口腔X线片评价绝经后妇女骨质疏松的研究进展

刘 曼，孟 耀(综述)，张 强※(审校)

(1.南方医科大学附属深圳市妇幼保健院口腔疾病防治中心,广东 深圳 518048； 2.深圳市儿童医院口腔正畸科,广东 深圳 518026)

骨质疏松症(osteoporosis,OP)是一种全身性骨代谢疾病，其特征为全身骨量减少，骨微结构破坏而导致骨脆性增加，易发生骨折。老年人为主要患病人群,特别是在绝经后妇女中发病率极高[1]。绝经后骨质疏松症(postmenopausal osteoporosis,PMO)是由于绝经后卵巢功能减退引起雌激素分泌降低,导致骨形成与骨吸收偶联失衡的一种多因素疾病,其特征为绝经后出现骨转换加速、骨量降低,骨组织微细结构破坏，骨脆性和骨折危险度增加。中老年妇女易患PMO,65岁以上的妇女超过1/3患有骨质疏松，并受其并发症的困扰[2]。近年来，PMO的防治已引起了国内外医学界的广泛关注,并一致认为年龄在50岁左右的围绝经期(系指妇女在40岁以后,卵巢功能开始衰退至末次月经后一年)及绝经后妇女是防治重点[3]。近年来的研究显示，骨质疏松会引起全身骨量的流失(包括颌骨)，其对牙周治疗的预后，种植体的骨整合及其修复后的远期效果都有一定的影响[4-5]。目前，口腔治疗中X光片的拍摄已成为非常普遍的诊断工具。虽然口腔X线片是用来诊断口腔疾病的，但是它也能提供其他有用的信息。由于口腔X线片检查价格低廉而且许多国家大部分口腔患者都会定期进行口腔检查并拍摄X线片，因此它作为对骨质疏松发生危险的筛查工具具有很大的优势[6]。

1 绝经期妇女全身骨密度的检测方法

骨密度是骨质量的一个重要标志，反映骨质疏松程度，是预测骨折危险性的重要依据。临床上通过测量骨密度变化来诊断OP，主要的检测手段有平片骨密度仪、单光子测量、双光子测量、单能或双能X线吸收仪(dual X-ray absorptiometry，DXA)、定量CT、定量超声测定(quantitative ultrasound，QUS)、放射摄影骨密度测定、磁共振成像[7]。其中DXA是目前公认的诊断骨质疏松的“金标准”[8]。

DXA是通过能够同时发射出两种不同(高低)能量的Ⅹ射线球管对患者的骨量进行测量的一种仪器。这两种不同能量的X射线,可以较好地区别人体骨组织、肌肉组织、脂肪组织,因此能将脂肪组织所造成的测量误差减少到5%以下,使其测量的精确性得到明显的提高。利用DXA可以测量被测部位的骨矿含量、面积以及以骨矿含量/面积计算得到的骨密度值等测量结果。腰椎和髋关节是最常用测量部位。诊断骨质疏松主要依据腰椎和髋关节部位的测量结果。根据世界卫生组织的诊断标准和中华医学会OP与骨矿盐疾病分会制订的OP诊断指南[9]，如果测量骨密度的T值低于峰值密度 M-2.5 SD(峰值减去2.5个标准差)则诊断为骨质疏松，T值在低于峰值密度 M-1～-2.5 SD(峰值减去1～2个标准差)之间为骨量减少，T值高于峰值密度 M-1 SD为正常。采用DXA测量骨密度是早期诊断OP的最佳方法，但由于设备造价昂贵,难以普及推广。

其他检测方法中，QUS无创、无辐射，费用低，携带方便。QUS是通过超声波的反射和穿透衰减评价骨量改变和骨结构的一种检查方法，通常的应用指标是跟骨测量的声速和振幅衰减值。有研究显示，QUS在评价老年女性骨折风险危险度时，几乎与DXA的效果一致，因此应用前景广阔。QUS的缺点在于诊断标准还不明确，检查部位仅局限在跟骨和手指[10]。

2 绝经期妇女颌骨骨密度与全身骨密度的关系

牙槽骨骨质疏松与全身性骨质疏松的一致性尚不确定,但近年来越来越多的学者认为口腔颌骨作为全身骨骼的一部分,影响全身骨质疏松的因素对颌骨有影响。绝经后骨质疏松的患者，雌激素的缺乏将影响骨组织的再建，使骨吸收大于骨重建，从而导致骨质流失。有研究证明，不用雌激素补充治疗的绝经后妇女较用激素治疗的妇女缺失牙较多[11]。Binte Anwar等[12]将去卵巢猴牙槽骨的微结构与腰椎骨的骨密度进行比较发现，去卵巢组的骨密度比对照组(未去卵巢猴为对照组)显著降低，第二磨牙区的根间隔区的骨小梁数减少、骨质也更疏松多孔，说明雌激素的缺乏将导致磨牙区牙槽骨骨小梁更脆弱。

