缺血性脑卒中二级预防的血压调控现状与策略

罗叶婷(综述)，李广生(审校)

(南昌大学附属赣州医院 赣州市人民医院神经内科，江西 赣州 341000)

近年来脑血管疾病高发病率、高病死率、高致残率及高复发率等特征日益突显[1]。据统计，缺血性脑卒中(ischemic stroke，IS)5年内复发率可达20%～40%[1-2]。IS急性期疗效不显著，关键在于尽早开展二级预防。IS二级预防是指发生过一次或多次的IS患者，通过治疗可逆性病因或纠正相关危险因素，防止或延缓再卒中的发生，以减轻致残程度。血压的增高或降低在很大程度上导致了IS的发生，国内研究发现两者呈对数线性关系：收缩压每升高10 mm Hg,IS风险性增加47%；舒张压每升高5 mm Hg，IS风险性增加46%[3]。国际降压治疗预防脑卒中再发研究机构(PROGRESS)随机随访了6105例IS患者5年，结果显示治疗组血压较对照组下降9/4 mm Hg，IS再发风险下降24%[4]。可见，调控血压对于IS二级预防具有重要作用。

1 再发性IS与血压关系

相关研究表明，各类高血压(收缩期高血压、舒张压期高血压以及混合型高血压)均使脑卒中或再卒中风险增高。其风险分别是非高血压及临界高血压患者的3～4倍和1.5倍。血压长期处于高或低水平均可致血流动力学的改变。血流动力学异常可通过影响血管内皮的形态和功能、血管平滑肌细胞的增殖和凋亡、细胞外基质的合成和消除等方面参与血管的结构和功能重建,进而影响动脉粥样硬化的发生和发展[5]。《中国脑血管病防治指南》指出:高血压是脑出血和脑梗死最重要的危险因素。血压水平与脑卒中呈正相关，且在脑血管病再发中亦起着至关重要的作用。国际降压治疗预防脑卒中再发研究机构的研究结果显示,与安慰剂组相比,培哚普利联合使用吲达帕胺可使脑卒中复发风险下降42%。而心脏后果预防评价研究显示雷米普利使IS复发风险下降30%[6]。中国卒中后抗高血压治疗研究也表明，利尿剂使脑卒中复发风险下降25%[7]。而有关多项队列研究也提示：在亚太、北美及西欧地区,收缩压每下降10 mm Hg,可使60～79岁年龄组的IS患者再卒中的风险下降1/3[8]。以上研究结果均表明，血压调控与IS再发密切相关。

IS二级预防中血压调控应保持在何种水平最佳，国内外尚存争议。《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南》指出(2010版):有IS病史的高血压患者危险分层为极高危，需立即药物治疗，并将血压控制在140/90 mm Hg以下[9]。值得注意的是，在双侧颈动脉狭窄≥70%的患者中，血压水平与脑卒中危险呈负相关，因此对于此类患者在血管重建前应谨慎行降低血压的医疗措施[10]。

2 IS二级预防的血压控制现状

高血压是我国最为常见的慢性病之一，然而其患者服药依从性并不乐观。来源于江苏省无锡市黄巷社区的一项涉及475例高血压病患者的《高血压患者服药依从性的调查》显示，475例高血压病患者中，125例(26.32%)自行减量,103例(21.68%)不按时服药，41例(8.63%)自行停药，31例(6.53%)自行更换药品，不遵从医嘱行为总发生率为63.16%[11]。《中国缺血性脑卒中及短暂性脑缺血发作二级预防指南2010》显示，中国人群高血压知晓率仅为30.2%，治疗率为24.7%，控制率为6.1%，而同时期美国高血压的知晓率、治疗率和控制率已经达到70%、59%和34%。由此可见，加强健康宣教提高高血压患者服药依从性已刻不容缓[9]。

