骨质疏松症的中西医诊疗进展

任 辉，邢 鹏(综述),庄 洪，江晓兵(审校)

(1.广州中医药大学第一附属医院脊柱骨科，广州 510405； 2.内蒙古医科大学第四附院中医科，内蒙古 包头 014030)

骨质疏松症(osteoporosis，OP)是一组全身代谢性的骨骼疾病,其特征是骨量减少、骨组织显微结构退化,导致骨脆性增加,骨强度减小，极易发生骨折，对患者的生活质量有严重影响，其引起的骨折及相关并发症更是增加了患者的致残率和致死率。随着我国进入老龄化社会，正确地预防治疗OP，提高中老年人的生活质量尤为重要。现就近年来有关OP的病理机制及中西医治疗新进展综述如下。

1 流行病学

OP是一种年龄相关性疾病，人口老龄化程度越高，患病人数越多。我国目前是世界人口大国亦是老年人口绝对数量最多的国家。1984～2006年，我国分别采用X线跟骨指数和单光子骨密度测定法与双能X线骨密度仪做过流行病学报道，发现不同地区、不同民族之间OP患病率不同。迄今为止，1999～2000年由国家资助调查五大行政区40岁以上汉族人群抽样调查和2003～2006年由卫生部科教司组织的一次全国大规模流行病学调查，确定了中国人群峰值骨密度与达峰年龄。两次调查表明，随着人口老龄化，50岁以上人群低骨量和OP患病率还会增加，40以上人群和60岁以上人群的比较说明，60岁以上老年人中的OP的发病率明显增高，以女性尤为突出[1]。同时，近年来有人调查报告[2]，45岁以后随着年龄的增加，OP发病率增加，尤其女性于60～64岁由于停经造成OP的发生率显著增加。

2 病因病机

2.1中医对OP的认识 中医学认为，本病的发生、发展与“肾气”密切相关。《素问·逆调论》曰：“肾不生，则髓不能满。”《素问·六节藏象论》曰：“肾者，主蛰，封藏之本，静之处也，其华在发，其充在骨。”有医家认识到肾虚是OP的根本原因；脾虚是OP发病的重要病机；血瘀是其病理产物和促进因素；肝郁与其密切相关[3]。因此，OP的病因病机可归纳为以下几个方面。

2.1.1肾虚 肾为先天之本，主骨生髓。卢建华等[4]利用肾主骨生髓理论，运用左归丸滋阴补肾，右归丸温补肾阳、填精补血，分补肾阴阳，使肾精充实，则骨髓化生有源，骨得其养，坚固有力，从而对OP起到一定的治疗作用。《素问》曰：“男子八岁，肾气盛，齿更发长……七八天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极；八八则齿发去”“女子七岁，肾气盛，齿更发长……四七筋骨坚，发长极身体盛壮……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”，体现了形体骨骼生长发育与肾气盛衰密不可分。

2.1.2脾虚 脾为后天之本，主四肢肌肉。邓伟[5]认为，脾胃功能衰弱，气化失司，枢机滞塞，血不能化精，则骨骼因精微不能灌溉，血虚不能营养，气虚不能运达，无以生髓而致骨痹。《灵枢》云“谷入气满，淖泽注于骨，则骨属屈伸，泄泽不利……胫酸耳数鸣”，说明脾虚，气血生成受阻，导致肌肉筋脉失养。

2.1.3血瘀 庄洪认为，OP多因年老脏腑衰退，气血虚弱，运行失常，导致气滞血瘀，痹阻筋络，筋骨失其濡养。《医林改错》记载“不能达于血管，血管无气，必停留而渐”，可见，血瘀是OP的加重因素[6]。

2.1.4肝郁 肝郁与绝经后的OP密切相关。叶天士有“女子以肝为先天”之说，说明肝在女性衰老中的重要地位，同时绝经后的妇女多有情志不遂，而致肝郁，气郁化火，易灼伤肝阴。肝主筋，肝阴虚，筋失养肢体屈伸不利，髓枯筋燥，则肝郁致骨痹。