Horner等[13]在临床上使用DXA检测下颌骨骨密度，发现其预测全身骨流失是最为敏感的部位。相对于对照组(健康者)，骨质疏松患者的下颌骨更容易发生骨质流失[14-15]。White等[16]观测切牙区的牙槽骨骨小梁的结构变化，发现在老年女性中牙槽骨骨小梁结构的改变与髋骨骨折的发生风险有显著相关性。Ramesh等[17]研究发现，在绝经前和绝经后妇女中，牙槽骨量的改变与其全身骨密度的改变密切相关，这种变化可能是全身骨密度降低或骨质疏松发生的信号。Vlasiadis等[18]发现，骨质疏松患者相对于健康人其下颌骨的骨密度显著下降，尤其是在更年期妇女中其下颌骨骨密度与脊椎骨骨密度密切相关。Jonasson等[19]研究发现，第一双尖牙区牙槽突厚度与前臂远中端骨密度密切相关,同时还发现尖牙与侧切牙间牙槽突厚度亦与前臂远中端骨密度相关,从而认为下颌骨骨密度可用于推测全身骨质疏松状态。

3 口腔X线片检测颌骨骨密度的相关指数

近年来许多学者利用数字曲面断层X线片的一些测量指数，如余留牙量、牙槽骨的吸收水平、牙槽骨相对骨密度、硬骨板宽度、下颌骨皮质骨厚度等作为全身骨密度筛查的简单方法，同时为OP的早期发现、早期预防提供指导。一般采用三种方式分析颌骨骨密度。

3.1X线片肉眼骨密度分析法 该方法根据肉眼直接观察X线片上的牙槽骨骨文理粗细及数量的改变来判断有无皮质骨或骨小梁的吸收。但因骨密度的量值至少减小30%～50%才能鉴别出来[20]，同时，此法又受投照剂量、胶片质量等因素影响，使其敏感性较差，不做研究使用。

3.2计算机辅助图像灰度分析法 这是一种简单有效地测量牙槽骨骨密度的方法，该方法主要是利用计算机辅助图像密度分析技术及直接数字化摄影技术，通过在标准化数字曲面体层片上利用计算机对比空气灰度、对比检验区灰度值的方法来表示牙槽骨的相对骨密度[21]。近年来,有学者研究认为,计算机数字减影技术不仅可用于平行定位投照根尖片的定性研究,而且可以结合计算机辅助图像密度分析技术，利用特定区域内的象素×平均灰度值来表达骨密度的相对值[22]。

3.3颌骨曲面断层X线片形态分析法 形态测定分析法是通过曲面断层X线片的线距测量得到下颌骨皮质指数和曲面断层下颌指数，以此来表达下颌骨的骨密度。下颌骨皮质指数是通过双侧颏孔中点分别作垂直于下颌骨下缘的切线，沿切线各自测量双侧下颌骨下缘皮质骨的厚度值。曲面断层下颌指数则是颏孔对应处的下颌骨下缘皮质骨厚度与颏孔上(下)缘至下颌骨下缘距离的比值，是一种反映下颌骨皮质骨骨量变化的指标[23]。也有利用下颌骨前段下缘皮质骨的形态及宽度改变来预测全身骨密度的降低及骨质疏松性骨折发生风险的提高，即下颌角区域皮质骨的厚度<1 mm时就说明下颌骨出现骨量流失。Klemetti等[24]利用曲面断层片对双侧颏孔远中下颌骨下缘的皮质骨形态进行了分类，共分为3类。CⅠ:双侧皮质骨骨内膜边缘平滑整齐；CⅡ：一侧或双侧下颌骨下缘皮质骨骨内膜表现为半月形缺损(骨陷窝吸收所致)或者有1～3层形成骨内膜皮质残余(吸收不完全所致)；CⅢ:皮质骨形成严重的骨内膜皮质残余，呈多孔状。Taguchi等[14]应用下颌骨颏孔区下缘皮质骨厚度作为观察指标,发现其与腰椎松质骨骨量具有相关性，认为该指标可作为检测骨质疏松的可信指标。Lee等[25]对绝经后女性用曲面断层X线片测定颏孔区下颌骨下缘皮质骨的厚度,同时用双能X线测定腰椎和股骨颈的骨质密度来检测绝经后女性下颌骨下缘皮质骨厚度与全身骨密度的关系，结果显示颌骨骨密度与全身骨密度相关，可以用来辅助判断全身骨密度的变化。

4 小 结

绝经期妇女颌骨骨密度与全身骨密度密切相关，随着越来越多的学者对口腔数字X线片的不断研究与观测，相信会找到更为有效的参数来评价绝经期骨质疏松的发生风险，为骨质疏松的早期发现，早期诊断提供更加经济、简单、有效的检测手段，从而对绝经后妇女骨质疏松进行早期干预，早期治疗，减小后期并发症的发生，提高老年生活质量。

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