甲状腺结节的治疗进展

王 静(综述)，魏 枫(审校)

(内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院内分泌科，内蒙古 包头 014000)

甲状腺结节是甲状腺疾病的首要乃至唯一的临床表现，其患病率为4%～7%[1]。甲状腺结节的发病率日益增高，通过超声检查发现50%～70%的成人存在甲状腺结节[2]。临床中所发现的甲状腺结节绝大多数为良性，其可引起气管、食管压迫症状、继发或合并甲状腺功能亢进、胸骨后甲状腺肿、影响美观并造成心理负担等后果[3]。恶性结节虽不到5%，但占全身所有恶性肿瘤的1%～2%，占因癌症死亡病例的0.5%。所以无论良性还是恶性的甲状腺结节均应积极治疗。该文总结了近年来国内外关于甲状腺结节的各种治疗方法，能够为临床提供更好的治疗方案。

1 随访观察

定期随访是甲状腺结节非手术治疗最重要的部分。对于直径5～10 mm的甲状腺结节，判断其良、恶性比较困难，但不能盲目地全部进行手术治疗。临床对甲状腺功能正常、体积较小、无临床症状的甲状腺结节，超声检查提示良性特征或细针穿刺细胞学检查呈良性表现者均可采取定期随访观察。在此期间内若结节明显生长或出现其他临床特征提示有恶性倾向时，应早期进行手术治疗。美国甲状腺学会指南提出良性甲状腺结节长期随访的方案，应每6～18个月对甲状腺结节进行临床、血清促甲状腺素和超声检查的评估，至少持续3～5年[4]。

2 左甲状腺素抑制疗法

1960年首次报道左甲状腺素(L-T4)应用于治疗甲状腺结节，至今L-T4抑制性治疗已应用于临床多年，由于外源性L-T4可以抑制内源性促甲状腺素分泌，从而抑制其对甲状腺组织生长的刺激，可以预防或抑制结节继续发展，所以部分学者主张可以进行L-T4抑制性治疗，但是该方法的疗效仍有争议[5]。

近年来，许多临床研究证实L-T4抑制性治疗效果欠佳。Bürgi[6]认为，直径为2～3 cm以上的结节对抑制治疗的反应更小，抑制治疗的远期疗效不理想，通常停药后结节又增大，但是甲状腺素应用可预防结节增大和新的结节出现。Sdano等[7]对609例良性甲状腺结节患者进行了长达5年的治疗随访，发现治疗组较对照组甲状腺结节体积显著缩小，但是长期治疗的疗效降低，停用甲状腺素后甲状腺结节复发。长期应用L-T4对心血管、骨骼、肌肉、甲状腺自身免疫调节功能、凝血功能等均有影响。所以，美国甲状腺协会指南不建议对良性甲状腺结节常规使用L-T4抑制性治疗，建议长期随访，此期间肿块增大迅速则考虑手术治疗[4]。

3 放射性碘治疗

放射性碘治疗自主性高功能甲状腺结节的效果很好，而且还具有价廉、方便和危险性小等优点。对于严重骨髓抑制，不能耐受抗甲状腺药物的毒性结节性甲状腺肿，如无131I治疗的禁忌证，可以先用131I控制甲状腺功能亢进后再手术；若能排除合并恶性结节，也可以随访观察，无需手术治疗[3]。Ferrari等[8]综合分析了18篇报告131I治疗自主性高功能甲状腺结节共1293例的随访结果，随访时间0.5～20年，治愈率为89.8%，复发或需再次131I治疗者平均占10.2%，甲状腺功能减退者平均占11.7%。Nygaard等[9]对62例单个毒性自主性高功能甲状腺结节用131I治疗后平均随访60个月，131I治疗后3个月内治愈率为75%，甲状腺体积缩小35%，2年后缩小45%，平均5年随访期内发生甲状腺功能减退者占8%。对于有手术禁忌或不愿手术的患者可以使用131I治疗。131I治疗的优势是可以明显缩小甲状腺结节、减轻压迫，但不能彻底消除结节，也可能导致甲状腺功能减退，需要长期服用甲状腺激素治疗。