另据国内一项来源于14个城市、51家医院、6417例平均年龄为64岁的IS患者的《缺血性脑卒中患者合并高血压治疗现状的调查》显示[12]，在74%(4748/6417)的已知有明确高血压病史的IS患者中,20%(1283/6417)未服降压药,仅有21%(1348/6417)患者血压控制达标。IS再发率随服用降压药种类的增多而逐渐降低。降压药物使用不足致高血压患者血压控制不理想。已明确高血压病史的患者中仅80%(5133/6417)接受了药物治疗，且多数仅服一种药物[12]。此外，无高血压病史的患者中60%(3850/6417)血压升高,提示对高危人群的血压监测仍需进一步加强。来源于200例IS门诊患者的此类调查亦显示，用药治疗并将血压控制在标准水平以下的患者只占43.3%(2778/6417)[13]。

综上可见，中国IS患者的血压控制现状仍不乐观，需有效落实各项二级预防措施。做好IS患者的血压控制工作，尤其是患有其他心血管并发症和糖尿病的患者，有望大幅度降低IS的再发率。

3 IS二级预防的血压控制策略

循证医学证据支持IS二级预防采取ABCDE策略[1]。其中B即血压控制，最为简便、实效，且不良反应少，为IS二级预防首选疗法。多个随机对照研究及系统性回顾分析均证明：组织化、个体化的治疗，能够显著降低IS再发率及脑卒中急性期的病死率。首次IS的6个月内是脑卒中复发最高危时段，应及早开展个体化的二级预防，定期随访并行相应项目的检测以增加患者对药物的依从性[14]。其中合理控制血压是IS二级预防中最为重要的环节之一[15]。

临床常用的降压药如下：钙通道阻滞剂(calcium channel blockers，CCB)、利尿剂、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(angiotensinⅡ receptor blockers，ARB)。但脑卒中患者应选长效降压药，可于24 h内平稳降压并能有效控制清晨血压。推荐首选循证医学证实有效的药物：包括ARB、CCB和ACEI。据国外研究报道，ARB在抗高血压作用的同时，还有心肾等靶器官保护、减少新发糖尿病、轻度调脂等有益于心脑血管病防治的优点，适于脑卒中的各级防治，可作为IS二级预防的一线用药[16]。此外,因CCB可透过血脑屏障能减少脑缺血后的钙超负荷，从而保护脑细胞，还能抗动脉粥样硬化，也常作IS二级预防的一线用药[16-17]。

为使IS患者降压更为平稳、有效,临床常联合用药。其方式有ACEI+CCB(或利尿剂),ARB+利尿剂，ACEI或ARB+CCB+利尿剂。心率快的患者可加用β2受体阻滞剂。《2011年美国缺血性脑卒中及短暂性脑缺血发作二级预防指南》总结了荷兰短暂性脑缺血发作试验、卒中后抗高血压治疗试验和心脏后果预防评价、国际降压治疗预防脑卒中再发研究机构的一系列试验的荟萃分析结果，认为利尿剂或利尿剂与ACEI联合使用可预防脑卒中复发(Ⅰ类；A级证据)[18-19]。其他文献亦提示，ACEI+CCB(或利尿剂)被视为最理想组合[20]。为更有效预防再卒中发生,高血压患者服用降压药物期间应注意以下事项：①规律、足量用药；②服用长效药以期控制24 h血压；③谨慎停药,突然停服降压药可引起血压骤升；④老年患者勿睡前服药,以免夜间血压过低而促发脑血栓的形成[5]。在控制血压的同时还需防治脑卒中的其他风险，如高脂血症、糖尿病和肥胖等，并尽量避免其诱发因素(如过度劳累、情绪激动等)。此外，IS后降压的非药物治疗包括限盐、控制体质量、有氧运动等方式。

4 结语和展望

血压的稳定是IS可控制的最重要的因素，也是IS二级预防中最有效的措施。具有突发血管事件危险因素的患者，接受正确的二级预防后能显著减少各类心脑血管事件及相关并发症的复发。近年来国内脑卒中及再卒中发病明显存在年轻化倾向,这更需要积极地做好IS的二级预防工作。在有效控制各项可逆性高危因素的基础上,长期规律地坚持二级预防能显著降低IS的复发率。个体化治疗及联合用药是平稳长效控制血压的理想治疗理念，应落实在今后临床工作中。

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