产后出血的治疗现状

秦秀妹(综述)，彭凌湘(审校)

(1.桂林医学院附属医院临桂分院 临桂县人民医院妇产科，广西 临桂 541199； 2.桂林医学院附属医院妇产科，广西 桂林 541001)

产后出血是指胎儿娩出后24 h内失血量>500 mL[1]，是分娩期的严重并发症，居我国产妇死亡原因的首位，其发病率占分娩总数的2%～3%[2]。绝大多数产后出血所致的孕产妇死亡是可避免的，积极治疗是降低孕产妇死亡的重要措施，近年来，由于对产后出血的病因研究日趋深入，对产后出血的治疗取得了较大的进展，特别是在血管介入治疗等手术治疗方面。

1 基础治疗

1.1建立急救组 根据产后出血抢救的应急预案，立即通知有关人员到场，由学科带头人负总责对产妇实施各项抢救措施，通知检验科备血(包括红细胞、血浆和血小板)，及时完善有关实验室检查，做好手术治疗的准备工作。

1.2动态观察凝血功能指标的变化 做好凝血功能项目的检查，如纤维蛋白原、凝血酶时间。凝血功能异常和多处渗血即注射鱼精蛋白。血小板计数<50×109/L，继发出血患者，手术治疗前输注浓缩血小板[3]。

1.3疗效评估 密切监测脉搏、血压、中心静脉压、血气和酸碱状态，记录24 h尿量，密切注意全血细胞计数和凝血功能的变化，依据病情变化，调整治疗方案。

1.4查找出血部位 注意胎儿及胎盘娩出前后是否有胎盘早剥、胎盘低置，产后是否使用缩宫素、前列腺素等药物。检查有无胎盘残留，检查子宫腔及其外形、宫颈和阴道等有无软产道损伤，有出血者应及时结扎血管[4]。

1.5按摩 子宫按摩可以压迫子宫肌层的血管并刺激宫缩。胎盘娩出后，术者一手的拇指在前，其余四指在后，在下腹部按摩并压迫宫底，挤出宫腔内的积血。按摩子宫要均匀而有节律，直至宫缩恢复正常为止。

1.6宫腔填塞纱条 填塞纱条应尽早进行，病情危重时效果已不佳。苏志红等[5]报道，用长100 cm、宽4 cm、厚4层的无菌纱条，以生理盐水浸润、挤干，用卵园钳夹住纱条一端，从阴道置入子宫腔，从子宫底开始来回折叠，将整个子宫腔填满，不留空隙，治疗53例，51例有效，有效率为96.23%，可见子宫纱条填塞治疗产后出血疗效显著。

1.7子宫填塞球囊 其为非手术治疗产后出血的硅胶球气囊装置，在其他非手术治疗措施失败的情况下，发挥压迫宫壁止血作用。曾月娥等[6]用自制冰水球囊宫腔压迫止血治疗产后出血31例，26例有效，有效率为83.87%，认为该方法治疗产后出血有一定的疗效。

2 药物治疗

2.1缩宫素类 常用的有3种。①缩宫素：多在胎儿娩出后使用，对子宫收缩乏力产后出血有效，文献报道，肌内注射剂量为每次20 U，再用10～20 U加入500 mL 0.9%氯化钠注射液中静脉滴注[7]，此方法比小剂量静脉注射更安全有效。②卡贝缩宫素：是一种长效缩宫素，可静脉注射和肌内注射，用后子宫迅速收缩，可在2 min内达到高峰，作用时间长久[8]，程蔚芳等[9]将180例产后出血患者随机分为对照组和治疗组,各90例，治疗组用卡贝缩宫素治疗，对照组用普通缩宫素治疗，结果治疗组的疗效显著优于对照组，差异有统计学意义，认为卡贝缩宫素治疗产后出血疗效好。③脑垂体后叶素:小剂量可增强妊娠末期子宫的节律收缩，控制产后出血，肌肉注射每次5～10 U，极量为每次20 U，在胎儿前肩娩出后立即稀释静脉注射10 U，有高血压、冠心病、心力衰竭、肺源性心脏病者禁用。曾丽萍等[10]将43例剖宫产术中胎盘源性产后出血患者随机分为对照组(23例)和治疗组(20例)，治疗组加用脑垂体后叶素，对照组常规治疗，未用脑垂体后叶素，结果显示治疗组的疗效更好，差异有统计学意义。冯仁秀[11]用脑垂体后叶素治疗宫缩乏力产后出血87例，疗效显著，治愈率为93.10%(81/87)。

2.2前列腺素类 常用的有3种，①卡前列素氨丁三醇：有文献报道，该药物能控制86%的其他方法无效的产后出血，起始剂量为0.25 mg，深部肌内注射或宫体注射，73%的患者单次注射即有反应，少数病例间隔15～90 min多次重复注射，总量不超过2 mg[12]。②卡前列甲酯(卡孕栓):在胎儿娩出后立即放1枚(1 mg)入阴道，贴附于阴道前壁下1/3处，约2 min起效，对子宫平滑肌具有较强的收缩作用[13]。③米索前列醇片：对子宫平滑肌具有收缩作用，在胎儿娩出时0.2 mg舌下含服，2.5 min起效。在使用缩宫素疗效欠佳时，米素前列醇可作为首选[14]。邓蔼辉等[15]用米索前列醇治疗产后出血患者123例，有效率为90.24%(111/123)，认为该药物口服方便、起效快、疗效好。

