肝病患者甲状腺激素水平及其临床意义

李菊兰(综述),余雪平,苏智军(审校)

(福建医科大学附属泉州市第一医院感染科，福建 泉州 362000)

肝脏是人体最大的生化工厂，参与甲状腺激素的生成、排泄、外周脱碘过程及甲状腺激素结合球蛋白(thyroxinebindingglobulin,TBG)的合成，在甲状腺激素的新陈代谢过程中起重要作用[1-2]。肝脏发生病变时甲状腺激素的代谢水平也会发生异常。近年来，有关肝病患者甲状腺激素水平变化的研究较多，然而均无定论。多数研究显示，三碘甲状腺原氨酸总量(total tri-iodothyronine,TT3)、甲状腺素总量(total thyroxine,TT4)在急性肝功能衰竭时显著降低，且其下降幅度与肝脏损害程度呈正相关，促甲状腺激素(thyroid stimulating hormone,TSH)则变化不明显[3-7]。而赵艳娟等[8]研究表明，在急性乙型病毒性肝炎早期，甲状腺激素水平升高。该文就肝病患者甲状腺激素水平的变化情况及其临床意义综述如下。

1 甲状腺激素水平的影响因素

当甲状腺发生器质性病变或炎症时，甲状腺激素产生过多或过低，导致血液循环中甲状腺激素水平发生相应的变化。临床上，许多非甲状腺疾病也会伴有甲状腺激素水平的异常：①糖尿病患者随着病情的加重，血清TT3降低，反三碘甲状腺原氨酸(reverse tri-iodothyronine,rT3)升高，TT4正常或降低，TSH正常或轻度升高[9-10]；一旦病情得到控制，上述甲状腺激素水平也将恢复正常[11]。②肺心病患者血清TT3、TT4水平显著低于健康对照组，TT3、TT4分泌减少致垂体TSH代偿性分泌增加[12]。③冠心病患者可出现血清TT3、TT4和游离三碘甲状腺原氨酸(free triiodothyronine,FT3)水平下降，甲状腺功能减退是冠心病及动脉粥样硬化的独立危险因素[13]。④恶性肿瘤患者往往伴有内分泌功能的紊乱，临床上已有恶性肿瘤患者TT3、TT4降低的报道[14]，TT3、TT4的改变与肿瘤患者的分期、病情及预后判断有较密切的关系[15]。⑤妊娠、雌激素、先天因素等可引起TBG升高，导致TT4增高；雄激素、糖皮质激素、先天因素等可以引起TBG降低，导致TT4降低。

由于甲状腺激素水平在许多疾病中均会发生变化，在分析肝病患者的甲状腺激素水平时，应先排除甲状腺疾病、心脏病、肺部疾病、恶性肿瘤等，且近期无妊娠、服用性激素类药物、严重应激及感染病史等。

2 甲状腺激素与肝脏的关系

甲状腺分泌到血液中的甲状腺激素主要为TT4和少量TT3，两者在血液中大部分与TBG、甲状腺激素结合前白蛋白和白蛋白结合，这三种蛋白均由肝脏合成。其中，TT4(75%)主要与TBG相结合，TT3(90%)主要与甲状腺激素结合前白蛋白和血浆白蛋白结合[16]。

血液循环中的TT4100%来自甲状腺；TT320%来自甲状腺直接分泌，80%来自血浆TT4在外周转化，95%以上rT3来自TT4在外周的脱碘作用。所以，真正代表甲状腺功能的应该是血清TT4浓度，而不是TT3浓度。甲状腺激素在体内代谢部分是从肾脏直接滤出，部分在体内降解后排出，其降解主要发生在肝脏。甲状腺素(thyroxine,T4)经5′-脱碘酶作用从外环脱去1个碘生成三碘甲状腺原氨酸(tri-iodothyronine,T3)，也可在5′-脱碘酶作用在内环脱去1个碘生成rT3。

3 肝病患者甲状腺激素水平变化及其机制

体内75%的TT3是由TT4在肝脏中经脱碘转化而来，同时肝脏又是合成TBG的重要器官，肝损害时必然影响甲状腺激素的代谢。肝病患者血清甲状腺激素的下降幅度与病情轻重呈正相关，当肝炎患者病情长期迁延不愈导致肝硬化、肝癌后，甲状腺激素改变更为明显[17]。由于肝脏作为机体最大的消化器官，对甲状腺激素的合成、转化和灭活起着重要的作用，当发生慢性肝病时会出现甲状腺激素合成、转化、灭活等功能障碍，导致下丘脑-垂体-甲状腺轴的调控功能受到明显干扰，从而出现血清甲状腺激素水平的变化[18]。

