经前纵裂入路显微手术切除鞍结节脑膜瘤的疗效观察及安全性评估(附19例报告)

张建国，零达尚，张晓峰

(南方医科大学附属小榄医院神经外科，广东 中山 528415)

鞍结节脑膜瘤(tuberculum sellae meningiomas，TSM)是指起源于鞍结节或鞍结节周围3 cm区域内(包括前窗突、鞍隔和蝶骨平台)的脑膜瘤，约占颅脑脑膜瘤的4%～10%[1]，由于该区域位置深在，解剖关系复杂，并且有重要的血管、神经等组织结构通过[2]，为神经外科医师切除起源于该区域的脑膜瘤增加很多困难，操作稍有不慎，可能造成严重的并发症，因此入路的选择对于手术切除TSM显得尤为重要。本研究回顾性分析TSM患者采用经前纵裂入路显微手术切除的资料，以探讨经前纵裂入路手术治疗TSM的临床疗效及安全性。

1 资料和方法

1.1一般资料 收集于2007年2月至2012年8月在南方医科大学附属小榄医院神经外科住院治疗的19例TSM患者临床资料，均经手术切除后病理证实为TSM。其中男5例、女14例，年龄32～64(46.1±6.2)岁，病史2～36(17.8±2.2)个月。19例患者存在不同程度的视力减退，其中12例为单眼视力减退、7例为双眼视力减退；17例患者有不同程度的视野缺损，5例患者伴有头痛、头晕，3例伴有月经紊乱，1例伴有嗅觉减退，所有患者均排除心、肝、肾等主要脏器的严重疾病和血液系统疾病，一般状况良好。19例患者术前影像学资料齐全，均行颅脑CT、MRI平扫和增强扫描，CT表现为鞍结节区域稍高密度影，边缘清楚，密度较均，2例可见沙砾状钙化，增强扫描呈均一强化，可伴有鞍区骨质吸收。MRI呈等T1、等T2或稍高信号，信号均匀，注射造影剂后扫描T1相信号均匀增高，肿瘤边缘清楚，肿瘤直径3.0～6.2 cm，平均4.5cm，其中3.0～5 cm 14例，5.0～6.2 cm 4例。

1.2手术方法 患者取仰卧位，取发际内冠状皮肤切口和单侧额瓣，患者背部抬高20°，尽量使头部接近水平位。打开颅腔时要充分暴露前颅底，游离额骨骨瓣时可能开放额窦，如果额窦开放，要清理内部黏膜，取少许自体软组织将其填塞，用生物蛋白胶将其封闭，沿矢状窦将硬脑膜弧形剪开，暴露上矢状窦，如果额叶回流至上矢状窦的静脉妨碍手术的进行，则将其切断，缓慢释放脑脊液后，在显微镜下分离前纵裂，注意显微镜放大倍数要足够，多采用锐性分离的方法，并注意保护肿瘤的完整以及双侧直回蛛网膜的完整，分离至蝶骨平台后，先处理肿瘤的基底部，采用双极电凝、电灼的方式阻断肿瘤的供血血管，切开肿瘤包膜，分块切除肿瘤，使瘤体内压力减低，尽量锐性分离肿瘤与周围组织，切忌强行牵拉，注意整个分离过程要在蛛网膜下进行，不要破坏蛛网膜界面的完整性。切除过程动作轻柔，尽量减少电凝操作，电凝功率尽量调低。最后注意肿瘤下方有无垂体柄，如有，要尽量保持其完整，将肿瘤分离、切除后关闭颅腔，结束手术。术后严密监测生命体征，并给予抗生素、营养神经药物、脱水药物的应用，并给予脏器功能支持处理。

1.3肿瘤切除Simpson手术分级标准 Ⅰ级为肿瘤全部切除，侵犯的脑膜和颅脑也一并切除；Ⅱ级为肿瘤全部切除，并电灼侵犯的脑膜；Ⅲ级为纤维镜下可见少许瘤组织残留；Ⅳ级为肿瘤部分切除；Ⅴ级为肿瘤未切除，单纯行减压或活检。

1.4观察指标 术前及术后3个月对19例患者进行视力测试，术后3个月视力增加0.2以上为明显好转，增加0.1为好转，视力不增加为无好转。

2 结 果

19例患者均成功完成手术，SimpsonⅠ级切除8例，Ⅱ级切除10例，Ⅰ级和Ⅱ级切除共18例(94.7%)，另1例为Ⅲ级切除，无死亡病例出现。术后3个月时14例患者视力有不同程度好转，其中4例患者术后1周即明显好转，5例视力无好转，无视力进一步减退的患者；另外，有17例伴视野缺损的患者中，11例治疗后视野缺损情况较前改善，6例无变化。