2.2西医对OP的认识 OP目前主要分为三类：①原发性OP，包括老年性OP和绝经后OP；②继发性OP，主要由其他疾病或药物等诱发所致；③特发性OP，多见于青少年，一般有家族史。OP病因及发病机制较为复杂，目前主要认为与以下因素有关。

2.2.1激素调控 目前认为，调控OP的激素主要有雌激素、甲状旁腺激素、降钙素、活性维生素D，与糖皮质激素、雄性激素、甲状腺素、生长激素等有一定关系。Gao等[7]认为，雌激素在骨形成中具有重要作用，其缺乏将导致骨质疏松的发生，且还证明细胞周期素G2作为雌激素诱导成骨分化的抑制剂，通过抑制Wnt/β联蛋白信号通路而导致骨质疏松，为雌激素缺乏导致骨质疏松提供可能的机制。此外，绝经后妇女运用高剂量雌激素治疗能加速骨的再矿化，增加骨密度，从而有效治疗OP[8]。

2.2.2营养因素 主要包括钙、磷、蛋白质、维生素、微量元素等的缺乏。Watanabe等[9]报道，维生素D缺乏不仅导致继发性甲状腺功能亢进造成的骨密度降低，并且减少骨的矿化。可见，足够的维生素是合理治疗OP的先决条件。Stazi等[10]也认为，微量元素缺乏是导致骨质疏松的外在风险因素。

2.2.3物理因素 主要指体育锻炼、机械负荷等。研究表明，机械负荷不仅能刺激增加骨密度，且还能增加骨的结构适应性，从而增加骨的强度，证据还显示，尽管随着年龄的增长活动量减少，但在生长发育期间机械负荷给骨骼带来的获益可以维持到高龄时期[11]。此外，Tou等[12]研究表明，去卵巢联合卸载负荷的方法较单纯去卵巢导致更快速和更严重的骨质流失。因此，物理因素是造成骨质疏松的一个重要因素，且一定的体育锻炼和机械负荷能有效地减少OP骨折的发生。

2.2.4遗传因素 Özba等[13]认为，遗传因素和环境因素在OP的形成中具有重要作用，并且发现VDR-F、VDR-B、COL1A1、ESR1X、ESR1P和CTR等基因是造成OP的候选基因。

2.2.5药物因素 长期使用糖皮质激素将导致继发性OP，其主要表现是发生骨折。据统计，长期接受糖皮质激素治疗的患者当中有30%～50%发生OP骨折[14]。Gudbjornsson等[15]对爱尔兰地区使用糖皮质激素进行调查，结果显示，仅33%的患者没有发生因糖皮质激素导致的并发症，26%患有糖皮质激素引起的OP，20%发生了脆性骨折。

3 中西医治疗

3.1中医治疗

3.1.1单味药物治疗 单味中药治疗OP的主要是研究补肾健脾活血的中药，如骨碎补、淫羊藿、补骨脂、续断、丹参等。该文以骨碎补为例详细介绍单味药物的研究。

骨碎补，补肾健骨，活血续伤。临床研究表明，骨碎补总黄酮可以有效地提高老年性OP患者体内血清骨钙素水平及腰椎和髋关节骨密度[16]。同时，实验研究表明，骨碎补总黄酮能通过增加骨量，改善骨三椎结构，从而增强骨强度[17]。

3.1.2复方制剂治疗 刘梅洁等[18]探讨左归丸对糖皮质激素性OP的治疗作用，发现左归丸可促进成骨细胞的活性，从而使外周血血清中骨钙素和胰岛素样生长因子Ⅰ的水平上调，这可能是其治疗糖皮质性OP的机制之一。刘宇宁[19]用加味二仙汤(仙茅15 g、淫羊藿15 g、巴戟天15 g、知母10 g、当归10 g、龟板胶12 g、山茱萸12 g、枸杞子12 g、丹参15 g)治疗绝经后OP，每日1剂，煎取汁500 mL，取得良好的治疗效果。