赵艳娟等[8]观察了36例急性乙型肝炎患者，结果显示急性乙型肝炎患者血清甲状腺激素TT4、TT3、游离甲状腺素(FT4)、FT3水平均明显升高，血清TSH则明显下降。分析甲状腺激素水平升高的原因可能为急性乙型肝炎起病时间短，短时间内肝脏功能急剧损伤，对其灭活能力降低所致，随着肝功能逐渐好转，异常的甲状腺激素可逐渐恢复正常。

李晨等[19]对172例不同类型慢性肝病患者的血清甲状腺激素水平进行分析后发现，普通肝炎(慢性轻、中、重度肝炎)各组之间的TT3、TT4、FT3比较差异无统计学意义，即各型普通慢性肝炎组患者的血清甲状腺激素水平未出现规律性变化，这可能由于普通慢性肝炎患者肝功能尚处于代偿期，肝脏损害对血清甲状腺激素水平影响不明显。

Georgia等[4]研究发现，急性肝功能衰竭时，血清TT4、TT3水平明显下降，而FT3、TSH水平并没有发生改变。同时，TT4、TT3降低水平与肝功能衰竭程度密切相关，低蛋白血症是引起TT3、TT4水平降低的原因。虽然只有TT4水平与总蛋白和白蛋白水平相关，但这归因于TT4与白蛋白及其他结合蛋白质如转甲状腺素蛋白、甲状腺素结合球蛋白紧密联系。因而，急性肝功能衰竭时肝脏合成蛋白的减少决定了甲状腺激素水平的下降。

肝硬化患者由于肝细胞的病理改变导致甲状腺激素的代谢异常，出现低TT3、TT4综合征，且其血清TT3、TT4、FT3、FT4、TSH的水平随着病情的加重而降低[5]。肝硬化患者肝功能严重障碍，甲状腺激素脱碘代谢紊乱，主要由于5′-脱碘酶活力下降，致TT4转化为TT3减少，合成无生物活性的rT3增多，并且TT3的降低幅度较TT4更加明显，TT3水平愈低提示肝硬化病情也愈重。此外，肝硬化时肝脏合成TBG能力降低，循环血中TBG水平减少致甲状腺激素水平降低[20]。肝硬化时，肝细胞合成与分泌凝血因子和血浆清蛋白严重不足，蛋白质与碘等常用营养素、微量元素摄入不足，营养吸收障碍，人体内环境与微循环系统发生重要改变，造成机体电解质代谢紊乱，水钠潴留，蛋白分解产物增多，血氨浓度增高，多巴胺下降，应激状态增强等因素，均可引起甲状腺激素浓度的下降[21]。

4 肝病患者甲状腺激素水平与相关肝脏指标的关系

血清胆红素、白蛋白及凝血酶原时间等对评估肝功能障碍具有十分重要的意义。Ertugrul等[22]研究发现，肝硬化患者血清胆红素与T3、T4水平呈负相关(r=-0.65，P=0.014；r=-0.298，P=0.047)，凝血酶原时间与T3、T4、FT3水平亦呈负相关(r=-0.594，P<0.01；r=-0.476，P=0.001；r=-0.515，P=0.001)；血清白蛋白与T3、T4、FT3水平呈正相关(r=0.634，P<0.01；r=0.397，P=0.007；r=0.394，P=0.011)；甲状腺激素浓度与谷丙转氨酶、谷氨酰转肽酶、γ球蛋白(电泳)、碱性磷酸酶、甲胎蛋白、免疫球蛋白等无相关。

5 肝病患者甲状腺激素水平测定的临床意义

既往研究认为，非甲状腺疾病的甲状腺功能改变是下丘脑的一种保护性适应机制，有利于病情的缓解和康复。近年研究表明，低T3综合征并非机体的保护性适应机制，而是危重疾病的损伤性后果[23]。当肝脏损伤程度越重时，血清胆红素升高越明显，凝血酶原时间亦显著延长，血清白蛋白水平则下降越明显。Ertugrul等[22]研究结果显示，肝病患者的血清胆红素、凝血酶原时间与甲状腺激素水平呈负相关，而血清白蛋白则与其呈正相关，推测甲状腺激素水平降低程度越大，肝病病情越严重，与大多数文献报道一致[22,24-25]。李庭赞等[26]回顾性研究也发现，治疗前血清甲状腺激素的异常变化愈明显，则患者预后愈差；反之，则预后较佳。

6 小 结

肝脏是许多激素作用的靶器官，在甲状腺激素的合成、转化和灭活过程中起着重要的作用，所以甲状腺激素水平是肝病患者病情严重程度评估、判断的敏感和重要指标。此外，可以根据甲状腺激素异常升高发生的时间来估计疾病发生的时间，并且可以作为急、慢性重症鉴别诊断的一个参考依据。因此,在临床上甲状腺激素水平的测定可作为一项常规检测的指标。

[1] Babb RR.Associations between diseases of the thyroid and the liver[J].Am J Gastroenterol,1984,79(5):421-423.

