高位复杂性肛瘘创面愈合时间影响因素的研究进展

2014-03-06吴青萍综述史仁杰审校

医学综述 2014年20期

吴青萍，耿佶(综述)，史仁杰(审校)

(1.南京中医药大学，南京210029； 2.江苏省中医院肛肠科，南京 210029)

在我国，肛瘘的发病率居肛肠疾病的第3位，占肛肠疾病总数的11.2%[1]。1975年全国首届肛肠学术会议制订的肛瘘统一分类标准中将高位复杂性肛瘘定义为有2个以上外口及管道，有分支窦道，其主管道通过外括约肌深层以上，有1个或2个以上内口者[2]。

手术是本病主要的治愈方式，但其在治疗的同时也可造成肛管组织损伤，导致患者术后恢复时间较长，其中影响创面愈合的因素主要有术者的处理能力及经验、手术方式、患者并发其他疾病及术后用药等。现将影响高位复杂性肛瘘创面愈合时间的因素综述如下。

1 手术治疗

目前治疗高位复杂性肛瘘的手术方式主要分为保留括约肌术和括约肌切断术，另外，近年来国外学者研究较为普遍的封堵填充术在国内也有部分报道。

1.1括约肌切断术

1.1.1低切高挂法为国内治疗高位复杂性肛瘘的常用基础手术方式，也是祖国医学挂线疗法的改良术式。具体是将肛门直肠环以下(齿线处)的瘘管切开，充分处理内口，扩创以利引流，肛门直肠环上方的瘘管予以挂线，术后紧线至脱落。邹秀静[3]报道采用低位切开高位挂线法治疗高位复杂性肛瘘34例，创面愈合时间为(24～35) d，平均(28.2±1.1) d。

1.1.2切开旷置术基本手术方式仍采取低切高挂法，对于外口以外的瘘管给予充分搔刮，冲洗后旷置。孙秀英等[4]报道切开旷置术与对照组(瘘管予以切开，刮除瘘管内肉芽组织)比较，切开旷置术组创面愈合时间为(17±4) d，对照组为(30±12) d，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。郑德等[5]采用对口切开旷置结合垫棉法治疗高位复杂性肛瘘，术后创面愈合时间少于常规低切高挂法。

1.1.3切挂部分缝合术甘泉等[6]在低切高挂法的基础上将所有支管道切开消毒，除主管低位部分切口旷置外全层缝合其余所有切口。此种方法缩短了治疗时间，有利于切口愈合，且明显降低了术后出血的发生率。但缝合创面易导致感染，故在选择可缝合切口方面需谨慎，仔细评估，否则会延长愈合时间。

1.1.4同期多侧挂线术同期多侧挂线避免了二次手术，一次性处理了主管、支管及死腔，减少患者痛苦及治疗时间。徐征[7]报道同期多切口切开挂线引流术治疗高位复杂性肛瘘的创面愈合时间为(35.4±6.8) d，而单侧分期挂线术为(49.2±5.4) d。

1.1.5切挂对口引流术采用主管常规挂线，支管或空腔顶端采取多窗口虚挂橡皮筋分段引流法，力求使各窗口间形成立体型布局，彻底杜绝局部残腔死角，使引流更充分，创面愈合更快，治疗时间更短[8]。于祥林[9]给予治疗组患者行管道多处切开，各切口间保留一定宽度的皮桥挂橡皮筋对口引流，对照组则行传统切开引流挂线术，其中治疗组愈合时间为(20.2±0.7) d，对照组为(28.2±0.6) d。

1.1.6低挂高切法在肛瘘原发内口相同位置肛缘处作一放射状切口，逐渐分离瘘管及括约肌至括约肌间，充分搔刮高位肛瘘盲端，必要时扩创以利引流；内口处及肛缘切口间放置橡皮筋引流(无需过紧)，剥离外口至肛缘切口间瘘管，保留外口及内口间皮桥1～2 cm。应用此法的平均治愈时间为(29.3±2.8) d，而传统低切高挂手术为(34.6±3.5) d，差异具有统计学意义[10]。蒙彦军[11]给予治疗组患者低位切开、高位扩创引流术治疗高位复杂性肛瘘，对照组予以低位切开、高位挂线引流术，结果显示，对照组一次治愈的时间为(42.8±5.9) d，而治疗组为(29.5±3.5) d。

