睡眠呼吸暂停低通气综合征与心血管疾病之间的关系

涂学平，向 鑫，覃亦雯，谭秀玲，鄢忠平，尹浩杰(综述)，覃德荣(审校)

(恩施市中心医院 1重症医学科， 2呼吸内科，湖北 恩施 445000)

睡眠呼吸暂停低通气综合征(sleep apnea-hypopnea syndrome,SAHS)是一个多发常见病，目前缺乏有效的治疗药物，而且随年龄的增长其发病率逐渐上升，尤其是阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS)。以往多系统之间的研究就已报道SAHS与心血管疾病之间存在紧密的联系。大部分的高血压患者同时患有OSAHS，且大多数的OSAHS患者也被确诊患有高血压病。对于与OSAHS有关联的心脏疾病早期研究，大部分内容是关于OSAHS与缺血性心脏病之间的关联，除此之外，OSAHS与左侧心力衰竭的发生也存在着明显关联，如：OSAHS患者经持续气道正压(continuous positive airway pressure，CPAP)治疗后，其心功能明显得到改善。有研究报道OSAHS是心血管疾病形成的一个主要因素[1]。而且在最近几年内，一些有说服力的数据已证明许多心血管疾病与OSAHS之间存在着必然的因果关系，如高血压病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心律不齐、充血性心力衰竭、卒中等，且独立于肥胖[2]。

1 OSAHS与高血压病

确切的数据证实OSAHS与高血压病之间存在着必然的因果关系，且独立于性别、年龄、人体质量指数、基础血压、吸烟以及饮酒[3]。有研究显示,睡眠呼吸暂停低通气指数≥30次/min的OSAHS患者的高血压发生率是没有患OSAHS疾病人群的1.37倍[4]。OSAHS老年患者发生高血压概率是其他年龄段患者的1.6倍，且患有OSAHS的患者在夜间呈现非杓型血压波动的比率较高，耐药或治疗效果差的高血压与呼吸睡眠疾病也是有关联的。其他一些证据证明，治疗OSAHS可以使OSAHS患者的难治高血压得到改善，这也说明OSAHS是导致高血压的一个重要因素。经CPAP治疗后血压可平均降低2～5 mm Hg，CPAP对存在白天过度睡眠的患者降压效果比没有过度睡眠患者的效果要好，OSAHS患者的难治高血压患者可以使用CPAP治疗来降低血压，且正颌手术也能使并发OSAHS的高血压得到改善。然而，治疗OSAHS的抗高血压效果还缺少有力的证据，这种偏差也许来源于不同的种群、不同的样本数、不同的诊断方法等[5]。且目前大多数研究认为，OSAHS导致机体损害的主要病理生理机制是其独特的慢性间歇低氧的特征。且现在的研究显示，活性氧类在OSAHS所导致的心血管事件发病机制中起极重要的作用[6]。

总之，大量的研究数据已经证实OSAHS与高血压之间存在着强大的关联，治疗OSAHS可以使OSAHS患者的高血压得到明显改善，但是这也需要更多的研究来阐述治疗OSAHS在降低血压中的机制。

2 OSAHS与冠状动脉疾病

一些证据已经证明OSAHS与冠状动脉疾病之间存在一定的联系。研究显示，OSAHS患者冠状动脉中的钙含量明显升高，它是亚临床冠状动脉疾病的标志[7]。对患有骨质疏松的男性研究发现，睡眠暂停患者的心血管疾病发生率是睡眠正常人的1.2倍[8]。国外研究数据显示，睡眠呼吸暂停低通气指数越高的患者其冠状动脉疾病、心力衰竭以及卒中发生率越高[9]。

临床研究同样证明OSAHS患者其心血管疾病发生率极高，心血管疾病的病死率在OSAHS患者中也会明显升高[10]。一项研究证明，没有治疗的严重OSAHS患者与正常人相比，他们的致命或不致命心血管事件发生率都有升高[9]。在经皮干扰治疗的冠状动脉疾病患者中，治疗后的OSAHS患者心肌梗死的概率会降低[11]。研究发现与没有治疗的OSAHS患者相比，OSAHS患者的冠状动脉疾病病死率、心力衰竭或冠状动脉血运重建的发生率都显著降低，没有治疗与治疗后的OSAHS患者的危害比约为4.2[12]。且研究已发现，经CPAP治疗后的严重OSAHS患者其冠状动脉疾病危害与没有患OSAHS疾病的人是一样的[13]。

如前面的论述一样，横向与纵向的研究累积数据都指出OSAHS是冠状动脉疾病的独立危险因素。现在尚无大规模的研究证明，OSAHS的治疗能够降低冠状动脉疾病的危害。总之，数据表明OSAHS与临床、亚临床冠状动脉疾病存在着关联[14]，大型前瞻性研究也将更好地证明OSAHS的治疗可以改善冠状动脉疾病。

