探析阶梯综合疗法治疗新生儿高胆红素血症的疗效观察

罗海燕 钟 青 许 欢 广东省广州市中西医结合医院儿科 510800

新生儿高胆红素血症（Neonatal hyperbilirubinemia），是新生儿疾病中最常见的病种，正因为其常见，故大多数家长容易忽视其危害，给患儿造成不可逆的损害，若不及时救治，大量胆红素可在大脑中沉积，损伤中枢神经系统，发展为胆红素脑病，给家庭、社会造成了重大影响。2010年3月－2012年9月期间我院采用基础护理、利湿退黄药液、游泳、按摩抚触、蓝光治疗、药物治疗等阶梯综合疗法治疗新生儿黄疸428例，取得满意疗效，现总结报告如下。

1 一般资料

1.1 新生儿高胆红素血症 由于新生儿对胆红素代谢特点，约50%～60%足月儿和80%早产儿在出生后2～3d内出现黄疸，婴儿一般情况良好，每日血清胆红素（TSB）升高＜5mg／dl，常在4～5d达到顶峰，1周后缓缓降低。新生儿出现下列情况之一时要考虑新生儿高胆红素血症：（1）出生后24h内出现黄疸，TSB≥102μmol／L（6mg／dl）；（2）足月儿TSB＞220.6μmol／L（12.9mg／dl），早产儿 TSB＞255μmol／L（15mg／dl）；（3）血清结合胆红素＞26μmol／L（1.5mg／dl）；（4）TSB每天上升＞85μmol／L（5mg／dl）；（5）黄疸持续时间较长，超过2～4周，或进行性加重［1］。

1.2 病例选择 病例选自2010年3月－2012年9月在我院出生的428例新生儿高胆红素血症婴儿（排除其母亲有严重基础病者及新生儿有窒息缺氧、新生儿溶血、蚕豆病、酸中毒、地中海贫血、败血症等严重基础病者），出生24h内，常规行新生儿TSB检测和用经皮胆红素检测仪（TcB）监测，结果异常者每隔12～24h复测跟踪，特殊患儿随时复测。对有易形成胆红素脑病高危因素（如婴儿早产、低体重、低体温、高热、低血糖等）的患儿应提高警惕、增加检测次数、增加蓝光及输液等治疗。

2 治疗方法

2.1 基础护理 所有患儿出生后均实行母婴同室、母乳喂养、按需哺乳，常规新生儿护理并加强日光浴治疗，并对胎粪采取积极干预措施。对母乳不足者可补充配方奶。在分娩的最初几天内，尤其是剖宫产妇，由于伤口疼痛、生理心理等原因使得产乳量不能满足新生儿的需要，需加强母乳科学喂养指导，通过乳房按摩、营养调理、心理辅导等促进母乳分泌，并采用少量多次哺乳，以增加患儿胃肠蠕动，促进其胎粪的排出。日光浴方法：抱患儿行日光浴，在保温下尽可能暴露面、四肢及胸部，亦可利用折散射的光线，适时变换体位照射背部，避免中午阳光强烈的时间及强光直射患儿眼部。对于胎粪超过24h未排者经母乳喂养、腹部按摩未见效果时可采用开塞露纳肛以帮助患儿排出胎粪。

2.2 利湿退黄药液游泳 所有患儿出生24h后均开始进行新生儿利湿退黄药液游泳，室温控制在25～28℃，水温在37～39℃，吃奶后1h进行，15min／次，1次／d。注意事项：（1）药物组成：自拟新生儿利湿退黄药浴方，茵陈100g，泽泻、栀子各60g，竹叶、荷叶各50g，车前子、葛根各40g，茯苓、板蓝根、大黄、龙胆草、生姜各30g，甘草15g，加水5L浸泡60min，先武火烧开，后文火煎10min，过滤取汁，再加冷水5L，同样先武火后文火，过滤取汁去渣。将两药液加入约25L温水中并使其温度控制在38℃左右；（2）选用无损伤安全保险的新生儿游泳池和颈部护圈；（3）注意保护患儿脐部，游前用防水型护脐贴保护患儿脐部，游毕用安尔碘消毒液消毒脐部2次后贴上一次性护脐贴；（4）注意保护患儿眼睛，避免药液进入患儿眼睛；（5）新生儿游泳内容分为约10min的由专业护士操作水中四肢被动操及全身抚触和约5min的婴儿自由游两部分，当患儿额头上渗出小毛汗时应停止游泳，游泳时间及强度上遵循循序渐进原则，逐渐增加游泳时间。

2.3 按摩抚触 所有患儿游泳完毕擦干身体后均进行按摩抚触，1次／d，15min／次。注意事项：（1）患儿全身按摩抚触顺序为由上至下，由前及后；（2）腹部按摩作为重点按摩部位，将患儿腹部抹上适量按摩润滑油，以右手指腹按顺时针方向按摩患儿腹部30次，依次沿升结肠→横结肠→降结肠→乙状结肠方向循环按摩；（3）操作时注意动作柔和，用力均匀，不可按压，以患儿舒适为宜；（4）操作者双手温暖，注重与患儿目光与情感交流，保持微笑；（5）按摩区域注意保持温度在26～28℃，可放轻柔音乐缓解患儿情绪。