4 超声引导下酒精介入疗法

超声引导下酒精介入疗法是20世纪90年代开始应用于临床的一项新措施，国外逐步采用此方式治疗甲状腺囊肿、甲状腺实质性良性冷结节等，使接受甲状腺手术的患者减少50%。朱正等[10]对50例患者的甲状腺良性结节在超声引导下行无水乙醇注射治疗，其治愈率为32.7%，有反应率为94.5%。囊实性或囊性结节、少血供或无血供结节以及最大直径<3 cm实性结节的疗效更好。目前，无水乙醇介入治疗甲状腺腺瘤有效率可达80%～90%。对于需要治疗的良性甲状腺囊腺瘤，B超导向经皮无水乙醇注射治疗是一种安全、有效、价廉的非手术疗法，且不良反应少、不影响美观。但该方法也有一定的缺陷，乙醇渗透到结节周围组织会引起剧烈疼痛，对于部分实质性大结节疗效欠佳。因此,在采用无水乙醇经皮注射治疗甲状腺良性结节时，应综合临床和超声检查情况及病理检查资料来选择病例，这样才能使治疗更为合理有效。

5 热消融治疗

热消融治疗主要包括射频消融、微波消融、激光消融等，是一种新兴的肿瘤治疗方法。其不仅定位准确，而且组织凝固坏死范围的判断相对精确，术后疗效确切，具有操作简便、安全、有效、并发症少和可重复治疗的优点。

5.1射频消融技术 射频消融技术是一种值得进一步研究和应用的新疗法。研究显示，超声引导下的射频消融术对良性甲状腺占位性病变治疗十分有效[11-12]。近年来，射频消融术已经应用于良性甲状腺结节引起的临床症状和(或)美观问题[12-13]。Spiezia等[14]对94例良性甲状腺占位性病变采取射频消融治疗，并进行了2年的随访观察，发现在第1年和第2年的观察过程中甲状腺结节的平均体积从24.5 mL减小到7.5 mL，平均体积减小率分别是78.6%和79.4%，表明射频消融术引起的体积减少和改善结节相关的症状可以维持至少2年。其他对射频消融术的研究显示,其疗效可维持大约21.2个月或18.8个月[12,15]。Baek等[13]研究显示，射频消融术可以有效地减小结节的体积和解决结节相关的临床问题。Lee等[12]对行无水乙醇治疗后效果不理想的137例患者进行了超声引导下射频消融治疗，在对其进行的平均6～38个月的随访中表明，与前次治疗相比，射频消融术治疗可以进一步改善临床症状和使占位性病变体积进一步缩小。Lim等[16]对126例良性非功能性甲状腺结节中应用射频消融治疗的111例患者进行了3年以上的随访观察，在治疗前和随访期间对结节的体积及症状评分进行评估，并且对并发症和疗效的相关因素进行了评价，平均随访时间为(49.4±13.6)个月，甲状腺结节体积下降明显，体积平均减少(93.4±11.7)%，总复发率为5.6%，总的并发症发生率为3.6%。射频消融术可以有效地使良性甲状腺结节缩小。因此，射频消融术可以作为一种非手术治疗方法对患者良性非功能性甲状腺结节进行治疗。

5.2微波消融术 微波消融术在甲状腺结节的治疗中仅有少数报道。Tsutsui等[17]经内镜利用微波消融术对于分化好的甲状腺癌治疗后随访125个月，中位生存期可以达到50个月。Yue等[18]对超声引导下经皮微波消融治疗良性甲状腺结节的有效性和安全性进行研究，从2009年7月至2012年3月，对222例良性甲状腺结节患者进行了微波消融治疗，微波消融后所有甲状腺结节的体积显著降低，甲状腺结节的体积平均从(2.13±4.42) mL降低为(0.45±0.90) mL，平均下降了65%，治疗耐受性良好，观察过程中没有严重的并发症，只有疼痛和短暂的声音嘶哑。微波消融可能成为一种安全、有效的用于治疗良性甲状腺结节的技术。此方法将有更广阔的应用前景。