3 SAHS与充血性心力衰竭

大约3/4的失代偿心力衰竭患者存在睡眠呼吸障碍，在慢性心力衰竭患者当中，这个比例也是非常高的。在伴有呼吸暂停的所有心力衰竭患者中，40%患者的睡眠呼吸暂停低通气指数>30次/min。伴有SAHS心力衰竭的患者往往年龄偏大、体形偏胖、有更高水平的脑钠肽，尽管他们的左心室射血分数与单纯心力衰竭的患者基本相同[15]。虽然能证明SAHS与充血性心力衰竭有着密切关联的公开纵向数据很少，但是也有纵向数据证明患有SAHS的男性存在着充血性心力衰竭的危险[16]。

OSAHS与中枢型睡眠呼吸暂停综合征(central sleep apneasyndrome,CSAS)都可以发生在心力衰竭患者身上，在不同的研究中其发生率是不同的。值得提出的一点是CO2分压降低及肺脏的化学感受器敏感性升高可以导致呼吸暂停类型从阻塞型向中枢型转换。在心力衰竭或心脏移植的患者中，CSAS是患者死亡的独立预报器。OSAHS可以因胸腔内压的波动致心脏的前后负荷增加，而且，SAHS导致的交感神经兴奋会使心功能恶化。CPAP治疗能够改善OSAHS心力衰竭患者的左心室射血分数及其生活质量，且能够降低心肌的应激以及心律失常的危害。SAHS不仅出现在收缩性心力衰竭患者中，而且也出现在射血分数正常的心力衰竭患者中。对射血分数正常的247例心力衰竭患者进行研究，发现97例患者存在OSAHS，72例患者存在CSAS[17]。

CPAP在伴有心力衰竭的CSAS患者中的治疗效果还不清楚，CPAP治疗可以提高患者夜间的血氧饱和度、心脏射血分数和6 min步行距离以及降低其血液中的去甲肾上腺素水平，但是许多试验证明其不能改善心脏移植患者的生存率以及中枢型的睡眠暂停。在心力衰竭的患者中应用气道正力支持通气治疗的方法是否有效尚不清楚，一些小型的临床研究提到双水平气道内正压以及自动调压智能呼吸机治疗对伴有CSAS的心力衰竭患者是有效的，大型的试验正在进行[18]。心脏再同步化治疗对伴有慢性心力衰竭的CSAS患者的疗效已经得到肯定。心输出量的增加以及减少肺动脉充血可以改善伴有心力衰竭的CSAS患者病情。

总之，CSAS与OSAHS经常在心力衰竭的患者中被诊断发现，心脏再同步治疗能够改善心功能，也许可以在一定程度上改善CSAS患者的病情。OSAHS也许是心力衰竭的危险因素，但是CSAS与OSAHS的治疗是否可以减低心力衰竭的发生率或提高心力衰竭患者的生存率，这个问题不是完全清楚。

4 SAHS和心律失常

SAHS患者中常常合并各种心律失常，如心房颤动，现已证明心房颤动与CSAS密切相关，而复杂的室性心律失常更多地与OSAHS有关，且在因各种不同原因而进行心脏起搏器植入的患者当中，OSAHS的发生率非常高，交感神经的兴奋、缺氧、胸腔内压的摆动也许能够解释这种关联[19]。国外睡眠心脏健康研究中心的现有分析证明：在睡眠中呼吸节律被打乱后心律失常的发生率是呼吸正常人的17倍，这也为SAHS与心律失常之间的关联提供了证据[20]。

对OSAHS患者进行CPAP治疗后心律失常的危险系数可明显下降。在一项精确的研究中，利用皮下植入环状的记录仪，来记录23例中重度OSAHS的患者14个月当中发生的心律失常，其中前2个月未对患者进行任何治疗，后12个月进行了CPAP治疗，在CPAP治疗前严重的心律失常发生非常普遍，但在CPAP治疗后其发生率明显减少，且最后6个月未记录到心律失常，且在对OSAHS患者进行CPAP治疗后，心房颤动的发生率也明显降低[21]。

总之，足够的证据证明SAHS是各种心律失常发生的独立危险因素，尤其是心房颤动，CPAP治疗可以降低其危险。

5 SAHS的治疗

治疗SAHS可以降低患者心血管疾病的危险，现普遍认为CPAP是SAHS最有效最安全的治疗措施，但也有研究发现双水平气道正压通气比CPAP更能稳定地维持上呼吸道的开放，且有研究证实CPAP患者治疗失败后的OSASH患者利用双水平气道正压通气治疗，其临床效果显著[22]。但是，现在尚缺乏治疗SAHS的有效药物，涂学平等[23]探讨间歇低氧引起呼吸长时程易化的机制，或许能为研究OSAHS相关药物治疗及其他治疗措施提供重要依据。

6 小 结

已有充分的证据证明，SAHS与多种心血管系统疾病存在着因果关系，尤其是OSAHS对于心血管疾病的危害关系，其中研究最频繁最透切的是OSAHS导致高血压病的原因，这也有待于大型长期的临床及基础研究来更详细地阐述两者之间的相互关系。至于SAHS导致的心血管疾病的治疗，如果单纯地治疗心血管疾病(如降压、扩管等)，其临床效果极差，须首先治疗患者呼吸暂停低通气的问题，且有研究指出CPAP治疗能够缓解SAHS心血管疾病的危险[24]。但是，治疗SAHS的益处需要大型的随机对照研究结果来提供充分的证据，且SAHS的其他有效治疗措施有待于更多权威研究提供更重要的依据。

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