2.4 蓝光照射疗法 对经上述治疗后TSB值仍高于标准的患儿进行蓝光治疗，采用间歇蓝光照射方法，每照射4～6h后暂停2～4h行必要护理及其他治疗，光疗结束后，连续监测2d，以观察有无反跳现象，同时参照其TSB或TcB检测结果变化进展及基础病确定是否继续光疗，必要时可反复照射［2］。照射期间注意保护双眼及生殖器。间断多次照射并配合间歇期护理，如母乳喂养、尿片更换、按摩抚触、药浴游泳、药物治疗等。对于重症高胆红素血症患儿，可适当增加光照面积和时间。

2.5 药物治疗 对患儿均常规给予口服益生菌妈咪爱（0.5g／次，2次／d）；口服酶诱导剂苯巴比妥［5mg／（kg·d）、分2～3次口服］至黄疸消失为止；及对有引起新生儿高胆红素血症的高危因素，给予相应对症处理。对于常规治疗未见好转者的重症患儿需输注大剂量丙种球蛋白及白蛋白等治疗。丙种球蛋白用于抑制溶血过程，用法：1g／kg，4～6h内静脉滴注；白蛋白用于减少游离的未结合胆红素，用法：1g／kg，加入20ml葡萄糖液静脉滴注。

2.6 随访 我院建立了规范的新生儿高胆红素血症电话随访制度，普及新生儿高胆红素血症的相关知识宣教。出院前，对患儿发生严重高胆红素血症的危险因素进行系统评估，对于重症患儿出院者进行劝阻；对轻症患儿出院者，在其出院后1、3、5、7、14、30d进行电话随访，随访内容包括询问指导患儿病情及饮食、大小便等一般情况，并将特殊情况汇报原管床医生，必要时回院检查治疗。

3 疗效观察

疗效判断标准：本文疗效判定标准参照《实用新生儿学》内容，共分为3个层次，即临床痊愈、有效和无效。临床痊愈：临床症状和TSB或TcBI值均恢复正常；有效：临床症状明显好转，TSB或TcBI值下降，其余检查指标明显改善；无效：临床症状无好转，各项检查无明显改善 。一般黄疸患儿经上述阶梯综合疗法治疗后，黄染的皮肤巩膜逐日减轻，逐渐恢复正常，临床诸症消失，复查各项检测均正常。也有少数患儿因家长不愿行TSB或TcB检测，则以目测皮肤巩膜消退程度、临床症状消失程度来判断疗效。结果：428例患儿中，除39例未配合系统治疗，胆红素居高不下外，其余临床随访，临床痊愈295例，有效94例，总有效率为90.9%。

4 讨论

4.1 关于新生儿黄疸的最新认识 在临床中，越来越多的医师认识到新生儿黄疸分成“生理性黄疸”与“病理性黄疸”的局限性，在最近的国内外专业学术会议中已有逐渐停用“生理性黄疸”与“病理性黄疸”称呼的趋势。且鉴于在美国儿科学会 （AAP）2004年制定的新生儿黄疸处理指南［3］及2009年关于指南的更新和澄清［4］中均采用“新生儿黄疸”和“新生儿高胆红素血症”，已停用“生理性黄疸”和“病理性黄疸”的分类，医务工作者在临床工作中需与国际同步，合理地采用“新生儿黄疸”或最好采用“新生儿高胆红素血症”代替［5］。

4.2 治疗原则 对新生儿高胆红素血症患儿采用阶梯综合疗法治疗，对所有患儿均进行基础疗法，包括对患儿家长的宣教，使其家长加深对新生儿高胆红素血症的认识和对医护工作的配合，对所有患儿实行母婴同室、母乳喂养、按需哺乳、加强日光浴治疗、积极干预胎粪、利湿退黄药液游泳及按摩抚触，口服益生菌妈咪爱、苯巴比妥等综合治理，具有疗效好、损伤小、费用低、家长接受度高等优势；经上述治疗后疗效仍不理想的重症患儿可进行间歇蓝光治疗及输注大剂量丙种球蛋白和白蛋白等治疗。

