先天性心脏病心血管介入治疗留学生培训探索

李松华，李海燕，赵仙先，朱 琴

(第二军医大学：A.长海医院；B.第一干休所，上海 200433)

先天性心脏病(congenial heart disease，CHD)的患者，传统上都是采取外科开胸手术才能得以矫正。近10余年来，由于心血管介入诊疗技术的蓬勃发展，相当一部分先心患者，如房缺、室缺、动脉导管未闭等可以通过心导管介入治疗治愈。与外科手术相比，心导管介入治疗创伤小、恢复快、并发症少、不用输血以及不留手术疤痕等诸多优点，现已成为CHD的重要诊疗手段。在CHD介入治疗中，不论是完成例数还是手术水平，中国都走在世界的前列。第二军医大学长海医院心内科是国内开展先心介入治疗最早的科室之一，目前是全国和全军的心血管介入诊疗培训基地，每年都吸引大量的进修生前来学习[1]。在心血管学习的外国留学生也对此表达了浓厚的兴趣，迫切希望学习CHD介入诊疗的相关技术，并带回国内造福本国社会和人民。

同时应该注意到，心血管介入虽然是微创，但毕竟是有创的手术，具有潜在的风险和一定比例的并发症，而且CHD的介入相比于心血管其他介入更为复杂、技术要求更高。本文结合这几年留学生CHD介入教学实践，探讨如何规范、完善留学生的心血管介入培训，这样既能满足留学生的学习要求，同时也确保了医疗安全[2]。

1 组建导师组及培训对象的筛选

1.1 留学生培训对象的筛选

与无创检查和药物治疗相比，心导管介入属于有创手术，虽然是微创，但仍然存在潜在的风险，仍有一定比例的并发症发生，甚至出现死亡、致残的严重事件。这要求介入操作者具备扎实的理论知识基础，对心脏解剖的深刻理解，以及良好的心理素质和处理并发症能力。因此，对要求学习先心介入的留学生，必须评价他是否已经具备了足够的理论知识基础。来华学习的留学生业务水平和基本素质参差不齐，有的已经是年资较深的专科医生，来华进一步深造，而有的专业基础就比较薄弱，处于医生成长的起步阶段[3]。对需要学习心导管介入的留学生依据他们的能力和水平进行分层管理，因材施教，对于理论基础好的留学生可以进行相关培训，从介入理论学习到示范观摩，再到手把手指导和操作训练，使其掌握一定的先心介入诊疗操作，而对能力和水平相对低的留学生，以参观、了解为主，增加感性认识。

1.2 组建科主任负责的导师组，遴选出优秀医生负责留学生培训

教学的主体是学生，成功的关键是教师，名师出高徒，教师应做好培训的规划和引导。因为留学生人数较少，为确保留学生CHD介入诊疗培训高效、有序的开展，完成留学生介入培训目标，第二军医大学实行了科室主任带头的导师负责制。具体来讲，由科室主任担任组长，挑选2-3名教员成立一个导师组，制定留学生的CHD介入培训计划便组织实施，同时指定导师组中1位医生担任教学秘书，负责协调理论学习和实践操作的时间、地点和人员安排。由于是外训教学，导师组成员不仅要理论知识水平扎实、CHD介入经验丰富，还要求其可以熟练地运用专业英语进行交流，热心于外训教学工作并且有充足的时间作保证[4]。

2 依据留学生的能力和需求，制定个性化的介入培训计划

来华的留学生基本情况和业务能力各不相同，有的学员已是心血管的专科医生，而有的只是来心内科轮转学习；有的学员所在的医院已经配备了数字减影血管造影(Digital Subtraction Angiography，DSA)，学成归国就可以开展心血管介入诊疗工作，而有的从来没有接触过心血管介入的学习和培训，对心血管介入诊疗很陌生。因此，当留学生进科之后，先与他们交流，掌握他们的情况，包括他们文化程度、他们国家医疗的开展情况以及他们在科学习时间和要求。根据这些信息，确定需要学习CHD介入培训的留学生，为他们制定个性化的培训目标和计划，结合科室工作的实际情况，科学安排好CHD介入理论学习、手术演示和实践操作。

3 CHD介入理论学习

工欲善其事，必先利其器。实践活动只有在理论指导下才能更高效的完成，心导管介入操作要求术者具有扎实的理论基础和对心脏解剖的深刻理解，因此留学生进入导管室前完成相关介入知识和理论的学习。由于留学生人数少，只能用英文交流，所以可以采取小班单独授课形式进行理论学习，一方面复习和巩固心脏的解剖，各种CHD的生理和病理生理等知识；另一方面，应进行心导管相关知识和技术的培训，包括心导管手术的术前准备、手术操作、术后处理和并发症的预防和处理等内容进行培训。在多媒体课件制作过程中，尽量采用表格、图片、动画帮助学生理解。例如，在讲解房间隔缺损过程中，我们制作了房间隔缺损的病理生理和介入手术过程的动画，通过动画演示每个过程和步骤，留学生很容易就理解和记忆了。我们的教具种类很多，包括心脏的模型，心导管介入的材料和器械，这既增加了留学生的学习兴趣，又提高了上课效率，达到事半功倍的效果。在课程安排上，还带领留学生到解剖实验室看心脏活动标本，到心脏导管室参观手术，增加感性认识。同时，让留学生融入科室工作中，让他们参加科室交班、查房、病人的处置以及疑难病例讨论，通过国内外医学的相互学习和交流，达到共同提高的目的。经过这一阶段的理论学习，留学生储备了坚实的理论知识，为下一步心导管实践操作奠定基础[5]。

