骨科临床实习带教中医疗安全意识的培养

郑联合，王育才，张云飞，张永远

(第四军医大学 唐都医院骨科，陕西 西安 710038)

医患矛盾是近十年媒体和职能部门聚集的焦点，当务之急是如何化解医患矛盾创造医患和谐，从“哈医大血案”到“护士虐婴案”再到“安医附院惨案和浙江温岭血案”每一次都把医患矛盾推向风口浪尖。不知从何时起白衣天使在大众的眼里变成了白衣恶魔，患者在广大医务人员的眼里变成了魔鬼，医患关系出现了前所未有的紧张度，超负荷运转的广大医务人员身心疲惫随时担心成为法庭的被告，随时担心成被伤害的对象；相当一部分患者动辄就担心自己的治疗出现了问题，随时就要讨个说法。一时间杏林阴云密布，矛盾激化，暴力伤害事件屡见不鲜，一个又一个惨案让人痛心疾首扼腕叹息。这种医患雾霾也使得医学生的教育和培养后继乏人，大量的调查显示[1]，报考医学类院校的学生迅速减少，更有甚者广大的医务人员也不愿意自己的子女继续从医，临床实习是医生培养的重要阶段和必经之路，医疗安全意识的培养和医疗专业的培养处于同等重要的位置，医疗安全在某种程度上就意味着医疗规范、医疗教育合格、医疗严谨。面对每况愈下的医疗环境，临床实习带教中医疗安全意识的培养比以往任何时候都凸显的紧迫和重要。笔者长期战斗在临床第一线，所带领的骨科团队数年没有一起医疗纠纷，在实践中摸索出了一套行之有效的应对医疗纠纷的举措，并把它应用于临床实习带教中取得了良好的效果。

1 制度为本方能恪尽职守

医院都有自己设定的各项医疗制度，确定的核心制度有17项之多，每一项制度的实施在医疗过程中都至关重要，如三级医生查房制度、值交接班制度、危及值报告制度、处方管理制度、手卫生制度等，正是这些制度的检查和落实才能保证医疗过程的安全实施，才能保证每一位医务工作者恪尽职守，认真负责。通过这些制度的建立和落实让我们养成常态化的医疗行为。骨科创伤专业变化莫测，风险重重。作者及团队体会正是这些制度的坚持，保证其很少发生医疗纠纷和医疗事故，有一位患者86岁高龄，行人工股骨头置换术后，在术后5个小时内发生深静脉血栓，主管医生及时发现连同介入科医生共同处理，及时挽救了患者的生命，术后介入科的医师告诉我们，晚处理半小时病人就会有生命危险，因为下腔静脉的附壁血栓即将脱落，而主管医师正是严格遵守了术后查房制度才免去了一场灾难。临床实习医生刚下科室，更吸引他们的是琳莨满目的病种、纷繁复杂的临床技术，而各项医疗制度的贯彻和落实常被他们本人和教员所忽视，再加之有些医科院校分配不良很多学生把精力放在考研考博上，放任自流，实习期间埋头复习根本不去科室，各项医疗制度的贯彻和落实培养是缺失的，这些现象都给其未来从医之路埋下了严重的隐患，临床实习带教必须让实习生严格遵守院里的各项规章制度，严格管理和要求，把制度的教育放在和专业培养同等重要的位置。首先，让学生理解各项规章制度的重要性，它们是保障医疗安全的基本点，是医护人员救死扶伤治病救人的职责所在；其次，贯彻落实医疗规章制度既保护了病人又保护了医护人员。