[2] Borzio M,Caldara R,Ferrari C,etal.Thyroid function tests in chronic liver disease:evidence for multiple abnormalities despite clinical euthyroidism[J].Gut,1983,24(7):631-636.

[3] Liu X,Zhu ST,You H,etal.Hepatitis B virus infects hepatic stellate cells and affects their proliferation and expression of collagen type Ⅰ[J].Chin Med,2009,122(12):1455-1461.

[4] Georgia K,Constantinos C,Nikolaos P,etal.Thyroid hormones alterations during acute liver failure:possible underlying mechanisms and consequences[J].Endocr,2009,36(2):198-204.

[5] 孟秀娟.肝病患者血清甲状腺激素检测的临床意义[J].中国医学检验杂志，2011，12(1):6-7.

[6] 肖洪广，黄泽红，林勇平，等.肝脏疾病对血清甲状腺激素水平的影响及其临床意义[J].广州医药，2005，36(1):68-69.

[7] 韩放，于慧，宋秋苓.甲状腺激素水平在肝脏疾病诊断中的意义[J].中国实用医药，2011，6(6):77-78.

[8] 赵艳娟，叶春艳，宋效丹.急性乙型肝炎患者血清甲状腺激素水平变化[J].临床肝胆病杂志，2011，27(2):161-165.

[9] 周爱民，戴霞，罗艳霞，等.糖尿病健康教育的现状与展望[J].中国医学文摘，2006(3):149-151.

[10] 王玉环，闫丽丽，吴娟娟，等.内脂素基因多态性与2型糖尿病的关系[J].西安交通大学学报(医学版)，2011，32(4):453-457.

[11] 刘芯宇.糖尿病患者检测甲状腺激素变化的临床意义[J].中国医药科学，2012，2(7):182-183.

[12] 毛庆民，毛鑫，张新庆.血清甲状腺激素检测在肺心病患者诊断与治疗中的应用[J].放射免疫学杂志，2008，21(2):140.

[13] Imaizumi M,Akahoshi M,Ichimaru S,etal.Risk for iscbendc heart disease and all causemotality in subclinical hypothyroidism[J].J Clin Endocrinol Metab,2004,89(7):3365-3370.

[14] 李豪侠，吴晓强.老年恶性肿瘤患者血清甲状腺激素检测的意义[J].浙江中西医结合杂志，2006，16(7)：415-416.

[15] Mohn A,Chiarelli F,Marzio A,etal.Thyroid f unction in children treated for acute lymphoblasticleukemia[J].J Endo Crinol Invest,1997,20(4):215.

[16] 朱大年，吴博威，樊小力.生理学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2008：351-354.

[17] 马玉波，周雯婷，徐枫，等.1680例甲状腺激素水平测定结果及临床意义分析[J].标记免疫分析与临床，2012，19(3)：181-183.

[18] Bianco AC,Salvatore D,Gereben B,etal.Biochemistry,cellular and molecular biology,and physiological roles of the iodothyronine selenodeiodinases[J].Endocr Rev,2002,23(1):38-89.

[19] 李晨，王慧芬，闫伟伟.慢性肝病对血清甲状腺激素水平的影响[J].肝脏，2008，13(5)：396-397.

[20] 于志强，孙佛晓，张爱英，等.肝硬化患者血清甲状腺素水平变化的研究[J].当代医学，2008，14(23)：76-77.

[21] 刘瑞明,常洪贤,张慧,等.病毒性肝病患者血清甲状腺激素含量变化的临床意义[J]中国热带医学，2007，7(11)：2025-2026.

[22] Ertugrul K,Gurcan K,Ahmet K.Low serum total thyroxine and free triiodothyronine in patients with hepatic encephalopathy due to non-alcoholic cirrhosis[J].Swiss Med Wkly,2003,133(13/ 14):210-213.

[23] 陈造基.慢性乙型肝炎病人血清甲状腺激素含量及临床意义[J].世界感染杂志，2008，8(2)：125-127.

[24] 陈卓鹏.血清甲状腺激素对判断肝硬化患者肝储备功能及预后的临床价值[J].临床肝胆病杂志，2005，21(2)：104-105.

[25] 王海霞，赵强，谢俊强.慢性乙型重型肝炎患者血清甲状腺激素测定的临床意义[J].肝脏，2006，11(4)：295-296.

[26] 李庭赞，孙士其，孙丹莉，等.血清甲状腺激素改变对重型肝炎预后的判断价值[J].中华传染病杂志，2000，18(2)：118-119.