便秘的病因及治则浅析

2014-03-06张荣枝综述钱海华审校

医学综述 2014年1期

张荣枝(综述)，钱海华(审校)

(1.南京中医药大学第一临床医学院，南京 210029； 2.江苏省中医院肛肠科，南京 210046)

中医认为便秘是由于粪便在肠内滞留过久，秘结不通，排便周期延长，或周期不长，但粪质干硬结，排出艰难，或粪质不硬，虽有便意，但便而不畅的病证[1]。祖国医学早在《内经》中就有关于便秘的记载，如《素问·玉机真脏论》中“脉盛、皮热、腹胀、前后不通、闷瞀，此为五实。”自《伤寒论》后开始将便秘作为单独的病证进行论述，而有“阳结”“阴结”“脾约”“津竭”等不同的称谓。金元时代又有“虚秘”“风秘”“气秘”“热秘”“寒秘”“湿秘”“热燥”“风燥”之分。《医学启源·六气方治》曰：“凡治脏腑之秘，不可一秘治疗。有虚秘，有实秘。”临证中由于便秘的症状多样，病情轻重不一，病因错综复杂，给辨证用药带来诸多的不便。历代医家对便秘认识各有千秋。

1 病因、病机

便秘是由多种因素引起的，临床分证也很复杂，然本病总由大肠传导失职而成，同时与五脏六腑功能失调有关。病性不外寒、热、虚、实，且四者之间常相互兼夹或转化。《圣济总录·卷第九十七·大便秘涩》中认为便秘与寒热虚实有关[2]。《景岳全书·秘结》云：“阳结证，必因邪火有余，以致津液干燥”。《证治准绳·杂病》曰：“热秘，面赤身热，肠胃胀闷，时欲得冷，或口舌生疮，此由大肠热结”，明确指出脏腑热结为便秘的机制之一。《景岳全书·秘结》[3]又云：“秘结证，凡属老人、虚人、阴脏之人及产后、病后、多汗后，或小水过多，或亡血失血大吐大泻之后，多有病为燥结者，盖此非气血之亏，即津液之耗。”可见津液不足、糟粕内结、水不能载舟是便秘发生的重要机制。陈潮祖认为，慢性便秘的病机分析，当以“气”“津”为重[4]。丁义江等[5]则认为，便秘的病因为肺气不足，上焦失宣；脾虚运化失常，糟粕内停；肝郁气滞或化火伤津；肾虚气弱、血亏津少；饮食不节，动少静多，致积湿生痰，腑气不通；久服峻下，伤津液枯。整个病理过程以气虚为本，气阴(津)两伤贯穿始终，可挟湿、热、瘀等邪实。而刘绍能[6]认为，本病以气虚为本，病程中可与气滞、郁热、津亏、血虚等同时存在，各因素之间互相影响，恶性循环，导致便秘反复难愈。然而，臧英[7]认为，当今医者喜用寒凉泻下之剂，伤罚无辜，故寒秘之证亦不少。何俊堂等[8]亦认为，泻剂在严重性便秘的发病机制中可能扮演了一个重要角色。早在清代，沈金鳌[9]就提出了便秘与饮食及劳役有关等。

2 便秘的治则

中医主张治病求本，本于病机，根据不同的病机辨证施治。现就各医家对便秘的治疗总结如下。

2.1通腑泻热 “峻下热结”法为汉·张仲景所创。《伤寒论》曰：“阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也。大承气汤主之”。本法多为救急而治，非为守常而设，且仲景一再告诫，攻下之治，“中病即止”，对此应予以重视。通腑泻热多用于热结便秘或热结旁留者，张琦等[10]用当归龙荟丸治疗老年性热结便秘60例，观察当归芦荟丸(当归、龙胆草、黄芩、黄连、大黄、黄柏、芦荟、青黛、栀子、木香、麝香)治疗老年性热结便秘的疗效，结果痊愈32例，有效25例，无效3例。

2.2增水行舟法 “增水行舟”法为清著名温病学家吴鞠通创立，常用于因“津液不足，无水舟停”及“热结液干”所致的“温病之不大便”，是治疗肠燥津亏型便秘的基础方法，临床常用增液汤加减，是现今治疗便秘的常用之法。杨永生[11]治疗老年性便秘多运用此法，认为人到老年，精血渐衰，脏腑功能减弱，津液亏乏，大肠失濡，传化无力导致便秘，治疗宜养阴增液，润肠通便，自拟养阴增液汤。徐天舒等[12]以增液汤为基础方，自拟通便汤(南沙参、麦冬、玄参、熟地黄、杏仁、白术、枳壳、厚朴、瓜蒌仁、火麻仁、郁李仁、莱菔子)治疗慢性传输型便秘30例，取得显著疗效。

2.3益气通便《医学入门·大便燥结》云：“气秘者，补中益气汤”。姚惠琼[13]认为，大肠的运动依赖肺气宣发肃降，脾气升发，胃气疏泄，气虚则大肠传送无力，治以补益中气、健运脾胃，拟补中益气汤加味。李金海[14]也用补气药方(党参、黄芪、当归、白术、熟地黄、白芍、茯苓、陈皮、炙甘草、川芎、大枣)治疗气血亏虚型功能性便秘76例，取得97.37%的总有效率。

