子宫内膜异位症中医治疗研究新进展

周 瑾(综述)，程 玲(审校)

(中国中医科学院望京医院中医妇科，北京 100102)

子宫内膜异位症(endometriosis，EM)是一种雌激素依赖性和自身免疫反应性疾病。是具有生长活性功能的子宫内膜腺体和间质出现在子宫腔或者子宫肌层以外的部位，有时可见结节或者包块，常见并多发于育龄期的妇女。EM患者常因病变发生部位的不同而出现各异的临床症状，以月经失调、继发性痛经、性交痛、腰骶痛、肛门坠胀、不孕、局部痛性结节、慢性盆腔痛及肠道、泌尿道症状为常见临床表现。目前，西医主要采取期待疗法、药物疗法(主要为激素类药物)、手术等治疗方法[1]。激素等药物治疗副作用大，并且易造成严重的内分泌失调，同时手术治疗必须符合一定的适应证，但疗效并不十分可靠，而中医治疗EM效果明显，不良反应较少，可有效提高治疗效果。

1 发病机制

西医认为，具有生长活性功能的异位子宫内膜在雌激素及孕激素影响下产生周期性脱落，血液淤积在病灶处,产生局部异位病灶并伴有出血与坏死；中医则称离经之血蓄积于下焦而致病，此离经之血为瘀血。唐容川血证论说:离经之血，虽为清血、鲜血,亦是瘀血，瘀血阻滞冲任、胞宫、胞脉,致使胞络不通,然不通则易痛,间或易导致痛经加剧；旧血不去，新血亦不可归经，且新血不断产生，终致经行异常；瘀血不仅阻滞冲任,亦可阻碍精卵结合，继而难以摄精成孕；瘀滞日渐日久，淤积终成癥瘕；然则血瘀气滞，日久亦可消耗正气，现虚正、虚邪、虚实同在的状态，常变生临床诸多症状[2]。虽然在中医文籍中没有EM的相关病名记录，却可见大量类似的描述，如《诸病源候论》中“为血瘕之聚，令人腰痛不可以俯仰，小腹里急苦痛，背膂疼，深达腰腹，下挛，月水不时，乍来间或乍不来，此病令人无子”。中医还认为，EM的产生或是由于妇女在经期、生产时或生产后(特别是小产及人工流产术后)，由于摄生不慎，乃至内有所伤，外有所感，或者因为手术操作不当等多种因素造成的损伤冲任和胞宫使藏泻功能发生异常，使经血不能遵循常道而运行，一部分经血不能正常排出体外乃至发生逆行,使本该离经之血反而滞留于胞宫及胞络等处而成,瘀血日久则渐成癥瘕聚积[3]。

2 辨证分型

EM的分型种类繁多，现分别论述如下：血瘀症[4]由中国中西医结合学会妇产科专业委员会第三届学术会议经研究修订，中药新药治疗盆腔EM的临床研究指导原则[5]将其中医的诊断分为4型，中医妇科学[6]在此基础上将该病划分为5型。虽然分型种类繁多，但都将血瘀症贯穿其中。现将EM中医病因病机进行临床分型。

2.1寒凝血瘀 本病的绝大多数为该证表现，血腑正开，瘀血不净，摄生则不当，受感寒邪，寒则血凝，致寒凝血瘀，胞脉阻滞而空虚，复感寒邪，易得诸证。症见下腹结节、结块，婚久而不孕；经前及行经期小腹冷痛或绞痛、亦或坠胀痛，拒按，受热痛减；经血量少,色暗红且经行不畅；同时四肢厥冷,肢冷畏寒，面色青白；舌紫暗，脉沉紧。乃是湿寒蕴内，客于胞宫，难以摄精成孕[7]。

2.2肾虚血瘀 “肾主生殖”“胞胎系于肾脏”，肾在女性生理及病理中占主导地位。肾阴虚型可因素体肾阴亏虚或房劳多产等原因耗伤真阴,阴虚血燥,血行迟滞,瘀阻冲任、胞宫而为病，肾精气不足则易引起月经病甚至不孕症等。因精血同源，肾亏则精血摄取不足，有碍脏腑濡养，乃至脏腑功能失调，血运缓慢则易瘀阻。肾阳虚亏，冲任胞脉而失于温煦，血则寒凝，亦结癥瘕。故本病以血瘀为标，肾虚为本，属标实本虚证。症多见婚久不孕，下腹结块,经期及经后小腹、腰骶部胀坠作痛,拒按压，行经量少,平日多感头晕耳鸣、腰膝酸软、心烦易怒,乳房多见胀痛,舌苔紫暗晦涩,或尖端有瘀斑及瘀点,脉细弦。乃肝虚肾亏,血行不通,冲任瘀滞,阻碍精卵结合。肾阳虚症型多因禀赋不足或房事劳、多产或人工流产手术所致，肾阳不足，温煦而失职，血行迟滞，瘀血滞阻冲任、胞宫以为病[8]。

