胆管结石微创治疗现状

陈 杰

天津市蓟县人民医院肝胆外科 301900

胆管结石是普通外科常见病、多发病，治疗原则应上是彻底清除结石、去除病灶、通常引流。传统的治疗方法是行开腹胆囊切除，胆管探查、取石、T管引流术、胆肠内引流、肝叶切除术等。该治疗方法效果确切，术后留置引流管可以减少术后胆漏的发生，并为术后胆管残余结石治疗预留了取石通道。然而，由于胆道存在着解剖结构的特殊性，变异多样性，手术面临的主要问题如创伤、结石残留和手术副损伤等一直未能得到很好的解决。随着微创技术的发展成熟以及胆道镜、十二指肠镜、腹腔镜等的临床应用逐渐普及，使得胆管结石的治疗由间接变为直接，由管腔外进入了管腔内，并为临床上治疗胆囊结石、胆总管结石提供了多种选择途径。本文对胆管结石的微创治疗现状进行综述。

1 腹腔镜在治疗肝外胆管结石的应用

随着腹腔镜技术的发展和成熟，腹腔镜在临床上的应用范围不断扩大，近年来，国内不少医院相继开展了腹腔镜胆总管切开纤维胆道镜取石T管引流术（Laparoseopic video choledochoiberscopic hepatoeholangiolithotomy T－tube drainage，LCHTD）均取得比较满意的疗效。腹腔镜胆总管探查术（Laparoscopiccommon bile duct exploration，LCBDE）主要有两种方法：腹腔镜经胆囊管途径胆总管探查术（Laparoscopic transcystic common bile duct exploration，LTC.CBDE）及腹腔镜下胆总管切 开 术 （Lap aroscopic choledochotomy，LCD）。LCBDE具有成功率高、创伤性小、术后恢复快、并发症少等优点，已广泛开展。

1.1 LTC.CBDE是利用自然的胆囊管开口达到取石目的 结扎胆囊管不放置T管，保持了胆道的完整性和正常生理功能，使胆漏发生的可能性降至最低［1］。LTC.CBDE是处理胆总管下端结石，且结石直径＜5mm、数量＜10个的患者的最佳选择［2，3］。Paganini AM等对191例行LTC.CBDE，并与同期行138例胆总管切开术患者对比研究，随访显示LTC.CBDE术后无胆系症状，无结石复发及胆道狭窄发生，认为LTC.CBDE是安全有效的［4］。LTC.CBDE应作为腹腔镜手术中处理胆管结石的首选，但并非所有胆总管结石患者都适合采用该方法，该方法也存在一定的局限性［5］。因胆囊管的解剖因素，如胆囊管狭窄、扭曲、胆囊管内螺旋状Heister瓣黏膜皱襞等因素阻塞影响了胆道镜的使用；胆囊管汇入胆总管位置及角度亦制约了胆道镜的使用；其次，结石的大小和数量对手术成功与否影响较大，结石过多，充满型结石，行此手术是困难的，结石过大，超过胆囊管直径，如过分扩张胆囊管则有胆管损伤的可能；再者，结石的位置也有较大影响，胆囊管以上的肝总管结石较难取出。

1.2 腹腔镜下胆总管切开术（LCD）LCD克服了LTC.CBDE术中受胆囊管的解剖等因素影响应用的局限性，成功率较高，被认为是目前利用腹腔镜技术治疗胆囊结石继发胆总管结石的较好方法［6，7］。LCD的适应证目前还没有统一的标准，可广泛应用于肝外胆管结石的治疗，对于合并胆管多发结石致手术时间过长，结石取净困难者，应慎重选择［8］。本术式要求术者须具备娴熟的腹腔镜下切开、缝合、打结及术中胆道镜取石等技术。LCD后放置T管引流还是一期缝合仍有争论，有学者认为，LCD后放置T管可以有效地防止术后胆漏，此外T管窦道为术后治疗胆道残留结石等提供了微创治疗的途径。近期有关LCD后一期缝合的报道较多，为一期缝合积累了丰富的经验［9，10］。Leida等认为LCD后并非必需放置T管，胆总管一期缝合是一有效选择，由于腹腔镜术后粘连较轻，窦道形成慢，放置T管延长，与T管相关的潜在并发症的存在，如拔管困难、拔管后胆漏、T管脱落等，同时增加了胆管感染及胆管狭窄的机会等，使其丧失了微创的优越性［11］。对于LCD后确认结石已取净，胆管无狭窄，无新生物，胆管无明显炎症，括约肌功能正常，胆总管下端通畅者，可考虑行一期缝合。