2.4温阳通便此法适用于阴寒凝滞而致的冷秘，亦为仲景所创。《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治》篇中记载“胁下偏痛，其脉紧弦，此寒也；以温药下之，宜大黄附子汤”。然而，王孝东[15]用济川煎加减治疗功能性便秘(炒莱菔子、肉苁蓉、生白术、当归、怀牛膝、泽泻、升麻、杏仁、槟榔片、枳壳)也取得了良好的疗效。高凌卉等[16]应用温脾润肠汤(甜苁蓉、何首乌、党参、枳实、枳壳、桃仁、杏仁、火麻仁、柏子仁、白术、白芍、炙甘草)治疗慢传输型便秘患者100例，取得88%的有效率。宋代亦提出用半硫丸治疗，张惠珍等[17]以理中汤合半硫丸加减(党参、干姜、白术、法半夏、硫磺、肉苁蓉、当归、牛膝、升麻、杏仁、枳壳等)治疗本病50例，总有效率为92%。

2.5养血润肠养血润肠法多用于产后及老年性便秘。骆红等[18]亦认为，精血津液亏虚，肠道失润是导致便秘的常见病因，治疗上以调补肝血、补益肾气为主。张立群等[19]以通结散(黄芪、当归、白术、茯苓、首乌、党参、生地、熟地、白芍、陈皮、枳壳、火麻仁)治疗老年气血两虚型慢性便秘的患者取的较好疗效，并且证实其治疗作用优于单用酚酞治疗。

2.6行气导滞行气导滞法主要适用于肝气郁滞，气机不畅的便秘。在《世医得效方·卷第六》中记载有“四磨汤，治气滞腹急，大便秘涩(方见诸气病)。有热者，加大黄、枳壳，名六磨汤”。汤善国[20]应用行气导滞润肠法治疗慢传输型便秘，多取得满意的疗效。黄晓静[21]以六磨汤合四逆散加减治疗肝脾不调型便秘，临床疗效显著。王瑛瑛[22]总结其师路广晁的经验，认为腑气不通、肠津亏损为便秘的根本病机，肠道津伤为其潜在病机，以五磨饮子合《尊生》润肠丸加减合为气畅润肠汤。

2.7活血通便便秘多为慢性经过，中医则认为“久病必有瘀”，对于顽固性便秘加用活血化瘀的中药常常能收到较好的疗效。金玲肖等[23]总结其师龙惠珍治疗便秘的经验，认为老年性便秘多虚实夹杂，肾虚为本，多由虚致瘀；血瘀可加重肾虚，肠道失于濡润，大便难出，故其病机多为肾虚血瘀。

3 结语

便秘是由多种原因引起的，其治则治法亦各有特色。然而导致便秘的病因虽多，其关键在于津液，临床对于便秘患者的治疗，在辨证的基础上，补其津液的，多能取得良好的疗效。大肠主津，以通为用，《诸病源候论》中记载：“大便不通者，由三焦五脏不和，冷热之气不调，热气偏入肠胃，津液竭燥，故令糟粕痞结，壅塞不通也。”其明确指出津液不足、糟粕内结、水不能行舟是便秘发生的机制。引起这种情况的原因是津液不布和津液不足。津液不布者，脾失健运，津液不足者，生津之脏失常或因燔炽而耗损。因而，若能审明是津液不布，还是津液不足，即可立法无误也。

[1] 周仲瑛.中医内科学[M].2版.北京.中国中医药出版社,2007:249.

[2] 宋·赵佶.圣济总录[M].北京:人民卫生出版社,1962:1693.

[3] 明·张介宾.景岳全书[M].北京：中国中医药出版社，1994：401.

[4] 叶俏波,陈西平.陈潮祖从气津论治慢性便秘经验[J].四川中医，2009,27(11):9-10.

[5] 丁义江,丁曙晴.慢性功能性便秘的中医诊治策略[J].中国临床医生,2007,35(3):18-19.

[6] 刘绍能.功能性便秘证治探讨[J].中国中医药信息杂志,2007,14(3):83-84.

[7] 臧英.附子理中丸加减治疗便秘验案2则[J].包头医学院学报,2011,27(6):99.

[8] 何俊堂,刘海峰.慢传输型便秘的发病机制研究进展[J].西南军医,2005,7(5):42-45.

[9] 清·沈金鳌.杂病源流犀烛[M].北京:中国中医药出版社,1994:144-145.

[10] 张琦,李国秀.当归龙荟丸治疗老年性热结便秘60例[J].陕西中医,2007,28(29):1162-1163.

[11] 杨永生.养阴增液汤治疗老年习惯性便秘40例[J].内蒙古中医,2009,2:7.

[12] 徐天舒,钱海华.“通便汤”治疗慢传输型便秘30例临床观察[J].江苏中医药,2012,44(5)：36-37.