3.1.3针灸治疗 王东岩等[20]采用针刺和艾灸相结合的方法温补肾阳，培补脾胃，治疗6个月后，患者临床症状、体征有显著改善，特别是畏寒肢冷、夜尿频多症状改善尤为明显。同时患者的骨代谢生化指标也有明显的改善。李国瑛等[21]采用针灸(足三里、命门、肾俞、脾俞、百会、三阴交)和内服中药加味桂枝茯苓丸(桂枝8 g、桃仁15 g、丹皮10 g、熟地15 g、赤芍15 g、茯苓15 g、黄芪30 g、山药20 g、杜仲10 g、龙骨30 g、牡蛎30 g、甘草10 g)治疗绝经后OP，针药结合共奏补肾健脾，强精补肾，达到治疗目的。欧阳建江等[22]采用热敏灸疗法对原发性OP患者施以热敏灸，结果发现，能大幅度地提高艾灸的疗效，通过“小刺激大反应”改善骨组织内环境，调节骨吸收及骨形成平衡，改善骨代谢，达到防治OP发生、发展的目的。

3.2西药治疗 目前众多学者认为，OP的西医治疗主要包括骨营养补充剂、骨吸收抑制剂、骨形成促进剂及解偶联剂。

3.2.1骨营养补充剂 这类药物主要包括钙剂、维生素类及微量元素等。众多专家学者一致认为，充足的钙片和维生素D是治疗OP的前提，由于其不良反应较少且成本较低，因此是防治OP的基础用药[23]。另外，最近Iwamoto等[24]指出，维生素K对于绝经后及糖皮质激素导致的骨骼具有积极作用，但专家建议维生素K只可作为防治绝经后及糖皮质激素OP的二线用药。

3.2.2骨吸收抑制剂 这类药物主要有雌激素、二磷酸盐、降钙素、组织蛋白酶等。一项包括了22个随机对照试验的Meta分析显示，雌激素替代疗法可以使非椎体骨折率降低27%[25]。此外，最近很多研究也证明，二磷酸盐通过改善骨量和质量，能有效地防治OP，从而减轻骨折的比例[26]。

3.2.3骨形成促进剂 这类药物主要有氟化物、甲状旁腺激素等。一直以来二磷酸盐在防治OP、增加骨折风险方面被作为一线用药，然而其抗骨吸收机制并不能解决因损害骨形成所致的主要病理变化，而低剂量甲状旁腺素间歇性给药就对损害骨产生影响[27]。Glüer等[28]对糖皮质激素性OP患者进行了18个月的随访试验，发现特立帕肽能有效地改善脊柱骨密度，微观结构和有限元分析强度，且优于利塞膦酸钠。

3.2.4解偶联剂 研究表明，雷奈酸锶能降低骨吸收和增加骨形成，使椎体和髋部骨折的危险性降低，使骨密度和强度得到增强，能有效抗OP[29]。孙平等[30]观察雷奈酸锶对糖皮质激素性骨质疏松大鼠骨形态计量学的影响，给予大鼠雷奈酸锶900 mg/(kg·d)灌胃,在提高激素诱导骨质疏松大鼠的骨密度,促进骨形成,降低骨吸收,延缓骨量丢失方面有积极作用;对继发性骨质疏松的预防和治疗有一定前景。

3.3手术治疗 OP常合并脊柱椎体压缩骨折、股骨颈骨折及股骨转子间骨折等，手术治疗能有效地缓解患者的疼痛，恢复功能，改善生活质量，常见的手术方式有经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty，PVP)、椎弓根螺钉内固定术、髋关节人工关节置换术等。最近Martínez-Ferrer等[31]报道，PVP治疗疼痛性OP压缩骨折长期有效。此外，Chen等[32]及Luo等[33]认为，PVP术能有效地治疗OP骨折，有效地缓解疼痛和改善功能活动。