2.3气滞血瘀 “气运乎血，血本随气而周流，气凝则血凝”。平素品性抑郁，或常恚怒则伤肝，气机不畅通，血行迟滞，瘀血内溢阻滞冲任。女子以血为主尊，以肝为先天，而女性在生理上又经常处于“气余而血亏”的状态，易出现肝郁不舒，气机不畅的情况。症见下腹结块,经行下腹坠胀痛，胸胁作胀，婚久不孕，经前胀乳，经前、经期小腹胀痛拒按,经行不畅,量见时多时少,或经期延长，色紫暗夹杂有血块，块消则痛减轻，常感易躁心烦,舌质紫暗、舌边尖有瘀斑及瘀点,脉弦或弦涩。乃情志不快,肝气郁结,血瘀气滞,阻碍精卵相合[9]。

2.4气虚血瘀 “正气内存，邪则不侵”。平素脾虚或饮食倦怠、易见忧愁多虑，或由该病迁延日久，损耗正气，气虚体倦，血运不畅通，因虚致滞，又由滞成瘀，瘀血阻滞冲任、胞宫，以致发病。气虚导致血瘀产生，相反血瘀又加重促进了气虚。症见经行则腹痛，下腹结块及结节,或婚久而不孕，经中后期小腹坠痛，拒按，经量少稀，色淡而质稀，夹血块，肛门伴坠胀，平素疲怠乏力，气短而懒言，面色无光华,神疲乏力,纳差便溏舌淡暗，或舌边有瘀斑瘀点，舌苔薄而白腻，脉细弱、晦涩,乃脾气虚弱，血行阻滞，胞宫受阻，有碍精卵结合[10]。

2.5痰瘀互结 EM的发病与湿凝、肝郁、冲任损伤皆相关。肝气失衡或肝旺而克脾，血瘀气滞，津液分布失常，积聚成痰。故由瘀致痰，痰瘀相互。症见婚久而不孕，经行易腹痛坠胀，经期常见迁延不止，经量时多时少，胸闷不舒，喉中多见黏痰，形体常肥胖，平时白带量多稀薄，舌质暗常有瘀点、苔白或厚腻，脉见细濡。乃痰瘀相搏，瘀阻冲任，形成瘕，阻碍精卵相合[11]。

2.6热郁血瘀 又名热灼瘀阻症。主因平素体阳火盛，或肝郁化热而外感热邪，或素日喜食辛辣，致邪热旺盛，灼热营血，质稠阻瘀，瘀阻冲任、胞宫而发病。症见小腹结节、胞块，经前期或行经时常见发热，小腹难忍灼痛，拒按，行经量多，色暗红或深红，易凝结成块，盆腔结节包块有明显触痛，舌质暗红，并伴有瘀点，舌苔黄腻，脉弦数、涩[12]。

3 内治法

中医认为血瘀不仅是各种病变的病理产物，同时也是新的致病因子，许多治法均围绕祛瘀的思路展开，同时更应注重整体调理性，应用内外兼治及补肾、益气活血等综合手段，妊娠率可明显提高。中医治疗EM既减少了西药治疗复发率高、大剂量用药副作用明显的弊端，又弥补了西医在手术治疗上的不足，现进行分类综述。

