支架置入术治疗结直肠癌并发肠梗阻临床分析

秦开烈

(恩施州中心医院医务科，湖北 恩施 445000)

结直肠癌是常见恶性肿瘤之一，其中40%的患者可能伴发肠梗阻，目前治疗结直肠癌公认最有效的方法还是手术治疗[1]，而伴肠梗阻的结直肠癌患者本身体质较差，绝大多数都存在水电解质紊乱现象[2]，术中一旦出现肠道准备不充分，术后非常容易出现并发症，甚至导致死亡[3]。以记忆合金制成的支架过去主要用于治疗血管狭窄，随着技术的进步，应用范围不断扩大，开始广泛用于治疗肠梗阻[4]。近年来，我院采用在内镜引导下先行金属支架置入术，待梗阻症状和全身情况改善后，再行肠管Ⅰ期切除吻合术治疗结直肠癌并发肠梗阻患者，取得了理想效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2008年1月至2010年12月恩施州中心医院收治的行支架置入术辅助治疗的结直肠癌并发肠梗阻患者20例，男14例、女6例，年龄57～87(64.5±5.9)岁,所有患者均有排便困难、腹胀、肛门下坠感及下腹部疼痛，经钡灌肠或结直肠镜取病理证实为直结肠癌，并伴有肠梗阻，病变长度2～6(3.78±1.67) cm,其中乙状结肠癌11例、直肠癌5例、降结肠癌3例、横结肠癌1例；术后组织学分类为腺癌17例、黏液腺癌3例。

1.2方法 术前给予少量镇静药安定患者情绪，先经肛门注入76%复方泛影葡胺造影(上海信谊制药厂生产,生产批号：860801)，以掌握结直肠狭窄部位和长度，在狭窄处远侧放入金属标志物，然后在肠镜引导下，将一根70～100 cm的萨氏扩张管(常州洛克曼医疗器械有限公司生产，型号:JHK-MB)插入并超过梗阻段，引入长260 cm、直径0.9 mm的弯头超硬吸水导丝，退出扩张管，留置导丝，在导丝引导下，将镍钛记忆合金支架(南京微创医学科技公司生产，型号： MTN-C/MTN-N型)送入，根据所放置的金属标准物，判断狭窄部位与支架的位置、状态，并逐步调整；最后缓慢释放支架，固定推送器，回撤外套[5]。

2 结 果

20例患者中除1例因狭窄严重，导丝及扩张管无法通过，置放失败外，其余19例一次性放置成功，支架长6～14 cm，放后即见粪便涌出，24 h后腹部平片示支架扩张情况良好，未出现支架脱落、移位等现象，肠梗阻解除后，19例患者腹胀逐渐消失，恢复正常进食，其中18例术后2～7 d行Ⅰ期手术根治术，术后未出现感染、吻合口漏等并发症，1例因重要器官功能障碍无法耐受外科手术，改支架永久性姑息治疗。随访90～180 d，3例曾出现腹胀、腹痛、排便困难等并发症，对症处理后情况好转；1例术后42 d出现内支架移位，置入了第2根支架；1例术后68 d出现肠黏膜渗血，以静脉给药止血控制。1例术后51 d肠梗阻复发，诊断为支架阻塞而手术，术后5 d死于心力衰竭；1例患者CT示腹腔广泛转移至其他部位，术后83 d死于全身功能衰竭，其余17例患者均健在，未再次梗阻。

3 讨 论

3.1支架置入术用于治疗结直肠癌并发肠梗阻患者的优越性 一般情况下，结直肠癌并发肠梗阻患者都不能做结肠切除术，绝大多数是行结肠造口术，术后使用肛袋[6]，这不仅给患者生活带来极大不便，也会导致术后并发症发生率增大。而记忆合金支架植入能维持正常生理排泄通道，有效缓解梗阻症状，见效快、无创、重复性强[7]。本观察结果证实，经支架置入治疗的结肠癌患者大多得到Ⅰ期切除吻合手术治疗，未行手术治疗的患者也得到姑息性解除结肠梗阻的治疗。

3.2支架置入的技术关键

3.2.1严格把握适应证 并非所有结直肠癌并发肠梗阻患者都适宜置入支架，完全狭窄或其他原因导致导丝不能通过的患者不能进行此项操作[8]，因此临床实践中先要了解结肠狭窄的部位、长度及程度。一般来说，适宜置入支架的结肠狭窄长度要限定在8cm内，最好<3 cm，部位最适合是左半结肠。

3.2.2选用规格适宜的支架 目前临床实践中用的支架并非针对结肠的生理及解剖特点设计，而借用其他类型的支架[9]，需要根据病变情况灵活掌握，食管上段由于疼痛敏感性强，支架管径相对细小，一般以<1.6 cm为宜，如病变范围广，梗阻段长，宁可选择用2枚支架也不宜用高规格的支架。

3.2.3支架放入位置要准确 支架放入位置可根据造影得到的狭窄段长宽度和僵硬度确定，并凭借内镜引导掌握准确[10]，但主要还是依靠术者的经验和技术，一般以下口超过贲门口即可，上口可稍微留长一点，如留置过短，就会使肿瘤组织蔓延到支架的上部边缘，造成食物嵌顿，肿瘤或肉芽组织生长，从而引起再狭窄[11]；对于食管下段病变患者，留置过短还可能会产生轻度滑移，造成肿瘤组织与支架边缘磨损性出血[12]。此外，两端要开成喇叭口状，以增加稳定性。

3.3支架植入后处理 支架植入往往会出现一些并发症，这是客观现实，关键在于如何对症处理。常见的植入并发症主要是恶心、呕吐、腹痛、出血、支架滑脱、肠梗阻未缓解或复发等[13]。根据临床经验认为，如患者因不适出现恶心、呕吐、少量出血和轻度腹痛，勿需特殊处理，大多会在较短时间内自愈[14]；对出现肠梗阻未缓解、支架滑脱、梗阻复发等并发症，要认真观察和分析，并采取相应措施，因记忆合金支架释放不完全、肿瘤组织缩小、肠蠕动都可能导致支架发生滑脱、移位，需要重新释放支架；如肉芽或肿瘤组织朝腔内生长，可放置带膜支架，并常服用缓泻剂，保持大便通畅[15]。对患者有较明显便血或出血量多时，要高度警惕，因支架术后的大量出血常危及患者的生命，如静脉给予止血剂疗效不明显时，可置入1枚部分带膜支架压迫止血，或采取其他措施从根本上及时解决问题。

需要指出的是，无创金属支架植入主要功效在缓解梗阻症状，放置支架只是姑息性治疗肠梗阻，并非从根本上治疗肿瘤，但以金属内支架为引导物，以此治疗肿瘤是结直肠癌治疗的发展方向之一，值得进一步探索。

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