术后出现尿崩症2例，经垂体后叶素治疗及对症治疗2周内痊愈，1例患者出现额叶静脉性梗死，患侧肌力为Ⅳ级，经积极治疗、功能锻炼后好转，1例患者术后出现发热，应用抗生素1周后好转，无脑脊液漏和嗅觉减退或嗅觉丧失的患者。术后对所有患者随访3～20个月，均未出现复发。

3 讨 论

TSM是颅内的良性肿瘤，生长缓慢，由于其上方有视神经交叉等重要结构，肿瘤往往在早期对视神经形成压迫，造成患者视力减退，约80%的患者以视力减退为主要临床表现[3]，本组19例患者均有不同程度双眼或单眼的视力减退，提示眼科临床对于视力减退患者的诊治过程中，特别是伴有视野缺损的患者应充分考虑到本病的可能。由于该区域脑膜瘤邻近垂体，少数患者由于垂体受压迫而产生内分泌功能的改变，较为常见的是垂体功能低下和泌乳素分泌稍增高[4]。颅脑MRI平扫和增强扫描不仅可以清晰显示TSM的大小、形态和内部信号，还能够准确判断TSM与视神经、颈内动脉及其分支以及下丘脑等重要结构之间的关系，清晰的MRI图像能够使神经外科医师在手术操作中做到心中有数，从而有利于减少手术并发症。

显微手术切除TSM是目前公认的治疗方法，但神经外科学者对于手术入路的选择存在着不同的观点，不同的入路方式各有其优缺点，翼点入路需分离外侧裂后进入手术区域，对于鞍上病变暴露充分，但在肿瘤的分离过程中，需要牵拉同侧视神经和颈内动脉，不利于肿瘤的全部切除以及视力的恢复；额下入路皮肤切口小，额窦完整性好，视神经损害率低，术后视力改善明显[5-6]。但由于视神经内侧面、下方及视交叉下方为死角，手术过程需对视交叉形成牵拉；扩大前颅底入路对肿瘤的暴露充分，但是需对额叶过度牵拉后才能充分暴露TSM；冠状开颅经前纵裂入路切除TSM是传统经前颅底入路方式的改进[7]，尽管前纵裂入路分离前纵裂时间稍长，对于显微镜技术要求也比较高，但本术式对于手术野暴露充分，不需要牵拉额叶即可对鞍结节、视神经及视交叉形成良好的暴露，尤其对于第四间隙的良好暴露，使得在第一间隙和第四间隙同时操作，无需牵拉前交通动脉复合体及视交叉就可对突入三脑室底部的较大肿瘤切除，而这是其他入路方式所不能达到的[8]。

对于肿瘤的分离，先离断肿瘤基底部供血血管，然后在肿瘤与周围神经、血管之间的潜在蛛网膜间隙分离切除肿瘤，这样有利于提高肿瘤的完全切除率，减少术后的并发症[9]。Terasaka等[10]的研究中采用经前纵裂入路显微手术切除TSM，Simpson I级和Ⅱ级切除率达100%，认为该术式能够提高肿瘤全部切除率，并且能够明显改善视力方面的预后。本研究采用经前纵裂入路显微手术，Simpson I级和Ⅱ级切除3 cm以上的较大TSM 18例(94.7%)，14例患者术后视力不同程度好转，11例患者视野缺损情况较术前明显改善，这充分体现了前纵裂手术入路的优越性。

TSM能否全部切除，与患者的预后关系密切，但肿瘤与视神经、垂体柄、下丘脑及血管的关系决定着能否将其全部切除，前纵裂入路为TSM切除提供了广阔的手术空间，使得全部切除率得到提高，改善了患者的预后。术后随访，有2例患者出现尿崩症，考虑可能的原因为瘤体与垂体柄关系密切，在分离过程中对垂体柄产生刺激所致，但经积极治疗2周痊愈；1例出现额叶静脉性梗死与术中切除进入上矢状窦的引流静脉有关，经内科保守治疗后恢复良好；另1例发热患者可能与颅内发生感染有关。本组仅发生4例并发症，并且是可控的，提示经前纵裂入路显微手术切除TSM不仅疗效确切，而且是安全的。

综上所述，经前纵裂入路显微手术切除TSM全切率高，预后良好，安全有效，可作为TSM优选的手术方式。但本研究病例数较少，随访时间尚短，可在以后的研究中，积累更多病例，以进一步完善本手术，最大程度降低并发症。

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[10] Terasaka S，Asaoka K，Kobayashi H，etal.Anterior interhemispheric approach for tuberculum sellae meningioma[J].Neurosurgery，2011，68(1 Suppl Operative)：84-88.