3.1辨证论治 席慧[13]依据EM的发病机制分为气滞血瘀、脾肾阳虚、肝肾阴虚、血瘀瘕四型。分别用柴胡散合疏肝血府逐瘀汤、越鞠丸合六味地黄丸、桂枝茯苓丸、毓麟珠合桂枝茯苓丸加减。张玉芝等[14]依据气滞血瘀、肾阴虚、肾阳虚、寒湿凝滞分别进行治疗，选用二仙汤、血府逐瘀汤、调肝汤剂、少腹逐瘀汤进行加减。有学者[15]将EM分为寒凝血瘀、气滞血瘀、热郁血瘀、肾虚血瘀型，分别用少腹逐瘀汤、血府逐瘀汤、清热调血汤、归肾丸合桃红四物汤加减进行治疗。同时经量多则增加五灵脂、三七以化瘀止血；形寒畏冷者则加用制附子、鹿角霜、巴戟天、以益肾温阳活血化瘀为法。邢翠玲等[16]把EM患者辨证分为气滞血瘀、寒湿凝滞、气血虚弱气滞血瘀型，以金铃子散合四逆散加减为法或八珍汤加减；橘核丸合桂枝茯苓丸加减用以痰瘀互结型的治疗；气虚血瘀型则以血府逐瘀汤合补中益气汤剂或温经汤加减；寒凝血瘀型常以少腹逐瘀汤加减或当归四逆汤入药；阴虚血瘀型使用桃红四物汤合二至丸加减；阳虚血瘀型参照应用少腹逐瘀汤合二仙汤加减为法，总有效率高达91.67%。

3.2专方验方 中医专家通过研究辨证论治并结合临床的经验，拟定了治疗EM的许多专方及验方，其中以小柴胡汤最为著名。其具有抑制细胞增殖、免疫调节及诱导异常增殖细胞凋亡的作用，可使患有EM的大鼠异位内膜出现明显萎缩，表明了小柴胡汤对大鼠EM具有比较确切的治疗作用[17]。沈明霞[18]应用补肾活血汤(由菟丝子、桑寄生、白芍等组成)为主治疗EM不孕40例，并与经孕三烯酮治疗的40例比较，治疗组总有效率为95%，对照组总有效率为80%，两组比较差异有统计学意义；治疗组妊娠率为52.63%，对照组妊娠率为27.78%，两组比较差异有统计学意义。此外，中成药如散结镇痛胶囊、消内异颗粒、桂枝茯苓丸等均能在一定程度上调理月经，且可有效地缓解疼痛，缩小病灶，使不孕者最终得以受孕。高月平[19]认为EM以肾虚为本、痰瘀为标，肝郁为痰瘀形成的中间环节。根据肾虚肝郁、痰瘀相阻的病机病理，治疗上应标本同治，补肾疏肝的同时进行祛痰瘀，并根据祛痰化瘀、温肾疏肝为原则炮制出消瘀饮，其基本治疗药物包括：鹿角10 g、三棱15 g、熟地黄10 g、淫羊藿10 g、生薏苡10 g、当归10 g、山慈菇6 g、川贝母9 g、延胡索15 g、柴胡10 g，并循证加减；腰脊酸痛者增加续断、桑寄生以补肾壮腰；经量少者加用泽兰、鹿角胶以补肾活血。邱江红[20]以失笑散加味治疗EM患者60例，总有效率达95%；月经失调25例，总有效率92%；不孕15例，总有效率73.3%，取得良好疗效。刘杰等[21]以血府逐瘀胶囊治疗EM患者50例，总有效率为92%。虽然各医家、名家对该病的成因认识不尽相同，但基本都以血瘀立论，气滞为本，故治疗以散结消肿、活血祛瘀为主。

3.3周期治疗 根据气血冲任及肾中阴阳和在月经周期的彼消此长变化，而采取不同的治疗原则和方剂。遵循辨证治疗原则经前补阳、经后滋阴，分别制成滋阴及补阳的方剂，治疗组在非经期口服内异消丸(由莪术、丹参、三棱、水蛭、赤芍、蜈蚣等组成)，从经期结束后开始每日10 g送服，至下个月经周期的前一日停药；在经期服用痛经丸(含五灵脂、琥珀、蒲黄、血竭等),从行经时开始口服每次10 g,每日3次,服至经期结束为止,连服3个月经周期，有效率为67.3%。黄素英[22]根据月经周期中异位内膜在性激素影响下不断增生、分泌、脱落、出血等特点，服用桂枝茯苓丸加味可活血化瘀及消癥,月经来潮时即服以四物调冲汤化瘀调经为主。张俐等[23]自制通经活络汤和通经止痛汤，分别在EM患者的非经期和月经期加以治疗,非经期主要以调经通络、活血化瘀治疗为主，给予通经活络汤(包含三棱、当归、炮姜、益母草、半夏、莪术、枳壳、黄芪、党参、川芎、甘草熬制)；月经期治疗以活血化瘀为主，温经止痛为辅，给以通经止痛汤(由莪术、柴胡、三棱、益母草、当归、川芎、延胡索、肉桂、枳壳、黄芪、炮姜、党参及甘草熬制)。中药周期疗法以促进排卵为特点，滋肾养血调冲为主,兼顾肾气调和，用以促使卵泡发育。排卵前期以滋补养精血为基础，辅以调气活血助阳之品，以促进卵泡生成；排卵后期以温补肾阳为主,用来维持正常的黄体功能；行经期应活血调经,用以复旧原月经周期和卵子的成熟并兼顾肾气,使卵泡发育成熟[24]。