2 攻心为上方能圆满施术

现代医学模式包括生理、心理以及社会模式[2]，作为医护人员仅完成疾病治疗过程，并不是意味着完全杜绝了医疗纠纷的发生，没有过错的治疗只是意味着没有医疗事故的发生。伤病员的合法权益包括患者享有平等医疗权、知情同意权、决定选择权、隐私权保密权、诉讼权、监督批评权。而与之相对应的制度有沟通制度、术前讨论制度、手术核查制度、镇痛药物管理制度、患者知情同意书签署制度，这些制度不单纯是表面意义的法规而是让医生和患者的心紧紧连在一起，患者是否满意不单体现在治疗过程的完整，而是精神层面上的满意，沟通制度可以在患者入院之始就对其疾病有一个初步的认识，随着检查和疾病的逐步发展随时与其沟通，让其知道疾病的可能发展过程，当预料之中的情况发生时不至于惊惶失措、措手不及。沟通到位能使患者感受到主管医师的严谨和认真。骨科内容繁多，术前讨论制度可以通过对患者手术的讨论，集思广益让所有医生尤其是患者的主管医师全面细致、规范地了解患者手术难度、注意事项、以及围手术期和术后可能发生的并发症。然后三线医生用心地和患者沟通，如果患者能接受手术风险就请签署手术同意书，如果不理解或者不接受手术风险就请别处治疗，没有复杂和完美的手术，最满意的手术效果莫过于患者及家属精神上能接受和认可的手术，而患者能否接受和满意无非就是感觉主管医生是否认真、规范和用心。只有让患者及家属在心理上接受和理解医师，手术才能圆满完成。很多例子证明，有时手术做得非常好但患者仍然不满意，产生医疗纠纷甚至发生伤害事件，让人痛心。北京宣武医院徐文教授给一位画家患者行声带息肉切除，术后出现了声音嘶哑等自然并发症，遭到了患者的残忍伤害，看完徐文教授的视频，让人看后扼腕叹息，一个再简单不过的并发症，将徐文教授伤害如此之深，令天下医生心寒。我们曾诊治过一个严重粉碎性髋臼骨折的病人，手术采取前后联合入路，后侧入路极易损伤坐骨神经，术前和患者家属反复沟通，强调手术风险和并发症，事情进行的非常艰难，患者家属最终接受了手术风险，结果由于牵拉术后导致坐骨神经损伤，但术前沟通到位，患者及家属表示理解，没有产生任何不满情绪，一个月后神经恢复，患者家属感激不尽。因此，只有术前用心沟通、用心交流才能圆满施术。临床实习期间，带教教员应注意实习学员沟通能力的培养[3-4]，要让他们意识到和患者沟通的重要性，沟通能力是衡量一个医生的合格标准之一，一位身体患病的病人难免会或多或少地存在一些担忧和焦虑等心理问题，甚至存在心理障碍，让实习生意识到心理抚慰和随后的定期沟通，一方面从开始就拉近了医患关系，取得了患者的信任；另一方面，让患者认为主管医师是用心、认真的。只要医患同心，还有什么解决不了。目前，大部分医疗纠纷是医患沟通欠缺引起的。因此，从临床实习抓起，培养实习医生的用心沟通能力，是一个长期刻不容缓的计划。

