规则肝切除治疗复杂肝内胆管结石临床分析

邓代安

(安岳县人民医院肝胆外科，四川 安岳 642350)

肝内胆管结石的临床治疗是肝胆外科的难点之一，复杂肝内胆管结石由于结石分布的范围较广，常不局限于一个肝叶或肝段，治疗起来更为困难。虽然临床采用胆总管切开取石联合胆管镜取石、肝门部胆管成型等多种手术方式治疗复杂肝内胆管结石，但是术后结石残留率及复发率较高[1]，临床难以取得较为满意的效果。近年来安岳县人民医院采取规则肝切除治疗复杂肝内胆管结石，临床效果较为肯定，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2008年1月至2012年12月安岳县人民医院收治的规则肝切除的复杂肝内胆管结石患者82例临床资料，其中男29例、女53例，年龄48～71(60±8.6)岁；初诊患者46例，术后结石复发或结石残留患者36例；患者均经影像学诊断明确，按中华医学会肝胆外科学组制订的2007版肝内胆管结石病的诊断与治疗指南分型[2]，Ⅰ型22例(Ⅱ段结石3例，Ⅱ+Ⅲ段结石分布2例，Ⅳ段结3例，Ⅴ+Ⅵ段结石2例，Ⅴ+Ⅷ段结石3例，Ⅵ段结石7例，Ⅷ段结石2例)，Ⅱ型60例，其中Ⅱa型12例(Ⅰ+Ⅳ段结石1例，Ⅰ+Ⅲ段结石1例，Ⅳ+Ⅴ段结石5例，Ⅱ+Ⅲ+Ⅵ段结石3例，Ⅳ+Ⅵ段2例)，Ⅱb型17例(Ⅱ+Ⅲ+Ⅷ段结石4例，Ⅱ+Ⅲ+Ⅴ段结石4例，Ⅱ+Ⅲ+Ⅳ段5例，Ⅳ+Ⅴ段2例，Ⅴ+Ⅷ段1例，Ⅴ+Ⅵ段1例)，E型31例(Ⅱ+Ⅲ+Ⅵ段+胆总管结石6例，Ⅱ+Ⅲ+Ⅴ段+胆总管结石结石6例，Ⅳ+Ⅴ段+胆总管结石8例，Ⅳ+Ⅵ段+胆总管9例，Ⅳ+Ⅶ段+胆总管结石2例)。

1.2术前准备及评估 患者入院后常规检查，评价肝功能及肝脏贮备功能，常规进行肝脏三期动态增强CT扫描及CT血管成像检查，了解肝脏的血管分布、肝脏形态及结石分布情况，必要时可行胃镜检查了解有无门脉高压情况，排除合并胆汁性肝硬化的Ⅱc型患者，并评估肝脏切除范围及残肝体积，预计保留健康肝脏体积<65%者排除手术组，评估患者营养状态，患者术前肝脏功能维持Child A或Child B+，排除肝脏功能Child B-及Child C级患者，患者术前按肝脏切除手术常规准备。

1.3手术方法 手术在气管插管全麻下进行，依据手术范围采取右侧肋缘下切口或右侧经腹直肌切口，依据术前手术方式评估术中所见确定切除范围，常规肝十二指肠韧带留置阻断带。胆管结石位于Ⅱ+Ⅲ段患者行左肝外叶切除术，位于Ⅱ+Ⅲ+Ⅳ段或位于Ⅳ段合并Ⅱ、Ⅲ段萎缩患者行左半肝切除术，合并Ⅰ段结石患者行尾状叶切除术，结石位于右半肝者，行结石所在肝段规则切除术，结石位于Ⅶ段合并右半肝结石患者，行结石所在肝段切除。切除前按切除部位游离肝脏韧带，按标准肝段或肝叶或肝段分布电刀标记肝脏表面，电刀沿标志线分离电凝，遇有管道沿管道分离一段后离断结扎，切除创面电凝止血，如切除后肝段创面闭合困难者避免强行拉拢缝合，创面彻底止血即可。多肝段胆管结石且位置接近中心区域患者要注意有无肝门部的肝管狭窄，合并狭窄者要给予肝门部胆管整形，切除病变肝段后要给予整形后肝管与空肠吻合术。合并胆总管结石者行胆总管切开取石，术中经胆管镜探查病变肝段所在肝管狭窄部位，如合并肝段内单个结石胆管镜能够取净结石者可考虑保留肝段。术后彻底止血，放置术区引流管，严密观察引流管引流液性质及引流量，术后抗感染及营养支持治疗，患者术后规律随访，观察结石复发情况。

2 结 果

82例患者均顺利完成手术，手术时间平均(64.0±28.4)min，术中出血量为20～320(84±26) mL，术中无输血患者。患者均按预计手术范围切除病变肝段，其中胆总管切开取石T管引流加肝段切除31例，行左肝外叶切除5例，左半肝切除1例，右半肝单独肝段及联合肝段切除6例，左右半肝肝段联合切除39例，行肝门部胆管整形后胆肠盆式吻合2例，术中及术后无死亡病例。

术后复查CT无结石残留病例，术后并发胆漏2例，保留引流管充分引流、营养支持后治愈。肝脏创面渗血1例，应用止血药物后治愈。术后病理合并肝内胆管癌2例，发生率为2.4%。术后患者规律随访，最短随访时间1年，最长随访时间5年，其中胆总管结石复发5例，肝内胆管结石复发4例，复发率为10.9%，无其他远期并发症。

