教学方法；1993年，PBL教育法在爱丁堡世界医学教育高峰会议中得到了推荐[5]；1994年英国曼彻斯特医学院采用了PBL教学方法[6]；1997年香港大学医学院开始PBL教学改革[7]。目前PBL教学法已经成为国际上较流行的一种教学方法。

2.2 PBL教学法的特点

PBL教学法强调以问题为基础，在临床医学中运用时，表现为“以病例为先导、以问题为基础、以学生为主体、以教师为导向”的启发式教育模式，最终达到培养学生的自主学习和掌握实际技能的目的。PBL教学法的精髓在于发挥问题对学习过程的指导作用，变学生被动的接受知识为主动学习，调动学习主动性和积极性，培养其科学的临床思维分析能力。在实际的临床教学应用中，学生是学习的主体，教师引导学生面对多个临床实际问题，利用已学过的理论知识来解决这些临床问题，最后总结归纳，使学生逐步掌握临床医学各学科的特点和临床思维技巧，以提高其实际应用医学知识的能力[8]。与传统的教学法不同，该教学法不是知识的灌输与简单累积，更利于培养学生的自学能力、解决临床实际问题的能力和团队合作精神[9]。

3 PBL教学法在妇产科学临床见习中的应用

妇产科学是一门知识面广、内容丰富、实践性强的学科，其临床见习的重点在于调动学生的积极性，使其可以顺利的从医学生向临床医生转变。如何在有限的时间内，使学生掌握基本操作规范和诊疗方法，培养具有临床思维能力和创新意识的医学人才，是长期困扰妇产科教学的难题。加强妇产科教学必须要进行教学改革，才能适应新的医学发展的需要。

3.1 教学方法

在实际教学中，一般将学生分为若干个小组进行教学，每个小组人数不宜太多，以6-8名学生和一名教师为宜。首先由教师寻找病例，让学生对患者进行病史询问和体格检查，完成病历书写，作出初步诊断，并列出需要进一步完善的辅助检查。在教学的过程中，教师鼓励学生提出假设、进行自我学习，充分利用书籍和网络查询相关资料，明确患者所患疾病及相关疾病的特点。同时鼓励小组成员之间分工合作，相互交换资料，这也是PBL教学的中心环节。在学生自我学习过程完成后，由教师带领小组进行讨论，综合各种信息和资料，作出诊断及鉴别诊断，然后根据患者的病情变化，进一步证实原来提出的假设，提出具体的治疗方案，并与患者的实际治疗效果相互验证。最后教师总结，加深学生对所学知识的掌握。

3.2 PBL教学法在妇产科学临床见习中应用的优越性

PBL教学法是一种启发式、参与式、民主式教学，它改变了教学过程中由教师唱主角，学生处于被动接受的状况，使知识的传播和学生个人能力的培养有机结合。学生在对患者进行病史询问、查询相关资料的过程中可以更好的保持积极的思维状态，提高了在实践中运用所学知识解决具体实际问题的能力。同时在教学过程中教师和学生的地位是平等的，小组讨论时大家都可以就病例阐明自己的观点，双方进行自由讨论，充分陈述自己的观点和理由，学生学习的积极性和主动性得到充分的调动，除理论知识外，检索文献、归纳总结、逻辑推理、口头表达、主动学习等能力都得以加强[10]。

PBL教学法中病历的书写有利于学生临床思维的形成。教育心理学家认为知识的构成方式与实际运用的方式相似程度越高，其活性越大，学生运用知识的能力也就越强。病历书写的过程相当于为学生模拟了一个临床情景模式，学生在这一过程中运用和巩固所学理论，在寻找答案的同时扩展知识面，学习效率得以提高，思考和解决问题的能力也得到了进一步的提高。

在医院的临床工作中，医生与患者交流与沟通的技巧十分重要，而传统的教学模式缺乏这方面的训练，学生在进入临床后往往难以与患者有效沟通。PBL教学法的应用，鼓励学生主动与患者进行沟通，通过病史询问，学生与患者的沟通技巧也得到了提高。

另一方面，医疗过程不是某个医生的个人行为，只有具备良好的团队协作精神，才能使患者得到最好的治疗。PBL教学法中的分组讨论模式是一种模拟日常医疗过程，在每个小组中学生之间分工合作，互相协作，从而培养团队合作及人际交流的能力。

3.3 PBL教学法在妇产科学临床见习中应用的局限性

近年来，随着高等教育体制的改革，高等医学教育规模迅速扩大，学校的扩招使得班级人数越来越多，这样的规模为PBL教学的实施增加了难度。相对的，教学医院的规模及教学条件没有相应改善，临床教师的数量不足，这给教学医院和临床科室带来巨大压力。以作者所在校为例，每个见习小组都12-20人不等，学生多患者少的矛盾十分突出。

在临床见习前，学生长期进行以授课为基础的学习，已经习惯了被动接受知识，缺乏自主学习的能力和意愿。加之很多学生对妇产科学的重视程度不够，且病例的信息收集比较费时，学生往往会敷衍了事，过分依赖教科书及教师的总结，而不对问题进行主动学习和仔细讨论，影响PBL教学法的实际效果。同时，PBL教学法对教师的知识结构、教学能力、工作态度及责任心的要求都很高。教师能否处理好课程和问题的关系，能否对问题进行良好的设计，教师的能力和精力是否适应，也与PBL教学法成功与否密切相关。

另一个不可忽视的局限PBL教学法发展的问题就是妇产科学教学中的伦理问题。在临床学习过程中，医学生难免要遇到各式各样的医学伦理问题。而在妇产科学临床教学中，伦理问题尤为突出，特别是患者隐私权的保护。随着患者维权意识的增强，很多患者不愿意配合医院的临床教学，因未取得患者同意而让学生进行临床见习或实习，进而产生的医患纠纷也日渐增多。在临床教学中，教师一定要维护示教患者的知情同意权。

4 PBL教学法的应用前景

国内外研究报道，PBL教学法有利于学生临床思维和技能的培养[11-12]，值得推广。PBL教学法的宗旨在于“以学生为中心，以问题为基础”，其推行需要学校和医院的共同努力，教学观念的更新、教学资金投入的增加、教学硬件设施的完善、教师素质的提高都十分重要。

参考文献：

[1]Rhea J. Problem based learning：an introduction[J]. The Nat Teach learn Forum, 1998, 8(1):1.

[2]Garcia-Barbero M. Health for all strategies and the European Union[J]. Medical Education, 1995,29:3-12.

[3]Walton H J, Matthews M B. Essentials of Problem-based learning[J]. Medical Education, 1989, 23:542-558.

[4]Linda Torp，Sara Sage.基于问题的学习.北京：中国轻工业出版社，2004.

[5]刘穗玲，张 宇，万 璨，等.PBL教学法与传统教学方法结合在妇产科临床见习中的尝试[J].医学教育探索，2008，7(6)：617-618.

[6]武玉欣，路振富，曲 智，等.日本医学院校几种主要的基于问题学习的教学模式特色分析[J].中华医学教育杂志，2006，26(1)：94-95.

[7]蔡景一，王晓莉.对香港大学医学院教学模式的理解与思考[J].中国高等医学教育，2006(3)：80-81.

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[10]杜庆伟.基于网络的PBL教学法在诊断学实践技能教学中的应用研究[J].中国高等医学教育，2009(10)：10-12.

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[12]梨烈荣，胡永年，谭异伦.PBI 教学法在中医妇产科教学中的应用探讨[J].中医教育，2001，20(1)：32.