2.3葡萄糖酸钙注射液 钙离子是平滑肌收缩的必需离子，能增强子宫平滑肌的敏感性。孙绮等[16]将96例产后出血患者随机分为对照组46例、治疗组50例，结果：治疗组有效率为84%(42/50)，对照组有效率为69.57%(32/46)，差异有统计学意义。

3 手术治疗

3.1子宫动脉结扎术 陈年芳等[17]结扎子宫动脉上行支治疗产后出血25例，有效率为92%(23/25)，疗效明显，认为该方法具有手术操作简便、止血效果确切和并发症少的优点，对剖宫产术中大出血是安全有效的止血措施。

3.2改良B-Lynch缝合法 对剖宫产术中子宫体部收缩乏力所致的产后出血而药物治疗无效者，有多种改良B-Lynch缝合法，较简单的一种是在子宫切口下方，从子宫后壁进针，子宫前壁出针，在子宫底部打结，左右各缝一针[18]。罗小卿等[19]用改良B-Lynch缝扎术治疗剖宫产术中大出血17例，有效率为90%，可见该方法治疗产后出血疗效显著。

3.3排式缝合术 经子宫浆膜层进针，缝合子宫浆膜层和肌层，可阻断肌层的血管达到止血的目的。王微[20]采用该方法治疗产后出血12例，11例有效，有效率为91.67%，认为止血效果明显。

3.4子宫环行捆扎术 在输卵管下方用可吸收线穿过阔韧带无血管区，经过子宫后面，再穿过对侧阔韧带在子宫体部前面行捆扎术，在第一道结扎线下方2 cm处以同样方法行第二道捆扎，注意不要扎住卵巢。该手术将子宫动脉上行支和子宫肌层内的血管完全结扎，止血彻底，对剖宫产术中子宫体部收缩乏力所致的产后出血而药物治疗无效者，可考虑实施该术式。周金凤[21]采用该方法治疗产后出血5例，有效率为100%，认为子宫环行捆扎术治疗产后出血疗效好。

3.5经阴道宫颈缝合法 对前置胎盘所致的产后出血，采用经阴道宫颈缝合法，止血效果好，因系经阴道缝合，所以不必担心损伤膀胱或输尿管。王琳等[22]采用经阴道宫颈缝合法治疗前置胎盘术中产后出血26例，有效率为100%，全部止血成功。对宫缩乏力所致的产后出血，用该方法治疗同样有效，该方法操作简单，不需专门技术或特殊设备，妇产科医师均能迅速掌握，值得推广[23]。

3.6子宫动脉栓塞术 该方法为抢救患者的生命、保留生育能力开辟了一条新的途径，目前已被广泛应用于重症产后出血的治疗。实施子宫动脉栓塞术时，当子宫创面出血量达0.5 mL/min即可准确看到出血的部位和范围，可针对性地栓塞动脉末梢至主干，闭锁整个动脉管腔，出血可立即停止。避免栓塞后子宫血管交通支被完全栓塞。在栓塞前灌注2/3量的广谱抗生素，余下1/3量加入栓塞剂中，这样可取得较好的疗效。周蕾等[24]采用子宫动脉栓塞治疗难治疗产后出血23例，有效率为100%，认为子宫动脉栓塞术治疗难治产后出血具有止血快、疗效确切、手术时间短、并发症少的优点。

3.7子宫切除术 切除子宫是产后出血患者最后选择的治疗方法，该措施仅适用于经过多种方法治疗病情仍未见好转，出血汹涌，可能会出现生命危险的产妇，为确保生命安全，需当机立断行子宫次全切除术或全切除术。切除子宫虽是治疗严重产后出血产妇疗效最好的措施，但必需严格掌握适应证。在急救力量雄厚的大医院，血源充足，产妇年轻，需保留生育功能，可在出血达3000 mL以上，止血无效时，再切除子宫；如医院规模小，急救力量较差，血源短缺，或者产妇血型稀有，需尽早行切除子宫。龚琼华等[25]采用子宫全切术治疗重症产后出血患者35例，治愈率为100%。凌瑶[26]采用子宫次全切除术和子宫全切除术治疗产后出血急症患者32例，32例均治愈，治愈率为100%。由此可见，子宫切除术治疗产后出血行之有效。

4 结 语

产后出血是一种常见的产科急重症，病情发展快，常出现多器官衰竭，是产妇死亡的主要原因[27]。应积极预防。根据不同的出血原因及时选择合理的治疗方案，在基础治疗前提上选用1～3种药物联合治疗，快速止血，纠正休克，尽可能保留患者的生育功能，但有时为了挽救患者的生命，必须采用子宫动脉栓塞治疗、子宫动脉结扎、改良B-Lynch缝合、子宫切除等手术治疗。当单一方法治疗产后出血疗效欠佳时，应果断采取多种方法综合治疗，最大限度地降低产后出血患者的病死率。

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