3 讨 论

肝内胆管结石是肝胆外科最常见的疾病之一，也是临床处理最为复杂的肝胆疾病。肝内胆管结石的发病与胆系感染、胆汁成分异常、胆管狭窄等原因有关，其中感染等原因引起的肝内胆管的局限性狭窄是发病的主要原因之一[3]。胆管感染后引起胆管的炎性改变，胆管扭曲、增厚，导致局限性狭窄，是肝内胆管结石发病的解剖学和病理学基础。

此外，如增厚、扭曲的胆管压迫伴行的静脉，则病变的肝段发生萎缩，导致局域的肝脏功能缺失，甚至在肝管内结石的长期刺激下，能够导致局部肝管的恶变。肝内胆管结石一直是临床治疗的难点之一，虽然近年来肝脏外科的技术手段不断进步，但是肝内胆管结石的临床治疗效果仍不理想，尤其是复杂的肝内胆管结石。胆肠盆式吻合是治疗肝内胆管结石的传统术式，虽然能够解决肝门部胆管狭窄问题，在一定程度上降低肝内胆管结石的发病率，同时也能够降低肝内胆管结石移位引起的胆总管结石等并发症[4]，但对于三级肝内胆管狭窄引起的肝内胆管结石，几乎无效，即使术中胆管镜能够取出结石，远端肝内胆管结石复发问题仍无法解决。此外，胆总管空肠吻合后胆管出口的括约肌功能丧失，肠液反流引起的胆管感染发生率较高，部分患者因为反复发作的胆管感染引起硬化性胆管炎，甚至导致肝衰竭，引起严重并发症的发生[5]。

对于肝内胆管结石，去除病灶是较为理想的手术方式，尤其是对于合并肝叶萎缩的患者，病变肝段已经失去正常功能，而且纤维化的胆管在结石的长期刺激下容易发生恶变，因此进行病变肝段的切除是较好的治疗方法，术后的病理结果也证实，约有2.4%的患者在无明显影像学改变时已经出现胆管癌变[6]。肝内胆管结石的发病与胆汁成分异常关系密切，因此多发肝内胆管结石并不少见，肝内胆管结石的复发率也较高，规则肝切除符合肝脏的解剖学结构，能够在切除病变肝脏的同时避免健康肝脏的体积损失[7]，相对于传统的肝叶切除，能够最大程度地避免结石复发时无肝可切的治疗困境。采用规则的肝段切除符合肝脏的解剖结构，手术较为安全，本研究的临床资料分析发现，术中出血量不多，无大出血等严重术中并发症发生，术后发生胆漏2例，创面渗血1例，均经保守治疗治愈，提示在行规则肝切除过程中要严格按照肝段的解剖界限，避免损伤大胆管及血管。同时，也要注意切除过程中不要过度采用切割技术，尽量采用剥离、钳夹或刮吸等技术手段，避免损伤断面的胆管及血管，引起术后渗血或者胆漏的发生[8-9]。

本研究结果显示，82例患者术后均无结石残留，术后结石复发率为10.9%，复发率较低，虽然病变肝段切除，但是仍然存在一定的复发率，其可能与肝脏肝段切除后邻近的肝段位置旋转引起的肝内胆管扭曲或患者的胆汁成分异常有关。因此，在术中切除范围较大，邻近的肝段创面拉拢缝合较为困难时要避免强行拉拢，避免引起肝内胆管的扭曲以及邻近静脉的压迫导致肝脏淤血，引起结石的复发或肝脏的萎缩[10-11]。

综上所述，采用规则肝切除治疗复杂肝内胆管结石，具有较好的临床效果，手术安全有效，患者术后结石复发率较低，手术方式适宜复杂肝内胆管结石的临床治疗。

[1] 何晓,廖庚进,王小农,等.肝内胆管结石不同术式对结石残留及复发的影响[J].肝胆外科杂志,2007,15(4):281-284.

[2] 中华医学会外科学分会胆道外科学组.肝内胆管结石病诊断治疗指南[J].中华消化外科杂志,2007,6(2):156-161.

[3] 张学文,杨永生,张丹.肝内胆管结石分型及治疗方法选择[J].中国实用外科杂志,2009,29(9):790-792.

[4] 周新科,吴晓东,冯智毅.肝门部胆管空肠盆式吻合治疗肝内胆管结石[J].南方医科大学学报,2004,17(6):339-340.

[5] 石景森.肝内胆管结石的手术方式决择[J].中国普外基础与临床杂志,2006,13(4):373-374.

[6] 周泉波,赖东明,林青,等.肝内胆管细胞癌的外科治疗及预后因素分析[J/CD].中华普通外科学文献：电子版:2012,6(1):12-16.

[7] 叶临生,朱国民,桂小安,等.规则性肝切除联合术中胆道镜治疗肝胆管结石[J].肝胆外科杂志,2011,19(4):271-273.

[8] 张秋学,杨冬山,张磊,等.规则性肝切除治疗肝内胆管结石临床分析[J].河北医药,2011,33(19):2967-2968.

[9] 许斌,王建伟,洪德飞,等.规则性肝切除治疗肝内胆管结石的临床分析[J].中华医学杂志,2006,86(24):1721-1722.

[10] 吴红,范新萍,谭宏育,等.规则性肝切除治疗肝胆管结石并狭窄[J].中国现代医学杂志,2009,19(18):2858-2860.

[11] 张华秦,谢辉.肝切除和不同范围肝切除术对肝内胆管结石的治疗效果分析[J].吉林医学,2013,34(18):3571.