2 胆道镜在治疗肝外胆管结石的应用

胆道镜不仅可直视胆管内有无狭窄及新生物以及结石的大小、数量及部位，而且可指导器械取石，弥补单纯器械取石的盲目性，减少胆道的副损伤。胆道镜取石常用水冲取石法和网篮及三抓钳取石法等，对胆总管巨大结石可通过激光碎石、液电碎石技术完成，目前已成为治疗胆管结石重要的辅助手段［12］。纤维胆道镜的应用有以下两种：（1）术中纤维胆道镜的应用；（2）经T形管窦道纤维胆道镜检查（术后胆道镜检查）。

术中纤维胆道镜的主要优点是：（1）缩短了术后经T管窦道胆道镜取石的路程，操作更容易，取石更直接；（2）术中可辅以手和器械取石；（3）纤维胆道镜同时可以检查胆管残石及狭窄，而不是靠术后的胆管造影判断残石。罗勇等［13］报道腹腔镜联合胆道镜胆总管探查取石具有创伤小、恢复快、住院时间短的优点，是治疗胆总管结石安全、有效的技术。

经T形管窦道纤维胆道镜的应用，为治疗残余胆道结石开辟了新境，可使多数患者免除再次手术，且残石取净率可达95.9%［14］。

3 十二指肠镜在治疗肝外胆管结石的应用

应用十二指肠镜治疗肝外胆管结石，先行内窥镜逆行胰胆管造影术（Endoscopic retrograde cholangiopancrea－tography，ERCP）检查，证实胆管内有结石后，再行内窥镜括约肌切开术（Endoscopic sphincterotomy，EST）或内窥镜十二指肠乳头球囊扩张术（Endoscopic papillary balloon dilatation，EPBD）。它具有重复性好、死亡率低、恢复快、所以一般患者多能接受，对胆总管探查术后残余结石及再生结石的治疗已经成为首选方案［15］。此外对于以往治疗较棘手的胆总管下端狭窄、胆管损伤等均有良好的效果。

3.1 内窥镜括约肌切开术（EST）EST相对于传统的开腹手术或腹腔镜技术在治疗胆总管结石方面更显出其自身优势：（1）创伤更小，而疗效确切。（2）适合于胆总管结石病情的不同时期。（3）治疗的安全性高，对于高龄、伴有较严重的老年性疾病或病情严重，伴有中毒性休克等手术风险较大的患者，通常都能耐受内镜治疗。（4）内镜操作，无需麻醉，重复性好，如一次操作未能取净结石，可以反复多次取石。即使胆管结石复发，再次内镜下取石则更为简便。EST近期并发症主要有出血、穿孔、急性胰腺炎等，远期可能有乳头括约肌功能失调所致的肠胆返流性胆管炎、胆囊炎。该疗法的关键是合理掌握切口的位置和长度，顺利取出或排出胆管内结石，减少并发症的发生［16，17］。常用的切开方法有：退刀切开法、推进切开法、电针开窗法、沿导管旁进刀切开法等。乳头切开后要根据结石的大小、数目及软硬度决定取石方法，常用方法有：气囊导管取石、网篮取石术及液电碎石、激光碎石等碎石术。EST早期相关的并发症为7%，有出血、急性胰腺炎、胆管炎及肠穿孔等，仍是一个不可回避的问题［18，19］。