3.4综合治疗 俞庆三等[34]研究发现，用左归丸联合复方骨肽注射液治疗绝经后OP，能提高骨密度，降低骨钙素水平，提高1,25-(OH)2D3水平，总有效率达95%。周建全等[35]采用磁疗、按摩、中药熏蒸和中药内服的综合方法治疗OP 60例，总有效率达91.67%。临床疗效均较为显著，安全性好，值得进一步推广。

4 结 语

随着人类社会的老龄化，防治OP成为世界的共同话题，故从多方面防治OP是目前共同探讨的热点。近年来现代医学对OP病因及发病机制不断地深入研究，从形成OP的不同阶段，从基因到分子生物水平，再到宏观骨形成的不同层面进行干预治疗获得较大的成就，为缓解患者疼痛，恢复功能活动，改善生活质量提供有效的治疗途径。中医在两千多年前对OP就有了较为深刻的认识，古代医家从补益肝肾、疏肝健脾、活血化瘀等方面进行辨治，形成了较为完善的防治OP的理论体系。随着多学科不断地渗透，中西结合综合防治OP取得较好的疗效，受到的人们的青睐。然而，中西医医学模式及理论体系存在差异，中西结合防治OP还需要进一步磨合，广大中、西医学者仍然需要从基础理论及临床方面全面探讨深究。

[1] 中国健康促进基金会骨质疏松防治中国白皮书编委会.骨质疏松症中国白皮书[J].中华健康管理学杂志，2009,3(3)：148-154.

[2] 乔芳,常静.骨质疏松流行病学调查分析[J].中国实用药,2012,7(30):271-272.

[3] 马中兴,高文杰,魏小堂,等.中医学对骨质疏松症病因病机的认识[J].中医研究,2012,25(1):14-16.

[4] 卢建华,王维佳,储小兵,等.补肾方对去卵巢大鼠Ⅰ型胶原代谢的影响[J].中华中医药杂志,2010,25(7):1109-1111.

[5] 邓伟.健脾益肾清热法治疗绝经后骨质疏松性疼痛的临床研究[J].中药材,2010,33(8):1360-1362.

[6] 何铭涛,梁祖建.庄洪教授从瘀论治骨质疏松症经验介绍[J].新中医,2007,39(9):18-19.

[7] Gao J,Liu Q,Liu X,etal.Cyclin G2 suppresses estrogen-mediated osteogenesis through inhibition of Wnt/β-catenin signaling[J].PLoS One，2014，9(3):e89884.

[8] 毛文晴,田甜.原发性骨质疏松的病因及发病机制[J].中国骨质疏松杂志,2011,17(10):937-940.

[9] Watanabe R,Okazaki R.Secondary Osteoporosis or Secondary Contributors to Bone Loss in Fracture.Vitamin D deficiency and fracture[J].Clin Calcium，2013，23(9):1313-1319.

[10] Stazi AV.Micronutrient deficiencies in osteoporosis[J].Minerva Med，2013，104(4):455-470.

[11] Karl Karlsson M,Erik Rosengren B.Physical activity as a strategy to reduce the risk of osteoporosis and fragility fractures[J].Int J Endocrinol Metab，2012，10(3):527-536.

[12] Tou JC,Foley A,Yuan YV,etal.The effect of ovariectomy combined with hindlimb unloading and reloading on the long bones of mature Sprague-Dawley rats[J].Menopause，2008，15(3):494-502.

[14] Weinstein RS.Clinical practice:glucocorticoid-induced bone disease[J].N Engl J Med，2011，365(1):62-70.

[15] Gudbjornsson B,Juliusson UI,Gudjonsson FV.Prevalence of long term steroid treatment and the frequency of decision making to prevent steroid induced osteoporosis in daily clinical practice[J].Ann Rheum Dis，2002，61(1):32-36.

[16] 丁小刚,覃勇,鄂建设，等.骨碎补总黄酮对老年性骨质疏松症患者血清骨钙素水平及骨密度影响[J].中国骨质疏松杂志,2013,19(5):519-521.