1.2括约肌保留手术

1.2.1瘘管剔除术根据瘘管与括约肌间的解剖关系，自外口逐渐剥离瘘管，缝合内口，保留括约肌，开放创面。李振[12]比较了主管道挂线、支管引流术与瘘管切除缝合术两种手术方法发现，瘘管切除缝合术能明显降低患者的术后复发率，有利于创面愈合，并可有效减轻患者术后疼痛。瘘管剔除术剥离全部瘘管，避免了挂线法刺激括约肌引起的炎性反应及瘢痕化，减轻了患者痛苦，缩短治疗时间。瘘管剔除术较为繁琐，剥离过程中因操作不熟练或瘘管寻找不当易残留管壁或损伤直肠黏膜，导致术后复发率增高。

王业皇等[13]报道运用高清内镜(关节镜)及超声刀治疗29例高位复杂性肛瘘，具体方式为潜行剥离瘘管，隧道式剥离支管，内口处切除或截断，充分止血后反复冲洗，并置双套管或T型管或负压封闭引流技术进行引流。研究结果显示，患者近期全部治愈，平均住院时间为18.9 d，术后随访6个月，仅1例复发，经处理后未见严重感染。

1.2.2推移瓣修补术此术式符合肛腺感染学说，完整切除感染的肛腺、瘘道及内口，利用直肠黏膜或肛管皮瓣修复肠壁，断绝瘘管感染通道，为肛瘘愈合创造条件。运用内口缝合、瘘道切开、肛周皮瓣转移缝合治疗高位复杂性肛瘘较之内口缝合、瘘道切开旷置垫压术切口愈合时间缩短，且具有低感染、复发少等优点[14]。

1.2.3松弛挂线引流术唐迎春等[15]采用的手术方式为低位管道切开，高位管道挂线，脓腔或死腔开窗并对口引流，其所选挂线为浮线、不紧线。采用此种高位挂浮线加多孔引流的方式治疗70例高位复杂性肛瘘患者术后住院周期为15～35 d，平均25 d。董福堂[16]采用松弛挂线引流术治疗高位复杂性肛瘘，其中对照组采用单纯内口切除引流术治疗，观察组患者在对照组治疗的基础上联合切开挂线法和挂浮线不紧线法，研究发现，观察组患者创口愈合时间为(19.2±1.2)d，对照组为(25.7±1.1)d，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。但也有报道,低位切开高位挂浮线与挂橡皮筋并紧线治疗高位复杂性肛瘘愈合时间的差异无统计学意义[17]。

1.2.4括约肌间瘘管结扎术治疗组患者采用经括约肌间沟入路切开挂线加旷置术治疗35例高位复杂性肛瘘，对肛直环的处理采取如下方法：若内口及瘘管未超过肛门直肠环2/3时，要将肛管直肠环以下所有瘘管及死腔予以切开并剔除，若内口及瘘管超过肛门直肠环2/3时，采取挂线治疗；对照组采用传统切开挂线或切开旷置术。结果显示，治疗组愈合时间为(24.5±1.6) d，对照组为(30.1±1.5) d。本术式因充分暴露了内外括约肌间隙，可在直视下寻找内口，挂线组织清晰，避免了结扎大束组织，引流通畅，切口较小，愈合时间短[18]。徐华[19]运用与李莹等[18]相同的手术方法，将瘘管未超过2/3肛门直肠环者的外括约肌浅部和深部分别与周围肌肉及组织行“8”字缝扎固定，待2周后拆线。随访0.5～3年，未见并发症及复发。

1.3封堵填充术国外医师运用肛瘘栓瘘管堵塞术、含脂肪源性干细胞填充术治疗高位复杂性肛瘘，其具有操作简单、微创可重复、治愈率高、愈合时间短且能有效保护肛门括约肌的特点，但治疗费用高、复发率高，目前国内研究较少[20]。