3.2 内窥镜十二指肠乳头球囊扩张术（EPBD）

EPBD是通过十二指肠镜达到十二指肠乳头，经造影导管将斑马导丝插入胆总管，然后移去导管，沿斑马导丝将头端带有气囊的导管插入，气囊中部恰好在乳头狭窄区，用球囊扩张乳头，使其开口扩大，小结石可用气囊拖拉或取石篮将结石取出胆道，较大结石估计不能由乳头取出者，则需联合应用碎石技术甚至EST。EPBD是一项侵袭性小、安全性较EST更大、对胆管括约肌基本无损伤的治疗胆总管较小结石的方法，可作为EST治疗胆总管结石的补充，尤其适合胆管下段炎性狭窄者［20］。在各种原因所致的十二指肠乳头切开困难者，配合碎石技术，EPBD 更加有效，应优先选择［21］。

3.3 内镜下鼻胆管引流术（Endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）ENBD是将特制导管通过内镜活检通道送入胆管梗阻或病变的近端，使胆管引流畅通。它可预防ERCP、EST后胆道感染，为术后了解胆道情况的提供了途径。

4 腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜联合序贯治疗肝外胆管结石

“三镜联合”序贯微创治疗，涵盖了各种情况下胆系结石的微创治疗方案，胆囊结石应用腹腔镜；胆道结石首选十二指肠镜，其次用腹腔镜联合胆道镜；胆囊结石合并胆道结石，争取十二指肠镜联合腹腔镜治疗，如两镜治疗不成功则三镜联合应用。其联合应用治疗胆总管结石，最大限度地发挥每一种微创治疗方式的优越性，避免了单一治疗方式的不足，达到了优势互补，保证了手术的效果和安全性［22］。

4.1 手术适应证 三镜联合适用于内镜取石失败，但鼻胆管引流（Endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）成功的患者［23］，包括：（1）胆总管结石体积大、数量多，内镜取石、碎石困难；（2）十二指肠憩室内、旁乳头，内镜下十二指肠括约肌切开困难；（3）Mirizzi综合征；（4）无法耐受多次内镜治疗的患者；（5）胆总管直径≥1.2cm；（6）仔细斟酌急性化脓性梗阻性胆管炎、急性胆囊炎、胆总管充满结石或巨大结石病例手术成功的可能性［24］。腹腔镜术前放置ENBD管，是三镜联合胆管探查术的重要步骤，ENBD管作为胆总管支架，引流胆汁，降低胆道内压力，术后经ENBD管进行胆道造影，确认手术效果。

4.2 治疗过程 （1）十二指肠镜治疗阶段。ERCP确诊合并胆管结石后可直接行EST取石，对于内镜取石失败或确定结石取出困难者，留置ENBD导管引流治疗；（2）腹腔镜联合胆道镜治疗阶段：病情稳定1～2d后，行腹腔镜胆总管探查术，术中联合胆道镜取石，取净胆管结石，术毕内衬ENBD导管，一期缝合胆总管，不放置T管；（3）术后处理：术后4～5d经ENBD导管造影，若无异常即可拔除导管。

4.3 优越性 主要体现在以下几个方面：（1）不放置T管，可保持胆道的完整性和正常生理功能；（2）术前ENBD可有效减少因急性胆管炎而行急诊开腹手术的机会；（3）术后住院时间由开腹或腹腔镜放置T管的15～20d缩短到5～7d，真正达到了微创治疗效果。该方案达到了三种微创技术的最佳组合，使微创治疗效果产生质的飞跃［25］。但三镜联合对腹腔镜及内镜技术要求较高，应严格掌握其适应证；另外，胆道功能的正常维持取决于奥狄括约肌的完整性，在十二指肠镜行EST取石时，奥狄括约肌形态和功能受损，且ENBD归结为一种外引流［26］。

综上所述，胆管结石的治疗方法多样，这些方法也给胆管结石的治疗带来了观念上的更新，预示着当今外科治疗胆管结石已向最小创伤方向发展。虽然微创技术具有创伤小、术后恢复快等优点，但其存有其弊端。随着微创技术的不断提高，临床医师经验的不断积累，使得微创技术在治疗胆管结石等疾病中发挥最大的效果。

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