3.4周期疗法与辨证施治相结合治疗 根据EM的病因病理分型、转归以及其临床表现，以活血化瘀、理气通滞为大法，按临床主症建立内异方，辨证求因，并加减分型。对合并痛经者，治以袪瘀止痛并生新；血崩者，则治以通求固，摄血固经；发热者，则祛瘀为基；如若癥瘕，则消癥为本；若合并不孕者，又愿兼顾攻补，则分三期治疗：经净后至排卵期间，以内异方合育肾通络方以治之；排卵后至经前6 d用内异方合育肾温煦方治之；经前几天至经净或痛止，选用内异方调经、止痛、化瘀，此治方现已广泛应用于临床[25]。

3.5中西医结合治疗 随着分子遗传学、生物学等各学科的发展及其之间的相互渗透，医学界对于EM有了更新、更进一步的了解和认识。中医药治疗EM不良反应小且疗效得到充分肯定，所以我们要探索中医药和中西医结合的用药及疗法。采用内外结合疗法能更好地发挥两种疗法各自的优点，中药调经可活血化瘀助孕，内服外治的综合治疗不但不会影响内分泌和排卵的自然周期，同时还能改善盆腔的内环境。赵燕宁[26]采用中西医内外结合疗法治疗EM 42例，总有效率达90.4%。王丽芬等[27]将96例EM患者随机分为治疗组和两个对照组，对照一组用三苯氧胺加以治疗，对照二组用活血化瘀中药消肿散结治疗，治疗组应用三苯氧胺联合中药治疗。结果显示：治疗组的总有效率为94.4%，对照一组及对照二组的总有效率分别为73.0%和72.0%，治疗组与两个对照组的比较差异有统计学意义。孔桂茹[28]将丹参、败酱草、蒲公英、莪术、鱼腥草、三棱、红藤、制香附子、连翘等中药煎熬成适量浓汁后，取汤汁约100 mL过滤，然后加入地塞米松针剂10 mL，2%利多卡因5 mL，0.5%甲硝唑约50 mL震荡摇匀，直肠滴加给药，此方法总有效率为88%，并且没有明显副作用。张彩霞等[29]通过对手术后EM患者分别使用丹莪妇康膏及孕三烯酮治疗,发现两者取得的疗效基本相同，但远期的效果中药较西药明显，且不良反应更小，可长期使用治疗，值得临床推广应用。目前,中药单方制剂治疗EM的报道较少见,Wieser等[30]通过大量的实验数据得出，药用植物止痛、消炎功效可广泛应用在EM的治疗上。虽然现阶段中西医结合在临床上治疗EM取得了一定的疗效,但还仅仅处于起步阶段，两者目前仅仅是单纯的结合起来，特别是中医的辩证论治的精髓没有更好地应用到治疗中去；并且许多临床试验的疗效并没有得到系统地验证，也没有统一的治疗标准。这些都是迫切需要解决的。总之中西医结合治疗对EM有独特的治疗效果，这与中医从整体角度辩证施治，调节机体的免疫功能，西医的诊断明确，调节机体激素分泌水平等密切相关。因此，探索中西医结合疗法将会为EM的治疗提供不良反应小且更加有效的治疗手段。

4 外治法

外治法如灌肠、针灸疗法、药包热敷、耳穴贴敷、阴道纳药、红外线、微波、周林频谱仪等局部照射治疗等。既可减少药物直接对胃肠的刺激，又可使药力通过穴位刺激直达病灶以调整及改善患者的症状,提高疗效。EM产生的痛经或月经失调所致的不孕临床常用此法治疗。