4 CHD介入操作的实践培训

心血管介入手术是一项技术性很强的学科，需要熟练的手术操作，尤其是CHD的介入操作如履薄冰，更要求精细和耐心。培训过程是一个理论学习-实践-再理论学习-再实践而逐步提升，螺旋向上的过程。留学生学习训练过程中，应遵循由简入繁、先易后难、从诊断到治疗的原则。指导教师在台上边操作边讲解，学员在台下观摩，重点讲解每个动作要领，以及初学者容易犯的错误，经过一段时间的观摩和学习，留学生掌握了常规的手术流程，可以尝试着上手术台担任指导教师的助手，真正开始心导管介入操作，通过反复实践，熟能生巧，再经过一定病例的累积，在指导教师的指导和监督下逐渐尝试着独立操作。在留学生操作的过程中，指导教师做到放手不放眼，及时纠正学生的错误手法和动作，消除隐患，防止潜在的风险，确保病人的安全。CHD介入先从简单、风险小的操作开始，如股静脉穿刺、右心导管检查，循序渐进，到股动脉穿刺，再到房间隔缺损、动脉导管未闭的封堵治疗，对于基础好、能力强、学习进步快的学生，还可以尝试着让他们学习室间隔缺损等复杂CHD的介入手术。

CHD介入手术包括术前准备、术中操作以及术后处理三大环节，要做好一名合格的医生，必须掌握好这三个环节。因此，留学生CHD介入培训还应学会术前适应证、禁忌症的判断，术后病情观察和并发症处理，掌握围手术期的处理，为其回国以后独立开展心导管手术打下基础。在手术过程中，由于病人个体的差异，可能存在某些生理或病理的变异，或者由于术者的操作过程中发生失误，或者无法解释的意外发生，当面临这突如其来的风险时，此时，医生的心理、经验和决策往往决定了手术的成败，甚至病人的生命。在留学生CHD介入操作培训时，要加强这一方面的训练，在术前细致准备、术中做好防范，训练留学生的预判能力和处理风险能力，面对困难和意外，学会波澜不惊，沉着冷静，利用身边所有的资源想办法克服，争取把危险降低到最低。这样，使留学生从心理上、技术上成长为一个独立的CHD介入术者。

5 书写手术记录和积累资料

指导留学生写好手术记录和学习心得体会是CHD介入教学中重要的环节[6]。CHD介入治疗的手术记录的书写对于刚参加手术的初学者临床实践尤其重要，留学生CHD介入治疗手术记录的书写应按照英文病历格式书写，通过对CHD介入治疗手术过程准确、客观、详细的记录可以帮助他们回顾手术的每个步骤环节，总结治疗过程中的经验和教训，以后手术过程中应注意和纠正的地方，写出自己的心得体会，在每个手术记录之后，附上对应的影像资料一起保存，为日后的回顾分析积累资料。指导教师不但从介入操作技术上指导留学生，从心理上锻炼他们，还须帮助他们完成手术记录的书写，逐步完善病历的质量，这都是CHD介入诊疗规范化教学不可或缺的内容。

6 冠脉介入学习评估考核

在教学过程中，如何准确而客观评估教学效果是外训教学中重要的一环，它反映了指导教师和留学生的教学效果，作为完善和改进教学内容和方式的依据[5]。留学生在CHD介入理论学习后安排笔试，根据笔试的结果决定下一步介入实践的学习。在CHD介入操作学习过程中，可以通过实践技能的考核，检验留学生对手术操作的掌握程度，能否安排下一阶段难度更大介入操作学习。另外，可以通过病例讨论和分析的形式，对于CHD介入围术期的处理以及注意事项进行细化考核。教学过程的每个阶段、不同形式的考核不仅考察了该阶段留学生的学习效果和对知识的掌握程度，还可以督促留学生利用好课余时间，积极、主动地学习，同时检验了指导教师的教学质量，促进教学水平的提高。

CHD介入诊疗学是理论性、实践性均很强的学科，理论指导实践，实践强化理论，循环上升。在留学生培训过程中要善于将两者有机的结合进行教与学，这样才能保证介入教学高质量的完成。新技术、新器械的涌现为CHD介入诊疗的发展迎来了新的春天，同时它也是一个传承发展和不断创新的过程。不论对于指导教师还是留学生，在教学过程中都需要不断积累经验与教训、完善和总结、思考和创新。只有这样，我们才能为外国、外军培养出高素质、高层次的专科人才，同时提升本科室心血管介入诊疗的临床带教能力，为学科发展走向国际创造条件。

参考文献：

[1]李松华,李海燕,郭志福，等.外训学员内科临床培养模式与质量保证体系探讨[J].西北医学教育,2012,20(1)：175-177.

[2]李松华，吕 慧，郭志福，等.心血管科外训学员临床教学实践探索[J].中国医学教育技术，2012,26(4)：462-464.

[3]李松华,李海燕,秦永文，等.心内科外训教学方式及效果的探讨[J].西北医学教育,2010,18(5):237-239.

[4]王红军.本科留学生外科学教学的思考[J].西北医学教育，2010，18(4)：759-762.

[5]李松华，吕 慧，游小华，等.对留学生进行冠心病介入诊疗教学的经验和体会[J].西北医学教育，2012，20(4)：725-727,741.

[6]强永乾，张 蕴，李妙龄.留学生医学影像教学实践与思考[J].西北医学教育，2005，13(2)：208-209.