[17] 陈海啸,梁军波,伍海昭.骨碎补总黄酮对去卵巢大鼠腰椎松质骨骨形态计量学参数的影响[J].中医正骨,2011,23(4):18-20.

[18] 刘梅洁,潘静华,李艳，等.左归丸对糖皮质激素所致骨质疏松大鼠血清中BGP,IGF-Ⅰ含量的影响[J].中国实验方剂学杂志,2011,17(16):133-136.

[19] 刘宇宁.加味二仙汤治疗绝经后骨质疏松症的疗效观察[J].中国中医基础医学杂志,2012,18(8):886，899.

[20] 王东岩,徐小梅,欧阳钢.针灸对男性骨质疏松症患者骨代谢的影响[J].中医杂志,2011,53(3):211-213.

[21] 李国瑛,唐慧,童琴.针灸加桂枝茯苓汤加味治疗绝经后骨质疏松症的临床观察[J].中国骨质疏松杂志,2012,18(2):168-170.

[22] 欧阳建江,梁冬波,庞向华.热敏灸疗法对原发性骨质疏松症患者骨保护素及生存质量的影响[J].中国中医基础医学杂志,2013,19(7):812-813，816.

[23] Pereira RM,Carvalho JF,Paula AP,etal.Committee for Osteoporosis and Bone Metabolic Disorders of the Brazilian Society of Rheumatology; Brazilian Medical Association; Brazilian Association of Physical Medicine and Rehabilitation[J].Rev Bras Reumatol，2012,52(4):580-593.

[24] Iwamoto J,Sato Y.Menatetrenone for the treatment of osteoporosis[J].Expert Opin Pharmacother，2013，14(4):449-458.

[25] Torgerson DJ,Bell-Syer SE.Hormone replacement therapy and prevention of nonvertebral fractures:a meta-analysis of randomized trials[J].JAMA，2001，285(22):2891-2897.

[26] Tanaka Y.Functional network between bone and organs.glucocorticoid and bone metabolism and disease[J].Clin Calcium，2013，23(2):229-235.

[27] Carpinteri R,Porcelli T,Mejia C,etal.Glucocorticoid-induced osteoporosis and parathyroid hormone[J].J Endocrinol Invest，2010，33(7 Suppl):16-21.

[28] Glüer CC,Marin F,Ringe JD,etal.Comparative effects of teriparatide and risedronate in glucocorticoid-induced osteoporosis in men:18-month results of the Euro GIOPs trial[J].J Bone Miner Res，2013，28(6):1355-1368.

[29] Marie PJ，Ammann P，Boivin G，etal.Mechanisms of action and the rapeuticpot ential of strontium in bone[J].Oalcif Tissue Int，2001，69(3):121-129.

[30] 孙平,王晓东,洪曼杰,等.雷奈酸锶对糖皮质激素诱导骨质疏松大鼠骨形态计量学的研究[J].中国骨质疏松杂志,2011,17(2):102-105.

[31] Martínez-Ferrer A,Blasco J,Guaabens N,etal.Effectiveness of vertebroplasty in painful chronic osteoporotic vertebral fractures.A report of 5 patients[J].Med Clin (Barc)，2013，140(3):115-118.

[32] Chen D,An ZQ,Song S,etal.Percutaneous vertebroplasty compared with conservative treatment in patients with chronic painful osteoporotic spinal fractures[J].J Clin Neurosci，2014，21(3):473-437.

[33] Luo J,Bertram W,Sangar D,etal.Is kyphoplasty better than vertebroplasty in restoring normal mechanical function to an injured spine?[J].Bone，2010，46(4):1050-1057.

[34] 俞庆三,王青.左归丸联合复方骨肽注射液治疗绝经后骨质疏松症[J].中国实验方剂学杂志,2012,18(10):302-303.

[35] 周建全,叶员海.中医综合疗法治疗骨质疏松症60例[J].中国中医骨伤科杂志,2013,21(7)：57-58.