对等级医院评审的理解与认识

□达春和DA Chun-he 冯双成FENG Shuang-cheng

医院等级评审是国家对医院进行分级管理的重要制度，2011年新一轮等级医院评审工作在全国范围正式启动。卫生部医管司和中国医院协会联合编制了《三级综合医院评审标准（2011年版）》（以下简称《标准》），此《标准》是各地开展三级医院评审工作的主要依据，它将结构、过程、结果质量融入其中，现场评审，注重过程质量评审，改变了以往只注重结果质量的评审方法[1]。作为医院的管理者如何理解新《标准》，如何正确应对新一轮等级医院评审，都是一个全新的课题。笔者通过学习，提出“围绕一个核心，构建医院管理三大体系”的工作思路，现阐述如下。

“围绕一个核心，构建医院管理三大体系”内涵

1.“围绕一个核心，构建医院管理三大体系”内容及逻辑关系。一个核心就是质量与安全，三大体系就是医院管理组织功能体系、医院质量控制管理体系、医院信息化管理体系，即围绕医疗质量与安全构建健全的医院管理组织功能体系、构建完善的医院质量控制管理体系和构建完备的医院信息化管理体系。质量与安全是核心，医院管理组织功能体系是前提，医院质量控制管理体系是重点，医院信息化管理体系是保障。

2.一个核心的理解。医疗改革提出的总目标是为人民群众提供安全有效、方便价廉的医疗服务，其中心就是要体现“以病人为中心”。新的评审工作将强调由各专业技术评价向“以病人为中心”的医院系统性评价目标转换。如何体现“以病人为中心”，主线就是安全质量，新《标准》的7章内容中有4章均与质量有关，患者安全是医疗质量的核心[2]。质量与安全涉及医院管理的方方面面，质量与安全遍及工作环节的点点滴滴，每一个员工的质量和安全意识组成医院的安全意识，每一个员工的质量和安全持续改进组成医院的质量与安全持续改进。

3.三大体系的理解

3.1 医院管理组织功能体系。医院不论大小，都有自己的组织功能体系，它包括三方面：一是组织机构，包括各种职能部门和各种管理委员会；二是功能单位，包括各种服务体系和人员配置；三是规章制度，包括各项制度和人员职责等。组织功能体系体现医院框架硬件实力，组织功能体系的大小由医院规模、硬件实力、服务半径等决定的，它更能说明医院的实际等级，新《标准》在这方面对二级医院、三级医院、专科医院都有不同的要求，所以创建过程很多组织功能是虚的，或设置了但一直在闲置，说明医院真正的实力不足，与它期望的级别有差距。

3.2 医院质量控制管理体系。医院质量控制管理体系是医院管理的关键，更多体现在执行层面，它包括两个方面：一是覆盖纵向和横向的系统性质控体系；二是良好的执行和监督。它反映医院的管理水平，反映医院管理组织功能体系运行的方法和落实程度，是医院软实力的象征，是新的等级医院评审的核心理念，应该是各级医院在迎接等级医院评审中花精力重点去梳理、健全、维护的内容。

3.3 医院信息化管理体系。信息化建设是现代医院的重要标志，也是新的等级医院评审所要求的，它为医院管理提供强大而又便捷的统计、查询、追踪功能，也为各种工作规范提供了强有力的保障，它涉及的领域有：效能对比、绩效考核、追踪管理、质量管理全过程和文档管理等，体现在质量和安全的保障层面。

“围绕一个核心，构建医院管理三大体系”理念对医院管理工作的指导作用

1.改变以往医院迎接评审工作的态度。第一轮医院评审主要注重的是结果，所以在应对医院评审时，几乎所有医院都会集人力、财力进行一场攻坚战，收集资料、积攒病例，甚至弄虚作假、修改病历等突击行为。新一轮医院评审主要针对医疗机构的整体能力与绩效，而不是重点评价个人的能力与贡献。其标准包含质量的结构面、过程面和结果面，整个评审程序是一个动态的和循证的过程，评审方法是应用追踪检查法考核医院整体服务能力，考察医院各个部门的服务是否规范，各个环节是否紧密衔接，各部门的协调配合是否到位，服务流程是否顺畅高效[3]。所以，新一轮医院评审不是运动战，更不是攻坚战，而是一项系统工程，需要积沙成山的精神和行动。这就需要我们必须改变以往把主要精力放在迎接评审打一场攻坚战的老观念上，只有坚持“围绕一个核心，构建医院管理三大体系”的理念，把“做给别人看”变为“自己踏踏实实做”，实实在在“围绕一个核心，构建医院管理三大体系”并不断改进，我们迎接评审工作才能做到有的放矢。

2.对医院各项具体管理工作的指导意义。医院管理由很多具体管理组成，包括：医疗质量管理、护理管理、医疗技术管理、病历(案)管理、病人安全管理等诸多内容。每项工作都有自己的核心——质量与安全，医院各项具体管理工作都应围绕这一核心去开展。开展医院管理首先要了解有关的组织机构、功能单位、制度是否健全，如果不健全应不断完善，还要了解执行落实能否到位，是否有监督机制，监督机制是否落实，如果监督与管理工作大量依靠人工去做，可能效率较低，效果较差，这就必须依靠不断完善的信息系统作保障。例如病历(案)管理，核心就是病历质量，管理组织体系包括医务部门、病案管理委员会、病历书写制度、各级医生职责等。病历质量控制体系职能部门如何监督管理，如何保障病历质量，发现问题如何改进（体现持续改进）等都要通过完备的信息系统去实现，如电子病历、病历检查控制系统、病历存档系统等，这些模块的正常运行既保证了病历的格式统一，运行病历的及时性和真实性，也成为病历质量过程管理的重要保障。