5.3组织间激光消融法 组织间激光消融法可以治疗多种类型的甲状腺结节，对于实质性甲状腺结节效果更好。可以有效缩小甲状腺结节体积，改善患者局部压迫症状。Pacella等[19]最早将其应用到甲状腺疾病的治疗。Papini等[20]研究显示，激光消融治疗适用于手术风险高或有局部压迫症状的良性冷结节患者。Amabile等[21]使用较低能量的激光纤维对23例良性甲状腺结节患者进行治疗，其中16例多个结节患者治疗后3个月结节体积仅为原来体积的30.9%。超声引导下经皮的良性甲状腺结节的激光消融治疗，适用于有压迫症状、手术高风险或者拒绝外科手术的患者，很有可能成为替代外科手术的一种新方法[22]。Døssing等[23]对78例良性孤立的甲状腺结节患者采用激光消融治疗，6例在治疗后的6个月进行了手术治疗，3例失随访，其余69例的随访中位数为67个月，结节体积的中位数由8.2 mL下降为4.1 mL，研究显示，超声引导下组织间激光消融法对多数良性甲状腺冷结节患者能够取得令人满意的临床效果，而对于部分囊性、胶样或血流丰富的结节，可能受其热传导性能欠佳的影响，效果不及实质性结节。

6 手术治疗

在决定手术治疗甲状腺结节前应仔细探查甲状腺，切除包括峡部在内的部分甲状腺组织或孤立的结节，进行冷冻切片病理检查。合理的切除范围是手术治疗成功的关键，应根据肿瘤分期、分型、分化程度、浸润程度、颈部淋巴转移情况、全身状况来决定手术方式。孙瑞[24]研究得出，甲状腺腺叶切除术对甲状腺结节的治疗效果优于甲状腺次全切除术，应在临床实践中更多应用。Petronella等[25]认为，对于一个孤立性结节的残余病变的实质，应选择甲状腺全切除术，但是如果残留的实质是良性组织，也可以考虑甲状腺叶切除术。虽然他们主张甲状腺全切除术，但是建议对每个病例都要进行病理学的评估。Docimo等[26]对982例患者采用不同的方法进行甲状腺切除术，患者被分为三组：微创视频辅助甲状腺切除术、微创甲状腺切除术和传统的甲状腺切除术，研究发现，三组患者并发症的发生率没有显著差异，微创视频辅助甲状腺切除术和微创甲状腺切除术组术后疼痛没有传统的甲状腺切除术组剧烈，而且这两组的美容效果更好，认为微创甲状腺切除术的并发症少，经济适用，而且有更好的美观效果。随着腔镜微创技术的进步与发展，一些甲状腺结节患者可进行腔镜下甲状腺切除手术。腔镜技术在甲状腺外科的应用至今已有十余年历史，实践证实，腔镜甲状腺手术是一种安全、可行的手术方式，但手术的安全性和可行性在很大程度上取决于对手术适应证的掌握。与传统开放手术相比，腔镜手术治疗甲状腺结节可缩小手术创伤、改善美容效果，同时不增加并发症的发生[27]。

7 小 结

随着超声检查在临床中的普遍应用，被发现的甲状腺结节患者越来越多，因此针对不同的患者选择合适的治疗方案显得尤为重要。甲状腺结节的治疗应根据结节的性质、大小、数量及患者的年龄等选择合适的方法。近些年来关于甲状腺结节的治疗观念和方法都发生了巨大的变化，选择有效的个体化治疗方法，才能取得良好的治疗效果。近几年发展起来的一些新方法，虽然发展很快，但仍有待于进一步成熟，需要临床实践过程中对其远期有效性和安全性进行验证。

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