4.1中药灌肠 中药保留灌肠是根据女性的生理特点所采用的一种治疗方法。将药液经肛门直接注入直肠，通过黏膜吸收，经过渗透作用可使药物直达病灶，可减少药物对胃肠道的直接刺激作用，通过调整患者的整体功能来改善、减轻疼痛症状，从而起到祛瘀通络、消炎止痛的作用。疗效与目前广泛应用的西药治疗作用相似，且无明显的不良反应，是治疗EM的理想方法之一。杨小颀等[31]以红藤汤(红藤、败酱草、蒲公英等组成)保留灌肠治疗EM引起的疼痛的患者46例，结果显示治疗后疼痛评分明显低于治疗前。宋旭霞等[32]收集39例EM患者，由药物(丹参、三棱、莪术等组成) 阴道内置妇科电脑治疗仪探头结合灌肠法治疗，结果显示:有效率为82%。王立新等[33]用自制消癥灌肠方药(含败酱草、丹参、苍术、赤芍、莪术、柴胡、王不留、红藤、桂枝、水蛭、穿山甲、夏枯草、茯苓、三棱、续断熬制组成)并根据寒热虚实分型分别加以治疗，达到缓解症状的总有效率分别为92%和90%。徐红香[34]将68例EM患者随机分为3组，其中空白组不用任何药物，中药组以少腹逐瘀汤加减保留灌肠，西药组以孕三烯酮治疗，结果显示总有效率西药组87.5%、中药组95.7%，两组比较差异无统计学意义；空白组为66.7%，与中药组和西药组比较差异有统计学意义，提示中药与西药治疗EM疗效相当。

4.2针灸治疗 针灸可起到活血化瘀、疏经通络并兼有提高免疫力，改善内分泌功能等诸多疗效。向东方等[35]把67例EM患者，随机分为中药与耳埋针治疗两组。结果显示两者治疗EM患者痛经的疗效差异明显有统计学意义，同时耳埋针治疗组对中重度痛经患者的症状改善情况明显优于中药治疗组。隔药饼灸除具备一般针灸的作用效果以外，还能通过皮肤对药物的良好吸收特点而发挥更大的药理作用。陈慧君[36]利用隔药饼灸(由附子、肉桂、混合鹿角霜等压制而成)再配和水针(复方丹参注射液注射次髎、三阴交及足三里、血海两组穴位)治疗EM患者共计46例，总有效率达82.6%。曾睿等[37]将76例EM患者随机分为普通针刺组和温针灸组，两组同时取中极、关元、天枢等穴位，结果显示治疗组有效率为94.7%，对照组有效率为76.3%，比较差异有统计学意义；且在痛经、肛门坠胀、月经不调、腰骶痛、性交痛、不孕症改善症状缓解疼痛等方面，治疗组的效果也显著优于对照组。

4.3穴位贴敷 汪慧敏等[38]以七厘散穴位贴敷治疗轻度EM患者31例，结果临床症状缓解有效率:痛经组为83.9%，肛门坠胀痛组为66.7%，月经不调组为85.7%，性交痛为75.0%。由此认为中医治疗该病应当使用辨证和辨病相结合，遵循“因症治宜”的原则，采用多种手段(灌肠、外敷、针灸以及心理治疗等)，充分发挥整体治疗的特点，来改善和减轻患者的症状，提高患者的生活质量。

4.4阴道后穹窿上药 王燕等[39]将活血止痛散(由蛤粉、乳香、硇砂、没药等制成)用黄酒调和成团状，放于棉球上贴后穹窿结节触痛处，每日上药1～2次，在经期停药，显效15例，有效22例。结节直径<1 cm者14例均消失，1～1.5 cm者19例，消失1例、缩小18例，>1.5～2 cm者4例未发生明显改变。

5 前景与展望

中医药治疗EM具有独特优势，可明显缓解症状，并可调经助孕。其疗效可靠、不良反应小，而且不影响子宫内膜的正常生理情况。但目前还存在一些不利因素，如辨证分型复杂且繁多，缺乏长期及短期的评价机制。在研究实验方面，复制动物模型的成功率与人类EM之间存有差异问题,均需更进一步的深入研究。今后应扩大临床验证的讨论范围，加强实验研究，使中医药在减少及预防复发率，降低药物不良反应等方面，发挥更积极的作用。同时应对各种差异建立个体化治疗，探索中西医结合的治疗方法，使中医药治疗此病取得更大的进步及更新的突破。

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