24例剖宫产切口妊娠治疗临床观察

王亚玲 天津蓟县人民医院妇产科 301900

剖宫产切口妊娠是一种少见而危险的异位妊娠，是指受精卵、滋养细胞种植于前次剖宫产切口瘢痕处。近年来，该病发生率随着剖宫产率的升高而不断升高。现就我院近11年来24例剖宫产切口妊娠患者的临床资料进行回顾性分析总结。

1 临床资料

1.1 一般资料 我院自2003年1月－2014年1月近11年来共收治剖宫产切口妊娠患者24例，将其分为手术治疗组11例，保守治疗组13例，两组患者均为前次子宫下段横切口，并在年龄、孕次、剖宫产次数等方面无显著差异。

1.2 分组标准及疗法

1.2.1 保守治疗：孕9周内，阴道出血量不多于月经量，一般情况好，无贫血，包块直径＜5cm，胚胎顶臀长度＜10mm，无胎心搏动，血β－HCG＜10 000U／L。治疗采用甲氨蝶呤多剂给药方案：第1、3、5、7天各予甲氨蝶呤1mg／kg肌肉注射，第2、4、6、8天各予四氢叶酸0.1mg／kg，肌肉注射，8d为1个疗程，1周后重复第2个疗程。

1.2.2 全子宫切除术：高度怀疑子宫破裂，有难以控制的大出血，包块直径＞6cm，血流信号丰富，下段肌壁和包膜明显受损。

1.2.3 子宫修补术：一般情况好，包块直径＜4.5cm，血运丰富，子宫下段肌壁和包膜完整。子宫修补术为手术楔形切除瘢痕处病灶。

2 治疗转归

保守治疗组13例患者中，7例（53.85%）痊愈，6例（46.15%）保守治疗失败，其中5例行子宫修补术，1例行全子宫切除术。手术治疗组11例中，全子宫切除术7例，子宫修补术4例。两组患者均成功治愈，即24例子宫切口妊娠患者中：保守治疗成功为7例（29.17%），手术治疗为17例（70.83%），其中子宫修补术9例（37.5%），全子宫切除术8例（33.33%）。

3 讨论

剖宫产切口妊娠病因不明，目前多认为是胚胎着床于前次剖宫产造成的子宫内膜及肌层的瘢痕处所致，瘢痕部位发生底蜕膜缺损，植入穿透宫壁，随着妊娠进展造成子宫破裂及大出血。该病发病风险与剖宫产次数关系不明。患者血清β－HCG水平与正常妊娠相似，高β－HCG提示滋养细胞活力及妊娠部位血液供应丰富。超声诊断标准：（1）孕囊位于膀胱与子宫前壁之间。（2）宫腔内无胚胎组织。（3）矢状观察可见在孕囊与膀胱之间仅有菲薄的子宫肌层或无肌层。（4）多普勒检查提示切口妊娠血流灌注丰富。（5）用阴道超声探头轻压未见孕囊从宫颈内口水平离开［1］。

剖宫产切口妊娠的早期诊断是合理选择治疗方案的前提，一旦确诊应及早终止妊娠。治疗方案应个体化［2］，药物保守治疗和开腹手术治疗是两种常用治疗方案。药物保守治疗常用于孕9周内希望保留子宫者，胚胎顶臀长度＜10mm，无胎心搏动，血β－HCG＜10 000U／L。常用甲氨蝶呤全身或局部注射，甲氨喋呤是一种滋养细胞高度敏感药物，能抑制滋养细胞DNA的合成，使蜕膜和绒毛变性，胚胎死亡，血β－HCG下降，但下降缓慢，一般需4～16周恢复正常。有报道通过子宫动脉栓塞同时配合甲氨蝶呤治疗取得成功［3］。保守治疗过程中可能有大出血或子宫破裂的危险，也有未来再次发生切口妊娠的风险。所以药物保守治疗具有一定的局限性，相比更常用开腹手术，常用的有子宫修补术和全子宫切除术，其中子宫修补术适用于孕期短、包块小、子宫下段侵蚀轻，尤其适用于β－HCG＞15 000U／L的患者。此术式相对安全，可修复缺损保留生育功能。但对于孕期长、合并子宫破裂或大出血、子宫下段受侵严重等因素的患者可行全子宫切除术，该术式损伤大，无法保留生育功能。开腹手术可彻底清除病灶，术后血β－HCG可迅速转阴，通常需1～12周。

本文资料显示：24例子宫切口妊娠患者中，保守治疗成功为7例（29.17%），手术治疗为17例（70.83%），其中子宫修补术9例（37.5%），全子宫切除术8例（33.33%），13例保守治疗的患者中，治疗成功率为53.85%。此数据表明：目前子宫切口妊娠治疗中，仍以手术治疗为主导，保守治疗损伤小，可保留生育功能，但需严格掌握指征，密切观察，一旦失败及时手术治疗。

［1］Vial Y，Petignat P，Hohlfeld P.Pregnancy in a cesarean scar〔J〕.Ultrasound Obstet Gynecol，2000，16（6）：592－593.

［2］杨小芸，刘兴会.剖宫产切口瘢痕妊娠临床特点及治疗进展〔J〕.中国实用妇科与产科杂志，2010，8（26）：584－586.

［3］张志强，张震宇，刘崇东.剖宫产术后瘢痕部位妊娠保守治疗及结果〔J〕.现代妇产科进展，2010，19（9）：700－701.