4.3 治疗方法分析

4.3.1 基础疗法是所有治疗的基础，特别是对于新生儿高胆红素血症患儿的母乳喂养问题。母乳喂养不足伴随的热卡摄入不足和脱水可增加黄疸的严重程度。临床医师应该鼓励母乳喂养至少8～12次／d。增加喂哺的频率可减少严重高胆红素血症的发生率。而不是担心母乳性黄疸是新生儿高胆红素血症的重要原因而应终止母乳喂养［5］。日光浴的治疗原理是利用血中未结合胆红素在太阳光的作用下由IXaZ型转化为异构IXaE型，并产生无毒的水溶性双吡咯排泄至胆汁、尿液中，从而减轻新生儿高胆红素血症的危害。新生儿肠腔内胎粪中共含有胆红素80～100mg，相当于新生儿每日胆红素产生量的5～10倍，如胎粪不能及时排出，随着肠肝循环增加，使胆红素重吸收相应地增加，从而增高新生儿血液中胆红素的浓度，使胆红素脑病的发生危险增加。所以对于胎粪迟延排出者可采用腹部按摩及开塞露纳肛以促使胎粪的排出有助于减少肠肝循环，减轻胆红素的重吸收，在新生儿高胆红素血症治疗中起着重要的作用。

4.3.2 传统医学认为，新生儿高胆红素血症的主要病因是湿邪熏蒸致胆汁外泄，引起皮肤黏膜发黄，故治以利湿退黄为主。故选用茵陈、泽泻、栀子、竹叶、荷叶、车前子、葛根、茯苓、板蓝根、大黄、龙胆草、生姜、甘草等利湿退黄中药外洗。因婴幼儿胃气虚弱，难以运化药物，而方剂中的有效成分可通过新生儿游泳的方法，经婴幼儿体表给药易吸收达到退黄的作用。因此利湿退黄药液游泳疗法既可增强新生儿游泳的效果，又可对患儿进行利湿退黄，达到治疗黄疸的效果。现代医学认为，全身抚触和腹部按摩可兴奋迷走神经，促进胃肠内壁肌肉的蠕动，有利于通利大便、排出胎便，促进新生儿胃肠道功能的早日建立，减少肠肝循环，促进胆红素排泄。

4.3.3 蓝光照射疗法其主要作用是通过蓝光照射使未结合胆红素转变为水溶性异构体，使其容易从胆汁和尿液中排出体外。而采用短时间歇蓝光照射方法可避免因新生儿体温调节中枢发育尚未成熟，蓝光箱荧光灯长时间连续照射产生的热效应而易引起发热、出汗、脱水、皮疹等缺点。间断多次照射并配合间歇期护理，如母乳喂养、尿片更换、按摩抚触、药浴游泳、药物治疗等，有利于患儿治疗中的舒适感，增强与其他疗法的协同作用，减少并发症的发生［6］。对于重症高胆红素血症患儿，采用四面蓝光照射，增加光照强度和面积，能迅速降低血清胆红素，是治疗重症高胆红素血症新生儿的有效治疗手段［7］。

4.3.4 在药物治疗方面，口服益生菌妈咪爱可帮助患儿建立正常有益的肠道菌数，减轻肠肝循环，增加肠蠕动促进排便；口服酶诱导剂苯巴比妥能增加UDPGT的生成和肝脏摄取未结合胆红素的能力；输注白蛋白以增加其与未结合胆红素的联结，减少游离的未结合胆红素，减少胆红素脑病的发生；输注丙种球蛋白可阻断网状内皮系统Fc受体，抑制吞噬细胞破坏致敏红细胞。

总之，采用建立在患儿个性化基础上的阶梯综合疗法，具有治疗简便、依从性高、治疗效果好等优点，特别是单一治疗效果不佳时能结合其他治疗，可阶梯性累积疗效，不必早期过度治疗，既可有效提高新生儿黄疸治愈率，又可避免药物毒副作用和浪费医疗资源。值得一提的是我院新生儿高胆红素血症的随访制度的建立与严格执行，为患儿出院后的康复提供了极大的帮助。但在临床治疗中仍有少数患儿家长轻视该病的危害，不配合治疗随访，因此新生儿高胆红素血症宣传教育的不足，仍是该病最大危害的根源。

［1］邵肖梅，叶鸿瑁，丘小汕，主编.实用新生儿学〔M〕.第4版.北京：人民卫生出版社，2011：273.

［2］刘岚，蔡绍皙.新生儿病理性黄疸及治疗方法研究进展〔J〕.国际儿科学杂志，2006，33（6）：429－431.

［3］American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia.Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35or more weeks of gestation〔J〕.Pediatrics，2004，114（1）：297－316.

［4］Maisels MJ，Bhutani VK，Bogen D，et al.Hyperbilirubinemia in the new born in fant≥35weeks’gestation：an update with clarifications〔J〕.Pediatrics，2009，124（4）：1193－1198.

［5］陈昌辉，吴青，李茂军.新生儿黄疸的诊治及相关问题〔J〕.实用儿科临床杂志，2011，26（14）：1133.

［6］唐红装，梁丽清，等.短时多次蓝光疗法在新生儿黄疸治疗中的效果观察与护理〔J〕.广东医学，2010，31（23）：3154.

［7］朱清碧.四面光疗对极重症高胆红素血症新生儿的疗效观察〔J〕.护士进修杂志，2012，27（1）：39－40.