3 三线并举方能纠错查漏

三级医师检诊和查房制度的基本要求是：对住院病人有固定的医师负责，实行住院医师、主治医师、主任医师三级负责制。主治医师每周对患者进行常规查房不少于两次，主任医师查房不少于一次。三级检诊制度是保证医疗质量和安全的重要保障，一线医师基本上是刚取得医师执业证的年轻医生，临床经验少，他们的任务主要是按时完成病案的书写，入院病人的初步诊治。对病情的治疗主要包含：①详细的病史采集和严格的查体；②准确的诊断，其依赖于扎实的基本功和丰富的临床经验；③在准确诊断基础上的治疗。而这一切都靠住院医师显然是不可能完成的，这就需要主治医师和主任医师常态化的查房和检诊。只有逐级查房和检诊才能完善病情的记录，纠正和补充遗漏的体症，全面正确的诊断，系统和规范的治疗。三级检诊制度的不落实续写了很多的医疗事故的案例，外院有一位患者患有慢性活动性肝炎，导致出凝血功能障碍，FDP显著异常，住院医师熟视无睹认为正常，主治医师和主任医师疏于查看，术后导致大出血，最终出现DIC和失血性休克，导致死亡。家属索赔，医院连官司都不敢打，只能满足家属天文数字的赔偿要求。对于骨科创伤专业更要求三级检诊制度的严格落实，随着经济的发展，现代的创伤向高能化、复杂化、多肢体多部位、复合伤发展，非常容易遗漏和误诊，它是保证医疗工作的生命线。如何在临床实习带教中让学生理解三级检诊的重要性，首先，带教教员要向学员讲授各级医师职责及其重要性，医疗工作过程中三线医生互相协调的重要性；其次，培养实习学员勤汇报勤思考的良好习惯，很多一线医师不汇报，自己埋头苦干，上级医师官僚作风严重，导致医疗环节脱节，医疗事故的发生也就在所难免了，只有让实习学员熟悉了三级检诊的重要性，才能从开始就养成良好工作习惯，而这种良好习惯将伴随着他们逐级健康成长，医疗安全意识的养成也就自然成型了。

4 安全至上方能消灾免难

医疗安全对于医患双方来讲都是至高无上的，而作为医疗过程的执行者医护方更是要警钟长鸣，必须清醒地认识到保证患者安全必须坚持以下几个方面：①严格执行查对制度，提高医务人员对手术患者身份识别的准确性，患者身份识别目前主要靠腕带和ID号；②严格执行在特殊情况下医务人员之间有效地沟通程序，做到正确执行医嘱；③严格执行手术安全核查制度，防止患者、手术部位及术式发生错误；④严格执行手卫生制度，落实医院感染控制的基本要求；⑤提高用药安全；⑥建立临床危急值报告制度；⑦防范和减少患者跌倒事件发生；⑧防范和减少患者褥疮发生；⑨主动报告医疗安全不良事件；⑩鼓励患者参与医疗安全。前几年，轰动咸阳市的一个事件，咸阳市郊县医院，骨科主任对一位粗隆间骨折患者进行手术，助手消完毒铺完单后，术者对患者施行了手术，术中透视骨折位置满意，骨折线消失，术者甚为满意，术后复查发现做错肢体，把没有骨折的肢体实施了手术，结果轰动三秦大地，最终结果骨科主任被免职，仔细分析正是没有严格执行手术核查制度才导致了这一错误。在临床实习带教中，带教教员一定要把安全至上的理念认真灌输给学员，同时告诫其如何保证医疗安全的有效措施，并身体力行率先垂范以身作则，我们相信在医疗过程中医生安全了病人也就安全了，医生安全了才能安全地行医，在临床实习阶段养成安全至上的工作习惯会终生受益。

临床实习带教中实习生安全意识的培养在医学生向一个合格医师的过渡中扮演着重要的作用，在现阶段医患关系紧张的状况下更显得举足轻重迫在眉睫，在实习医生中开展医疗安全意识的培养和教育有助于净化和规范医疗环境，有助于开创久违的医患和谐新局面，有助于培养为国家为人民真正担当起治病救人救死护伤神圣职责的的合格医生。

参考文献：

[1]李 颖,牛淑琴.医患沟通在实现生物心理社会医学模式中的应用中外医疗[J].中外医疗，2011,30﹙29﹚:180-182.

[2]吴启运.综合性大学医学教育管理模式的初步研究[J]. 齐齐哈尔医学院学报，2007，﹙15﹚:1852-1854.

[3]杨 慷，唐 勇，张永强，等. 如何培养实习医生医患沟通意识[J].检验医学与临床,2009,5﹙6﹚:811-813.

[4]刘 丰,林 涛,何大维. 医患沟通在小儿外科临床实习教学中的应用和探讨[J].西北医学教育,2013, 21(3)：619-621.