3.对医院各科室人员的指导意义

3.1 职能科室。很多医院把新《标准》的诸多条款分解给各职能科室去完成，对于如此多的条款，又分“A、B、C”条，如何去做，开始可能理不出头绪，其实新《标准》的诸多条款就是涵盖了医院所有具体管理工作，每个职能部门只需把自己分管的每一项具体管理工作按照“围绕一个核心，构建医院管理三大体系”的思路去认真落实，就与新《标准》的指导思想相一致。对于牵涉多部门协作的工作需要院领导牵头按此思路协调、统筹安排去解决。

3.2 临床医技科室。这些部门是为病人服务的第一线单位，更多地体现在具体管理工作的执行层面，如何落实各项工作，如何体现“以病人为中心”去抓好科室质量工作，围绕安全与质量这个核心，构建科室管理三大体系也是实用的。根据国家、医院相关管理规定建设科室管理体系，如中心组、科室质控小组、学习制度、分组制度以及适合于本科管理的绩效考核制度等，建立可操作性强的落实机制，尤其核心制度的落实。例如如何落实手术安全核查，科室可建立自己的统一标准并严格执行，包括必须做哪些检查、必须收集哪些信息资料等，这样就不会因主管医生不同而核查标准不同。医院每位员工都应努力用好信息系统，将本科室有特色的东西通过计算机技术人员不断加入到信息系统，主动参与建设信息系统，而不是被动教条地使用信息系统。这样信息系统才能不断完善，才能更方便快捷、更高效地为我们服务。

对新的等级医院评审的思考

我国医院等级评审，老的和新的医院评审体系都强调“级别”由卫生行政部门审批，“等次”是评审得来的，但有本质不同。第一轮医院评审以医院规模的大小、硬件设施的好坏、技术水平的高低为主线，是一种拔尖式的评价体系，体现了医院的实力。医院规模越大，硬件设施越好，技术水平越高，评审等级越高。新一轮等级医院评审以病人为中心，以安全质量为主线，以“质量、安全、服务、管理、绩效”为主题，体现医院管理质量。医院管理体系越健全，落实和监督机制越完备，医院的等级就越高。

第一轮评审通过20余年的运作，使政府、医院在内的所有人认为，医院级别越高实力就越强。于是医院想方设法提高等级，老百姓挤破头到等级高的医院看病，也就催生了一些几千甚至近万张病床的“巨型”医院。新一轮评审已出台近两年，但人们的认知依然没有变化，用老的认知套着新的标准去应对医院评审，都在积极“创三甲”、“保三甲”，笔者认为只有拔尖式的工作才可以去“创”、去“保”，医院应该踏踏实实提高医疗质量和服务质量，更多体现自我完善。旧标准重结果，新标准重过程，如果认知不改变，监督又不健全，新一轮评审更容易流于形式。

我国三甲医院的床位从几百张到近万张，年就诊人次从几十万到上千万，医院越大管理越难，病人越多越容易出现质量问题，会不会出现几百到1千张床位的中型医院都顺利保住“三甲”，而实力强的超大医院会降为“三乙”呢，这些问题需要医院管理者去思考。

笔者认为第一轮评审虽然使一些医院盲目扩张，甚至弄虚作假，过分地追求等级而轻视了质量，但更多的是全国各级医疗机构的蓬勃发展，更多的新设备、新技术的开展和普及，惠及了更多老百姓。医疗资源不均衡、“巨型”医院的出现更多的是政府规划不足，监管缺失造成的。医院评价应分为等级评价和质量评价，等级评价应体现实力，实力越强，等级越高。旧的医院评审标准通过完善可作为等级评价标准。质量评价则体现管理，可分为合格或不合格，也可以与质量万里行、百姓放心医院挂钩，进行星级评价，使这些活动真真落到实处，质量评价越高，说明管理越好，百姓越放心。质量评价可以与收费挂钩，可以设黄线和红线，对于涉黄线或红线的医院不论等级如何，都给予警告或限期整改等处罚，新的医院评审标准就是一个非常完善的质量评价标准。

总之，新的医院评审标准是一个非常好的医院管理范本，医院的各级人员都应该认真学习，深刻领会其精髓，自觉地把新的医院评审标准理念和方法应用到实际工作中，努力提高医院管理水平，切实体现公立医院的公益性，把“以病人为中心”的理念真正落到实处。

1 中华人民共和国卫生部.三级综合医院评审标准（2011年版）[S].2011

2 王吉善.患者安全是医疗质量的核心[J].中国卫生质量管理，2008,15(1)：10-12

3 王吉善，张振伟.解读第二周期医院评审重点[J].中国卫生质量管理，2011,18(3)：1-2