2 术后用药

2.1常规用药中医认为，肛痈溃后，余毒未尽，蕴结不散，血行不畅，疮口不合，日久成漏[2]。《太平圣惠方》说“夫痔瘘者，由诸痔毒气，结聚肛边……穿穴之后，疮口不合。”故肛瘘术后常用清热利湿、活血化瘀散毒的中药煎剂外用坐浴熏洗，或以生肌玉红膏、养阴生肌散、黄芩油纱等外敷创面，促进愈合。赵炳会等[21]采用隧道法治疗高位复杂性肛瘘患者，手术后配合中药坐浴，术后愈合时间为(13.5±2.2) d。对照组手术后采用高锰酸钾溶液坐浴，愈合时间为(23.0±3.2) d。

2.2其他吴金萍等[22]治疗24例高位复杂性肛瘘或脓肿患者，其中治疗组患者术后5～7 d行创口灌注生物蛋白胶治疗，疗程为20～32 d。对照组仅予普通清洁换药，术后疗程为42～78 d，创口灌注生物蛋白胶治疗极大的缩短了疗程，减轻了患者痛苦。但样本量小，客观依据尚不足，远期疗效不确切。董佳容等[23]应用中药长皮膏治疗高位复杂性肛瘘术后患者，在两组患者均使用药液坐浴的前提下，治疗组(长皮膏外敷+坐浴)患者创面平均痊愈时间为(25.2±4.6) d，对照组(凡士林纱布外敷+坐浴)为(28.6±3.1) d，说明高位复杂性肛瘘术后创面用中药长皮膏治疗可以明显的缩短病程。将藻酸钙敷料应用于复杂性肛瘘术后换药[24]，创面愈合时间为(17±1.5) d，对照组采用红油膏纱条填塞换药，其创面愈合时间为(20±1.7) d。重组人表皮生长因子用于复杂性肛瘘术后创面，可明显加快创面愈合，大大减短创面愈合时间及住院时间[25]。

3 小结

高位复杂性肛瘘治疗必须采取手术治疗，而手术方式繁多，临床可根据患者情况制定具体的手术方案。挂线疗法应用时间久，术式成熟多变，国内应用范围广，治愈率确切，如结合对口引流、多孔开窗引流、局部缝合等均可加速创面愈合。手术治疗不仅需要注重临床疗效，而且要保护括约肌，重视肛门功能的维护。保留括约肌术式能够减轻患者疼痛，保证肛门功能，减低损伤，减少愈合时间。然而与封堵填充术一样，存在复发率高的问题。术后促愈合药物的使用是必要的，药物的选择因医院、科室或医生存在差异，中药制剂有很大的应用空间。

[1] 于海泉,康合堂,康彦旭.肛肠疾病流行病学研究报道[J].中国现代医生,2009,47(2):116.

[2] 李曰庆.中医外科学[M].北京:中国中医药出版,2007：246.

[3] 邹秀静.低位切开高位挂线引流治疗高位复杂性肛瘘34例[J].河北中医,2012,34(11):1749-1750.

[4] 孙秀英,于艳丽.改良低位切开高位挂线治疗高位复杂性肛瘘临床观察[J].河北中医,2013,35(5):793-794.

[5] 郑德,汪庆明,何铮,等.对口切开旷置结合垫棉法治疗高位复杂性肛瘘的疗效评价[J].上海中医药杂志,2012,46(5):65-67.

[6] 甘泉,陈超,熊靓,等.切挂选择缝合术治疗高位复杂性肛瘘临床对照研究[J].中外医疗,2013,32(11):67-68．

[7] 徐征.同期多切口切开挂线引流术治疗高位复杂性肛瘘 58 例临床观察[J].四川医学,2012,33(9):1606-1607.

[8] 潘友珍,甄金霞,郑振麟.多窗口截管分段引流法治疗高位复杂性肛瘘临床观察[J].上海中医药杂志,2012,46(9):51-53.

[9] 于祥林.治疗高位复杂性肛瘘的两种术式疗效比较[J].中国现代医药杂志,2010,12(4):86-87.

[10] 张少军,杨巍,应光耀,等.低位挂线高位扩创引流术治疗高位复杂性肛瘘随机对照临床研究[J].上海中医药大学学报,2012,26(2):49-52.

[11] 蒙彦军.高位复杂性括约肌间肛瘘低位切开高位扩创引流的疗效观察[J].临床合理用药杂志,2013,6(18):104-105.

[12] 李振.高位复杂性肛瘘的主管道挂线及支管引流术与瘘管切除缝合术的比较[J].河北医学,2013,19(10):1489-1492.